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武漢市職工生育保險辦法[5篇]-資料下載頁

2024-11-15 05:19本頁面
  

【正文】 育醫(yī)療服務(wù):(一)具備本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格,且取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》。(二)具備本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格,且具有計劃生育專業(yè)診療科目。(三)取得《計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。第二十二條 參保職工應(yīng)在與市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)(下稱生育定點機構(gòu))產(chǎn)前檢查、住院分娩或施行計劃生育手術(shù)。第二十三條 參保職工懷孕后,應(yīng)選定1家生育定點機構(gòu)作為產(chǎn)前檢查費用結(jié)算機構(gòu)(下稱產(chǎn)前檢查機構(gòu)),除因工作調(diào)動及住址變動的情形,孕期內(nèi)不得變更。選定前的產(chǎn)前檢查費用及在非選定機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。第二十四條 參保職工選定產(chǎn)前檢查機構(gòu)時應(yīng)提供以下資料原件:(一)本人社會保障卡。(二)戶籍所在地鎮(zhèn)(街)計生部門出具的計劃生育證明。其中,省外戶籍的應(yīng)同時提供本市鎮(zhèn)(街)計生部門出具的符合計劃生育政策的證明。第二十五條參保職工因以下原因需變更產(chǎn)前檢查機構(gòu)的,應(yīng)持有效證明材料到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù),其產(chǎn)前檢查費用在結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實支付給醫(yī)療機構(gòu),剩余結(jié)算額度包干給個人使用:(一)工作單位或住址改變。(二)選定的生育定點機構(gòu)被暫?;踞t(yī)療保險(生育醫(yī)療)服務(wù)、終止或被解除基本醫(yī)療保險(生育醫(yī)療)服務(wù)協(xié)議。第二十六條 參保職工可任選1家生育定點機構(gòu)住院分娩或施行計劃生育手術(shù),所發(fā)生的費用憑本人社會保障卡辦理費用結(jié)算。其中住院分娩的,應(yīng)同時提供第二十四條第(二)款規(guī)定的資料。第二十七條 參保職工在市內(nèi)非生育定點機構(gòu)發(fā)生符合本辦法規(guī)定的住院分娩及施行計劃生育手術(shù)費用,除急診、搶救的情形外,在費用發(fā)生當(dāng)年市內(nèi)同級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算額度50%以內(nèi)的,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金據(jù)實支付,超出部分不予支付。參保職工屬急診、搶救的情形在市內(nèi)非生育定點機構(gòu)分娩或施行計劃生育手術(shù)的,其在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用,在費用發(fā)生當(dāng)年市內(nèi)同級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算額度以內(nèi)的,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金據(jù)實支付,超出部分不予支付;在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用,在費用發(fā)生當(dāng)年市內(nèi)同級醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算額度80%以內(nèi)的,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金據(jù)實支付,超出部分不予支付。第二十八條參保職工在市外產(chǎn)前檢查、分娩或施行計劃生育手術(shù)的,應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療、生育保險定點(協(xié)議)機構(gòu)就醫(yī),其發(fā)生符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用按以下規(guī)定處理:(一)在市外二級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),其生育醫(yī)療費用在費用發(fā)生當(dāng)年市內(nèi)同級醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)項目結(jié)算額度以內(nèi)的,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金據(jù)實支付,超出部分不予支付。(二)在市外三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),其生育醫(yī)療費用在費用發(fā)生當(dāng)年市內(nèi)同級醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)項目結(jié)算額度80%以內(nèi)的,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金據(jù)實支付,超出部分不予支付。第二十九條 參保職工懷孕、分娩期間或施行計劃生育手術(shù)時合并或并發(fā)疾病,其疾病治療的住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用(保胎費用除外)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按相關(guān)規(guī)定支付。