【正文】 ≤% ≥98% ≥90% ≥90% ≥40% ≥90% ≥90% 、一級(jí)護(hù)理合格率≥90% ≥98% ≥98% ≤10% ≥8%≥80% % ～90% ≤18天≥20次/年≥2次/%≤8%≤% 、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0 醫(yī)療事故正確處理率100% ＜1(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)≤平均值≤平均值% %第五篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則二級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審一票否決條款內(nèi)容 檢查結(jié)果 檢查方法出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出租科室，違規(guī) 有□ 無(wú)□ 查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門和相 開展合作項(xiàng)目； 關(guān)部門提供的資料或群眾舉報(bào)情況經(jīng)查實(shí)；未按時(shí)完成《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)； 有□ 無(wú)□使用 2 名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)； 有□ 無(wú)□否未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的； 有□ 無(wú)□決醫(yī)院編制床位數(shù)和實(shí)際開放床位數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定二級(jí)醫(yī)院床位數(shù)標(biāo) 達(dá)到□ 未達(dá)到□ 查閱文件資料； 準(zhǔn)；條醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響； 有□ 無(wú)□ 查閱衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及其他相關(guān)部門關(guān)于發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報(bào)，故意瞞報(bào)； 有□ 無(wú)□ 醫(yī)院重大事件的記錄；款嚴(yán)重違反國(guó)家財(cái)務(wù)規(guī)定，發(fā)生違紀(jì)、違法事件，造成惡劣影響； 有□ 無(wú)□ 查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和物價(jià)主管部門提供 的資料或群眾舉報(bào)情況經(jīng)查實(shí)；幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院情況；衛(wèi)生無(wú)故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)； 有□ 無(wú)□ 行政部門提供的資料；1未按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料。有□ 無(wú)□1醫(yī)院評(píng)審資料及評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。有□ 無(wú)□ 查對(duì)資料。備注：被一票否決的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整改 3 個(gè)月后可重新提交評(píng)審申請(qǐng)。創(chuàng)建“二級(jí)甲等醫(yī)院”達(dá)標(biāo)分解任務(wù)表二、醫(yī)療質(zhì)量管理（260 分）項(xiàng) 目 扣 得 扣分 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果內(nèi) 容 分 分 原因一 聽匯報(bào)、查計(jì)劃、實(shí)施方案 查核： 療① 了解院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系及 管 質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控 理 科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，（40 工作制度，互相配合情況。②業(yè)務(wù)分）院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否 熟悉、重視。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)作為 要點(diǎn)①到④項(xiàng)中，有１項(xiàng)達(dá)不到扣 召開相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療 醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī) 分。安全等問(wèn)題。有無(wú)定期到臨床檢查、療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科 督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問(wèn)題 室的質(zhì)量管理工作。（查會(huì)議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事 故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長(zhǎng)有無(wú)參與指 導(dǎo)處理。（查記錄）④抽查了解科 主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及 科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情 況。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量 診辦公室、護(hù)理部有否定期開展活 對(duì)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量 2 動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、門診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、藥品、病案部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān) 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)整改措施每一項(xiàng)扣 1 分。落實(shí)整改。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見 1 ⑶建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度 標(biāo)準(zhǔn)中的七個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺 醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸 4 并執(zhí)行情況（查活動(dòng)記錄、會(huì)議記 一個(gè)或有名無(wú)實(shí)扣 1 分，工作職責(zé)不 血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，定期 錄）。到位扣 1 分。研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。項(xiàng) 目 扣 得 扣分 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果內(nèi) 容 分 分 原因一 醫(yī) 查閱有關(guān)資料，了解： 療 管 ①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組 ①無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案扣 2 分② 理 織實(shí)施過(guò)程中的各種紀(jì)錄資料、文 無(wú)監(jiān)督措施扣 1 分。⑴制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案（40 3 件；②監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措 并組織實(shí)施。分）施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說(shuō) 明）。①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度： 病房管理制度、門診管理制度、急 診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷 ①必備的醫(yī)療管理制度缺一項(xiàng)或不 書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、⑵健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度診療常規(guī)、技術(shù)操 落實(shí)扣 1 分。