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四川省一類疫苗預防接種知情同意書-資料下載頁

2024-10-24 22:11本頁面
  

【正文】 處形成灰白色假膜和出現(xiàn)全身中毒癥狀,嚴重者可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)癱瘓。破傷風主要臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、面肌痙攣、四肢肌肉陣發(fā)性強直性痙攣,呼吸肌、喉肌痙攣可致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。接種吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗(簡稱白破疫苗)后,可使機體產(chǎn)生抗白喉和破傷風的免疫力,達到預防白喉、破傷風的目的。白破疫苗免疫程序是6周歲接種1劑次。本次接種的白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。以下情況不能接種白破疫苗:已知對該疫苗的任何成分過敏者?;技毙约膊?、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。注射白喉或破傷風類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應者。接種白破疫苗后可能發(fā)生的不良反應:常見不良反應:(1)可出現(xiàn)發(fā)熱反應,一般不需處理。當出現(xiàn)重度發(fā)熱反應時,應給予對癥處理,以防高熱驚厥。(2)注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢。(3)全身性反應有疲倦、頭疼或全身疼痛等。罕見不良反應:(1)局部硬結(jié),12個月即可吸收。(2)過敏性皮疹:一般在接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹,應及時就診,給予抗過敏治療。極罕見不良反應:(1)過敏性休克:一般在注射疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生。應及時搶救,注射腎上腺素進行治療。(2)過敏性紫癜:出現(xiàn)過敏性紫癜反應時應及時就診,應用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療,治療不當或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎。(3)血管神經(jīng)性水腫和神經(jīng)系統(tǒng)反應。接種白破疫苗應該注意的事項:以下情況者慎用:家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者,有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。注射后局部可能有硬結(jié),12個月即可吸收,注射第2針時應換另側(cè)部位。注射后應在現(xiàn)場觀察至少30分鐘疫苗有效期:36個月。預防接種前,請家長如實提供兒童身體健康狀況,向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題,由醫(yī)生決定是否可以進行接種。若接種后發(fā)生不良反應應及時就醫(yī),具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。請您仔細閱讀知情同意書,如同意接種,在下面簽字:兒童姓名:,家長姓名:,日期:。接種醫(yī)生意見或建議:醫(yī)生簽字,日期吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗預防接種知情同意書各位家長:您好!百日咳、白喉和破傷風分別是由百日咳桿菌、白喉棒狀桿菌和破傷風桿菌引起的嚴重危害兒童身體健康的急性呼吸道傳染病。百日咳的主要臨床特征為陣發(fā)性痙攣性咳嗽,以及咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲。白喉的主要臨床特征為在咽、喉、鼻等處形成灰白色假膜和出現(xiàn)全身中毒癥狀,嚴重者可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)癱瘓。破傷風主要臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、面肌痙攣、四肢肌肉陣發(fā)性強直性痙攣,呼吸肌、喉肌痙攣可導致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。接種吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗(簡稱無細胞百白破疫苗)后,可使機體產(chǎn)生抗百日咳、白喉和破傷風的免疫力,達到預防百日咳、白喉、破傷風的目的。無細胞百白破疫苗免疫程序是3月齡接種第1劑,4月齡接種第2劑,5月齡接種第3劑,1824月齡接種第4劑。本次接種的無細胞百白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。以下情況不能接種無細胞百白破疫苗:已知對該疫苗的任何成分過敏者?;技毙约膊?、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者?;寄X病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。注射百日咳、白喉、破傷風疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應者。接種無細胞百白破疫苗后可能發(fā)生的不良反應:常見不良反應:(1)注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢。(2)全身性反應可有低熱、哭鬧等,一般不需處理即可自行緩解。罕見不良反應:(1)煩躁、厭食、嘔吐、精神不振等。(2)重度發(fā)熱反應:應給予對癥處理,以防高熱驚厥。(3)局部硬結(jié),12個月即可吸收。嚴重者可伴有淋巴管或淋巴結(jié)炎,應及時就診。極罕見不良反應:(1)局部無菌性化膿:一般需反復抽出膿液,嚴重時(破潰)擴創(chuàng)清除壞死組織,病程較長,最后可吸收愈合。(2)過敏性皮疹:一般在接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹,應及時就診,給予抗過敏治療。(3)過敏性休克:一般在注射疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生。應及時搶救,注射腎上腺素進行治療。(4)過敏性紫癜:出現(xiàn)過敏性紫癜反應時應及時就診,應用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療,治療不當或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎。(5)血管神經(jīng)性水腫。(6)神經(jīng)系統(tǒng)反應,臨床表現(xiàn)為抽搐、痙攣、驚厥、嗜睡及異常哭叫等癥狀,神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎,變態(tài)反應性腦脊髓膜炎。接種無細胞百白破疫苗應該注意的事項:以下情況者慎用:家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。