其中當(dāng)次住院同時發(fā)生生育醫(yī)療費用及疾病醫(yī)療費用,按以下規(guī)定支付:(一)生育醫(yī)療費用及疾病醫(yī)療費用合計在生育保險結(jié)算額度內(nèi)的,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按本辦法第十二條規(guī)定支付。(二)生育醫(yī)療費用及疾病醫(yī)療費用合計超過生育保險結(jié)算額度的,在生育保險結(jié)算額度內(nèi)的部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按本辦法第十二條規(guī)定支付,超出生育保險結(jié)算額度的部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按《珠海市基本醫(yī)療保險辦法》相關(guān)規(guī)定支付。第五章 費用支付第三十條 參保職工在市內(nèi)生育定點機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費用,屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分,由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育定點機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算;屬于個人支付的部分由生育定點機構(gòu)直接向參保職工收取。第三十一條 市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育定點機構(gòu)的結(jié)算額度,分為產(chǎn)前檢查額度、住院分娩額度及計生項目額度。(一)產(chǎn)前檢查額度:每孕次產(chǎn)前檢查結(jié)算額度,由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以前2年實際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每孕次產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用為基數(shù),結(jié)合居民消費價格指數(shù)等有關(guān)因素,與生育定點機構(gòu)協(xié)商后,報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。(二)住院分娩額度:每人次住院分娩結(jié)算額度,由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以本市同級醫(yī)院前2年實際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每人次住院分娩醫(yī)療費用為基數(shù),結(jié)合基金收支情況、居民消費價格指數(shù)、剖腹產(chǎn)率等有關(guān)因素,與生育定點機構(gòu)協(xié)商后,報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。(三)計生項目額度:按每個項目確定結(jié)算額度。每人次計生項目結(jié)算額度,由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以本市同級醫(yī)療機構(gòu)前2年該計生項目實際發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的平均每人次醫(yī)療費用為基數(shù),結(jié)合基金收支情況、居民消費價格指數(shù)等有關(guān)因素,與生育定點機構(gòu)協(xié)商后,報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。第三十二條 產(chǎn)前檢查結(jié)算額度各級醫(yī)療機構(gòu)相同。住院分娩結(jié)算額度和計生項目額度按醫(yī)療機構(gòu)級別確定,原則上同級醫(yī)療機構(gòu)相同,不同級之間級差不低于10%。第三十三條 生育醫(yī)療費用結(jié)算額度需調(diào)整的,由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本辦法第三十一條所列的有關(guān)因素及基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運行情況提出調(diào)整意見,報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。第三十四條 生育醫(yī)療費用按月結(jié)算,清算。其中,產(chǎn)前檢查費用在結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實結(jié)算,超出結(jié)算額度的先按結(jié)算額度結(jié)算,末再按規(guī)定清算;住院分娩及計生項目費用在月結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實結(jié)算,超出月結(jié)算額度的先按月結(jié)算額度結(jié)算,末再按規(guī)定清算。第三十五條 生育醫(yī)療費用結(jié)算的相關(guān)公式:(一)產(chǎn)前檢查費用年結(jié)算額度=每孕次產(chǎn)前檢查結(jié)算額度內(nèi)生育定點機構(gòu)產(chǎn)前檢查人次中途變更產(chǎn)前檢查機構(gòu)的人次不計入內(nèi)生育定點機構(gòu)產(chǎn)前檢查人次。(二)住院分娩月結(jié)算額度=每人次住院分娩結(jié)算額度生育定點機構(gòu)當(dāng)月分娩(出院)人次(三)住院分娩年結(jié)算額度=內(nèi)生育定點機構(gòu)住院分娩月結(jié)算額度之和(四)某計生項目月結(jié)算額度=每人次該計生項目結(jié)算額度生育定點機構(gòu)當(dāng)月施行該計生項目人次(五)計生項目月總結(jié)算額度=各個計生項目的月結(jié)算額度之和(六)計生項目年總結(jié)算額度=內(nèi)生育定點機構(gòu)計生項目月總結(jié)算額度之和(七)生育醫(yī)療費用年結(jié)算額度=產(chǎn)前檢查年結(jié)算額度+住院分娩年結(jié)算額度+計生項目年總結(jié)算額度第三十六條 生育定點機構(gòu)年生育醫(yī)療費用(不含中途變更產(chǎn)前檢查機構(gòu)人員的費用),由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按以下辦法清算:(一)在年結(jié)算額度92%以內(nèi)的,據(jù)實清算。