②無(wú)診療常規(guī)及技術(shù)操 5 查對(duì)制度、會(huì)診制度、值班、交接 作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。作規(guī)程扣 2 分無(wú)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 班制度、病例討論制度、消毒隔離 扣 1 分。制度等等。②有本院的診療常規(guī)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)。按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 無(wú)開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 3 分，⑶開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3 人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)扣 1 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移 分。植術(shù)的質(zhì)量控制管理。⑷積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu) 臨床路徑開發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī) 查相關(guān)制度和文件；查實(shí)施臨床路 未開展扣 4 分；無(wú)規(guī)劃、制度扣 1 分； 院臨床路徑管理委員會(huì)，對(duì)常見病、多發(fā)病 5 徑科室工作文本和管理檔案；查相 管理組織未健全扣 1 分；科室實(shí)施不 實(shí)施臨床路徑管理，相關(guān)科室有良好的流程 關(guān)工作記錄。規(guī)范扣 2 分。管理文本和訓(xùn)練。2 查閱有關(guān)資料，檢查有無(wú)專門部門 ⑸傳染病的管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法的 或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò) 法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī) 4 直報(bào)制度及執(zhí)行情況。感染性疾病 一項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分。章制度并組織實(shí)施，法定傳染病報(bào)告率 科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人 100。員掌握傳染病防治知識(shí)的知曉度。⑹高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員的安全 查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資 醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣 1 意識(shí)，加強(qiáng)缺陷管理及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事故苗頭。2 料和登記本。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）分。有防范和處理的流程和措施。項(xiàng) 目 扣 得 扣分內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 分 分 原因 ⑴醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適 按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求 有未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)臨床實(shí)踐開展 應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技 1 檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是 新技術(shù)、新項(xiàng)目 1 項(xiàng)扣 分。術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。無(wú)醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制 ⑵醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技 了解開展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理 度或有制度不執(zhí)行扣 1 分。術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和 2 制度是否健全；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的 發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重大的新技術(shù)、新項(xiàng) 一 檔案管理制度。準(zhǔn)入、應(yīng)用、評(píng)價(jià)是否符合制度規(guī)定。目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。醫(yī) 查有無(wú)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：①查核 療 ⑶對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、①缺 1 項(xiàng)資料扣 1 分。資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì) 管 費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí) 2 量、療效、費(fèi)用等情況。②遇到有技術(shù) ②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不 理 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng) 風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題時(shí)采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng) 當(dāng)，造成損害不得分。（40 險(xiǎn)。險(xiǎn)程度。分）①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的活動(dòng)記錄，①醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)不活動(dòng)的扣 3 ⑷科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī) 學(xué)倫理原則，在科研過(guò)程中，充分尊重患者 了解科研項(xiàng)目是否符合倫理原則。②開 分。②無(wú)開展新技術(shù)審批扣 1 分。2 展新技術(shù)審批情況。③開展新技術(shù)、新 ③無(wú)知情同意書扣 1 分。的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù) 患者安全。項(xiàng)目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。①查看資料是否有手術(shù)分級(jí)管理制度； ①無(wú)制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、②參看資料是否有重大手術(shù)報(bào)告、審批 手術(shù)無(wú)報(bào)告、審批記錄扣 1 分。審批制度。3 制度；③抽查按照手術(shù)權(quán)限開展各種手 ③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1 例 術(shù)情況?？?分（二）① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組 “三 織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，有各科室 基” 、基本技 組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，講課內(nèi)容考核 無(wú)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣 2 分，無(wú) “三 能、基本知識(shí)（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、情況。（現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽 30 名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)?！叭?15醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì) 醫(yī)院感染管理委員會(huì) 病案管理委員會(huì) 輸血管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，