注射后局部可能有硬結(jié),12個月即可吸收。注射第2針時應換另側(cè)部位。注射后應在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者,不再注射第2針。疫苗有效期:24個月。預防接種前,請家長如實提供兒童身體健康狀況,向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題,由醫(yī)生決定是否可以進行接種。若接種后發(fā)生不良反應應及時就醫(yī),具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。請您仔細閱讀知情同意書,如同意接種,在下面簽字: 兒童姓名:,家長姓名: 日期: 接種醫(yī)生簽字: 日期:脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸預防接種知情同意書各位家長:您好!脊髓灰質(zhì)炎(簡稱脊灰),俗稱小兒麻痹,是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性傳染病,臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛,部分病例發(fā)生肢體麻痹,嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡??诜顾杌屹|(zhì)炎減毒活疫苗糖丸(人二倍體細胞)(簡稱脊灰疫苗)后,可刺激機體產(chǎn)生抗脊灰病毒的免疫力,達到預防小兒麻痹的目的。脊灰疫苗免疫程序是2月齡服用第1劑,3月齡服用第2劑,4月齡服用第3劑,4周歲服用第4劑。本次服用的脊灰疫苗是免費的。以下情況不能服用脊灰疫苗:已知對該疫苗所含任何成分,包括輔料以及抗生素過敏者。患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。未控制的癲癇和患其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。服用脊灰疫苗后可能發(fā)生的不良反應:常見不良反應為:輕度發(fā)熱反應、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹等。一般不需特殊處理,必要時可對癥治療。極罕見不良反應為:引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例(VAPP)。服用脊灰疫苗應該注意的事項:有以下情況者慎用:家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。接種后應在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。注射免疫球蛋白應至少間隔3個月以上接種本疫苗,以免影響免疫效果。使用不同的減毒活疫苗進行預防接種時,應間隔至少1個月以上。疫苗有效期:—20℃以下有效期為24個月。預防接種前,請家長如實提供兒童身體健康狀況,向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題,由醫(yī)生決定是否可以進行接種。若接種后發(fā)生不良反應應及時就醫(yī),具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。請您仔細閱讀知情同意書,如同意接種,在下面簽字:兒童姓名:,家長姓名:,日期:。接種醫(yī)生意見或建議:醫(yī)生簽字,日期麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗預防接種知情同意書各位家長:您好!麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病,以發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔頰粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹為特征,嚴重者并發(fā)肺炎、心肌炎,可危及生命。風疹是由風疹病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,臨床以發(fā)熱、全身皮疹,淋巴結(jié)腫大為特點。麻疹和風疹病毒的傳播能力極強,可以通過講話、咳嗽、噴嚏進行傳播。接種麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗(簡稱麻風疫苗)可刺激機體產(chǎn)生抗麻疹病毒和風疹病毒的免疫力,達到預防麻疹和風疹的目的。麻風疫苗免疫程序是8月齡接種1劑。本次接種的麻風疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。以下情況不能接種麻風疫苗:已知對該疫苗所含任何成分,包括輔料以及抗生素過敏者。患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者?;寄X病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。接種麻風疫苗后可能發(fā)生的不良反應:常見不良反應:(1)一般接種疫苗后24小時內(nèi),在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛,多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。(2)一般接種疫苗后12周內(nèi),可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應,一般持續(xù)12天后可自行緩解,不需處理,必要時適當休息,多喝水,注意保暖,防止繼發(fā)感染;對于中度發(fā)熱反應或發(fā)熱時間超過48小時者,可采用物理方法或藥物進行對癥處理。(3)皮疹:一般接種疫苗后12天內(nèi)可能有輕微皮疹出現(xiàn),出疹時間一般不超過2天,通常不需特殊處理,必要時可對癥治療。罕見不良反應:重度發(fā)熱反應:應采用物理方法及藥物對癥處理,以防高熱驚厥。極罕見不良反應:(1)過敏性皮疹:一般接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹,出現(xiàn)反應時,應及時就診,給予抗過敏治療。(2)過敏性休克:一般接種疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生。應及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。(3)過敏性紫癜:出現(xiàn)過敏性紫癜反應時應及時就診,應用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療,治療不當或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎。(4)血小板減少性紫癜。接種麻風疫苗應該注意的事項:以下情況者慎用:家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。注射后應在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。注射免疫球蛋白者應至少間隔3個月以上接種本疫苗,以免影響免疫效果。