(二)在年結(jié)算額度92%(含92%)96%的,除據(jù)實清算外,其92%(含92%)96%之間未使用部分的50%及96%(含96%)100%之間的未使用部分支付給生育定點機構(gòu)。(三)在年結(jié)算額度96%(含96%)以上的,按年結(jié)算額度清算。第三十七條 生育定點機構(gòu)年生育醫(yī)療費用超過年結(jié)算額度的,原則上不予補償。其中,因醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整導(dǎo)致超支的,可在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當(dāng)年有結(jié)余的情況下,結(jié)合生育定點機構(gòu)履行生育醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的情況給予適當(dāng)補償。第三十八條 生育醫(yī)療費用中屬個人自費的部分應(yīng)經(jīng)參保職工本人或家屬簽字同意。第三十九條 參保職工有以下情形之一的,可到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)生育醫(yī)療費用待遇:(一)在市外發(fā)生未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的生育醫(yī)療費用。(二)在市內(nèi)非生育定點機構(gòu)發(fā)生生育醫(yī)療費用。(三)因特殊原因在市內(nèi)生育定點機構(gòu)未能實現(xiàn)結(jié)算。第四十條 參保職工申領(lǐng)生育醫(yī)療費用待遇時,應(yīng)提供以下資料原件:(一)孕產(chǎn)費用 。2.戶籍所在地鎮(zhèn)(街)計生部門出具的計劃生育證明。其中,省外戶籍的應(yīng)同時提供本市鎮(zhèn)(街)計生部門出具的符合計劃生育政策的證明。3.嬰兒出生或者死亡證明。4.診斷證明或相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料。5.費用憑據(jù)及費用明細(xì)清單。代為申領(lǐng)的,代領(lǐng)人應(yīng)提供其本人身份證。(二)計生費用 。2.診斷證明或手術(shù)證明。3.費用憑據(jù)及費用明細(xì)清單。代為申領(lǐng)的,代領(lǐng)人應(yīng)提供其本人身份證。第四十一條 參保職工申領(lǐng)其未就業(yè)配偶的孕產(chǎn)費用,除本辦法第四十條規(guī)定的資料外,還應(yīng)提供以下資料原件:(一)結(jié)婚證及其配偶身份證。(二)其配偶的失業(yè)登記證明或戶籍所在地居(村)委會提供的未就業(yè)證明。(三)其配偶戶籍所在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的未享有生育保障的證明。(四)市人力資源社會保障部門規(guī)定的其他證明材料。第四十二條 市人口計生部門或者工作機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保職工出具計劃生育證明。第四十三條 用人單位申領(lǐng)生育津貼時,應(yīng)當(dāng)提供以下資料原件:(一)產(chǎn)假津貼。(街)計生部門出具的計劃生育證明。其中,省外戶籍的應(yīng)同時提供本市鎮(zhèn)(街)計生部門出具的符合計劃生育政策的證明。屬于勞務(wù)派遣的,還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議。、登記證書或機構(gòu)代碼證。其中,參保職工已申領(lǐng)生育醫(yī)療費用待遇的,無需提供本款第5項資料。(二)計劃生育手術(shù)休假津貼 。屬于勞務(wù)派遣的,還需提供勞務(wù)派遣協(xié)議。、登記證書或機構(gòu)代碼證。其中,參保職工已申領(lǐng)生育醫(yī)療費用待遇的,無需提供本款第3項資料。第四十四條 參加本市生育保險的外國人及港澳臺人員,享受孕產(chǎn)費用待遇最多不超過2次。第四十五條 生育保險待遇自參保職工分娩或施行計劃生育手術(shù)之日起,24個月內(nèi)未提出待遇申請的,基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌不再支付。第六章 監(jiān)督管理第四十六條 用人單位未按照規(guī)定為職工辦理社會保險登記或未按時足額繳納生育保險費的,按照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處理,造成職工或未就業(yè)配偶不能享受生育保險待遇的,由用人單位按照本辦法規(guī)定的生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)支付相關(guān)費用。用人單位參加生育保險并補足應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)保險費、滯納金后,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金依照本辦法支付新發(fā)生的費用。新發(fā)生的費用指補繳次月起發(fā)生的生育醫(yī)療費用和生育津貼,補繳后核定連續(xù)參保時間時,其補繳時間段不予接續(xù)。第四十七條 用人單位未足額申報職工本人工資,給職工造成生育津貼損失的,其生育津貼的差額部分由用人單位給予賠償。第四十八條 生育保險其他法律責(zé)任按《中華人民共和國社會保險法》、《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例》、《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例實施細(xì)則》及《珠海市社會保險反欺詐718
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