【正文】 ，請您主動索要產品說明書，以說明書為準。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日麻腮風疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側或雙側腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。接種麻腮風疫苗是預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹的有效手段?！静涣挤磻總€別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，重度發(fā)熱對癥處理，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。【注意事項】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書為準。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日流腦疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。腦膜炎雙球菌分為13 個血清群，常見的有A、B 和C 群?！窘臃N對象】主要為6 月齡以上兒童及成人的高危人群；【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。【注意事項】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日乙肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段。【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、硬結、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！咀⒁馐马棥?積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日卡介苗接種知情同意書【疾病簡介】結核病是由結核桿菌引起的傳染病。易感人群吸入帶有結核菌的飛沫就可感染結核。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結核病變，其中結核性腦膜炎、粟粒型結核是兒童結核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病?！窘臃N程序】出生后第3個月內的嬰兒或用5UI PPD試驗為陰性的兒童。極為罕見反應有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病?！窘砂Y】結核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產兒體重＜、APGAR評分＜8分者暫緩接種。積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日脊髓灰質炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】脊髓灰質炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。【接種程序】接種4劑，4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。罕見的可引起脊髓灰質炎疫苗相關病例?！咀⒁馐马棥勘苊鈱⒈井a品加在熱水或熱的食物內服用，接種后30分鐘內避免喂奶。接種后觀察30分鐘后再離開。少數(shù)人接種后未產生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。接種麻疹疫苗是預防麻疹的有效手段。【不良反應】常見不良反應可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！咀⒁馐马棥?積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權縣疾病預防控制中心日期： 年 月 日第五篇：麻風疫苗接種知情同意書(應用)麻疹風疹疫苗擴大應急接種知情同意書麻疹、風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，兒童和成人均可發(fā)病。風疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結腫大及關節(jié)痛等，孕婦感染風疹易導致胎兒先天性畸形。最近周邊地區(qū)出現(xiàn)麻疹疫情，我市陸續(xù)出現(xiàn)疑似麻疹、風疹病例，為有效保護廣大群眾的身體健康，特告知如下：【接種原則】本疫苗屬于第一類疫苗，免費接種，如無禁忌，應當接種本疫苗。必要時應及時與接種單位聯(lián)系，由后者給予處置指導。【注意事項】接種后應在接種單位的留觀區(qū)留觀30分鐘。目前沒有證據顯示接種本疫苗會影響胎兒健康，但建議女性接種后3個月內避免懷孕，孕婦避免接種。如需了解更多信息，請查看疫苗說明書。【接種前受種方應告知/醫(yī)生應詢問下列健康狀況】① 是、否發(fā)熱？②是、否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？③是、否處于疾病的急性發(fā)作期？④是、否以往接種本疫苗后有不適？⑤是、否處于懷孕期或準備懷孕？⑥是、否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？(體檢醫(yī)生在以上項目上打√)如您已經閱讀以上內容，并同意接種，請簽名：_________________體檢醫(yī)生簽名：__________ 接種醫(yī)生簽名：_________留觀醫(yī)生簽名：__________