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應至少間隔1個月;但本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時接種。疫苗有效期:18個月。預防接種前,請家長如實提供兒童身體健康狀況,向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題,由醫(yī)生決定是否可以進行接種。若接種后發(fā)生不良反應應及時就醫(yī),具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。請您仔細閱讀知情同意書,如同意接種,在下面簽字: 兒童姓名:,家長姓名:,日期:。接種醫(yī)生意見或建議:醫(yī)生簽字,日期麻腮風(麻風、麻腮、麻疹)減毒活疫苗預防接種知情同意書各位家長:您好!麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病,以發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔頰粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹為特征,嚴重者并發(fā)肺炎、心肌炎,可危及生命。風疹是由風疹病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,臨床以發(fā)熱、全身皮疹,淋巴結(jié)腫大為特點。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)耳垂下腫大,張口或咀嚼時疼痛。麻疹、風疹和腮腺炎病毒的傳播能力極強,可以通過講話、咳嗽、噴嚏進行傳播。接種麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗(簡稱麻腮風疫苗)可刺激機體產(chǎn)生免疫力,達到預防麻疹、風疹和流行性腮腺炎的目的。麻腮風疫苗免疫程序是1824月齡接種1劑。本次接種的麻腮風疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。以下情況不能接種麻腮風疫苗:已知對該疫苗所含任何成分,包括輔料以及抗生素過敏者?;技毙约膊?、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者?;寄X病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。接種麻腮風疫苗后可能發(fā)生的不良反應:常見不良反應:(1)一般接種疫苗后24小時內(nèi),注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛,多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。(2)一般接種疫苗后12周內(nèi),可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應。其中為輕度發(fā)熱反應,一般持續(xù)12天后可自行緩解,不需處理,必要時適當休息,多喝開水,注意保暖,防止繼發(fā)感染;對于中度發(fā)熱反應或發(fā)熱時間超過48小時者,可采用物理方法或藥物對癥處理。(3)皮疹:一般接種疫苗后612天,可能出現(xiàn)散在皮疹,出疹時間一般不超過2天,通常不需特殊處理,必要時可對癥治療。(4)可有輕度腮腺和唾液腺腫大,一般在1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn),必要時可對癥處理。罕見不良反應:重度發(fā)熱反應:應采用物理方法及藥物對癥處理,以防高熱驚厥。極罕見不良反應:(1)過敏性皮疹:一般接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹,應及時就診,給予抗過敏治療。(2)過敏性休克:一般接種疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生。應及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。(3)過敏性紫癜:出現(xiàn)過敏性紫癜反應時應及時就診,應用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療,治療不當或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎。(4)血小板減少性紫癜。接種麻腮風疫苗應注意以下幾點:以下情況者慎用:家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。注射后應在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。注射免疫球蛋白者應至少間隔3個月以上接種本疫苗,以免影響免疫效果。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗間隔至少1個月。疫苗有效期:18個月。預防接種前,請家長如實提供兒童身體健康狀況,向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題,由醫(yī)生決定是否可以進行接種。若接種后發(fā)生不良反應應及時就醫(yī),具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。請您仔細閱讀知情同意書,如同意接種,在下面簽字: 兒童姓名:,家長姓名:,日期:。接種醫(yī)生意見或建議:醫(yī)生簽字,日期群腦膜炎球菌多糖疫苗預防接種知情同意書各位家長:您好!流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)是由腦膜炎球菌引起經(jīng)呼吸道傳播的一種化膿性腦膜炎。流腦多發(fā)于兒童,主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征,嚴重者出現(xiàn)敗血癥休克及腦實質(zhì)損害,暴發(fā)型流腦可引起死亡。腦膜炎球菌有13種血清群,我國致病的血清群以A群和C群為主。接種A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗(簡稱A群C群流腦疫苗)不但可預防A群流腦,同時還可以預防C群流腦。A群C群流腦疫苗免疫程序是3周歲接種第1劑,6周歲接種第2劑。本次接種的A群C群流腦疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。以下情況不能接種A群C群流腦疫苗:已知對該疫苗的任何成分過敏者。患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者?;寄X病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。接種A群C群流腦疫苗后可能發(fā)生的不良反應:常見不良反應:(1)接種后24小時內(nèi),注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛,注射局部紅腫浸潤輕、中度反應,多數(shù)情況下23天內(nèi)自行緩解。(2)一般在接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應,一般持續(xù)12天后可自行緩解,不需處理;對于中度發(fā)熱反應或發(fā)熱時間超過48小時者,可給予對癥處理。
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