【正文】 。ngd236。ng)，每月1次；訓練時間不宜過長、過多，每日3次，每次10～15分鐘為宜。,四、康復(kāngf249。)治療,第七十五頁，共九十三頁。,定位覺訓練 治療師在安靜的環(huán)境里訓練患者。用30Hz音叉讓患者知道什么時候和在什么部位開始的移動性觸覺。然后用鉛筆擦頭沿需要再訓練的區(qū)域，由近到遠觸及患者。患者先睜眼觀察訓練過程，然后閉上眼睛，將注意力集中于他所覺察到的感受，而后睜眼確認，再閉眼練習。這樣反復學習，直至患者能夠(n233。ngg242。u)較準確地判斷刺激部位。當患者能夠(n233。ngg242。u)覺察到指尖的移動性觸摸時，即可開始恒定性觸覺練習。使用256 Hz音叉作為導標，以確定何時開始練習。用鉛筆擦頭點壓，開始時壓力較大，然后逐漸減輕。經(jīng)過閉眼睜眼閉眼訓練程序，反復體會，直至患者能夠準確地感知刺激部位。,四、康復(kāngf249。)治療,第七十六頁，共九十三頁。,辨別覺訓練 當患者有了定位覺以后，可以開始辨別覺訓練。剛開始時讓患者辨別粗細差別較大的物體(w249。tǐ)表面，逐漸進展到差別較小的物體(w249。tǐ)表面。每項訓練采用閉眼睜眼閉眼方法。利用反饋，重復地強化訓練。,四、康復(kāngf249。)治療,第七十七頁，共九十三頁。,要特別強調的是：正規(guī)感覺再訓練結束，患者恢復主動活動以后，后期階段的感覺訓練是依靠患者自己雙手的不斷使用而得以維持的。這可能(kěn233。ng)需要較長時間。,四、康復(kāngf249。)治療,第七十八頁，共九十三頁。,2.運動神經(jīng)(y249。nd242。ng sh233。njīng)損傷后的康復 術后康復治療計劃 術后0~3周用石膏固定； 3周后配戴矯形器，使掌指關節(jié)伸至0176。，稍屈指間關節(jié)，拇伸展并外展，腕伸20~30176。，前臂和肘活動，同時指導肩關節(jié)在正常ROM內主動練習； 4~5周繼續(xù)配戴矯形器，指、拇、腕、前臂在ROM內主動練習。 6周后間斷配戴矯形器，肌力訓練同前； 12周肌肉進行抗阻練習。 神經(jīng)損傷后在6~12周內經(jīng)肌電圖或臨床發(fā)現(xiàn)90%患者可見神經(jīng)恢復，若不能恢復則應采用肌腱轉移代替麻痹肌肉。,四、康復(kāngf249。)治療,第七十九頁，共九十三頁。,3.交感神經(jīng)損傷后的康復 交感神經(jīng)受損的Brand’s治療法：采用每日浸泡和皮膚涂油按摩恢復皮膚溫度，避免日常活動中因過度使用引起(yǐnqǐ)區(qū)域炎性反應；若該區(qū)域因日常活動過度使組織受損發(fā)生炎癥，該部位則應休息以利于愈合。,四、康復(kāngf249。)治療,第八十頁，共九十三頁。,（三）神經(jīng)、肌腱移位術后的康復(kāngf249。) （四）神經(jīng)損傷功能恢復的影響因素,四、康復(kāngf249。)治療,第八十一頁，共九十三頁。,第四節(jié) 手部多發(fā)(duō fā)傷,一、概 述 二、臨床(l237。n chu225。nɡ)特點 三、康復評定 四、康復治療,第八十二頁，共九十三頁。,一、概 述,手部多發(fā)傷是嚴重創(chuàng)傷，目前尚無明確而統(tǒng)一的定義標準。大多數(shù)學者認為多發(fā)傷是指人體同時或先后遭受相同致傷因子作用，致兩個以上解剖部位或臟器的嚴重損傷。 一般所指多發(fā)傷是一種對全身狀態(tài)影響較大，多因休克、大出血、呼吸障礙等危及生命的損傷。 狹義的多發(fā)傷是指機械力如切割、火器等作用于人體造成(z224。o ch233。nɡ)多種組織結構的損傷。故多發(fā)傷不能理解為是一種單傷的相加。 多發(fā)損傷的程度不僅僅是皮膚的切割、單純挫傷或皮膚撕脫，而且常伴有深部肌腱、神經(jīng)、血管損傷和骨折等。引起手多發(fā)傷常見原因有：刃器傷，壓砸傷和碾扎傷等。,第八十三頁，共九十三頁。,二、臨床(l237。n chu225。nɡ)特點,臨床上，不同原因引起手部多發(fā)傷主要有以下一些特點(t232。diǎn)： 1.刃器傷的臨床表現(xiàn) 皮膚裂開或常伴有深部肌腱、神經(jīng)、血管等軟組織損傷，一般不伴有骨折。 2.壓砸傷的臨床表現(xiàn) 常同時合并有受打擊部位的橫形或粉碎性骨折。 3.碾扎傷的臨床表現(xiàn) 手及前臂皮膚和深部軟組織常呈廣泛撕裂或脫套撕裂，甚至呈不全性手及前臂斷離，深部肌肉、肌腱、神經(jīng)和血管也發(fā)生嚴重挫傷或撕裂。手及前臂骨骼為多發(fā)或粉碎性骨折，移位也很嚴重，有時出現(xiàn)骨缺損。,第八十四頁，共九十三頁。,三、康復(kāngf249。)評定,（一）關節(jié)活動度評定 （二）肌力評定 （三）感覺評定 （四）手功能評定 （五）日常生活活動(hu243。 d242。ng)能力評定,第八十五頁，共九十三頁。,四、康復(kāngf249。)治療,手部擠壓傷、爆炸(b224。ozh224。)等可以引起非常嚴重的多發(fā)傷，導致包括骨折、脫位以及血管、神經(jīng)、肌腱及皮膚損傷。多發(fā)傷經(jīng)清創(chuàng)術后，盡可能恢復損傷組織的解剖結構。首先恢復骨折的解剖結構，并保證其穩(wěn)定性，這是恢復其他組織解剖結構的基礎。 多發(fā)傷引起手部致殘的原因中，最主要的是軟組織滲液、腫脹、機化所致的嚴重纖維化，使手部出現(xiàn)嚴重僵硬或稱“凍結手”。,第八十六頁，共九十三頁。,（一）術后固定 術后固定是治療手部損傷，特別是伴有骨折的主要措施。肌腱、神經(jīng)、血管損傷修復后也同樣需要(xūy224。o)固定。 （二）康復治療 多發(fā)傷術后的康復治療大致可分為三階段，即早期、中期和后期。,四、康復(kāngf249。)治療,第八十七頁，共九十三頁。,1.早期(zǎoqī)康復,分為兩期： 第一期，術后至肌腱等軟組織愈合，約3～4周。 主要目的：保證(bǎozh232。ng)修復術后血液循環(huán)暢通，減少水腫，預防感染；保持患肢各關節(jié)的功能位，預防并發(fā)癥。 方法：抬高患肢，紅外線治療，向心性按摩等消腫；對沒被固定的關節(jié)逐漸增加活動范圍和次數(shù)。 第二期，軟組織愈合至骨愈合期，即術后3～4周至3～4月。 主要目的：防止手部關節(jié)僵硬，促進關節(jié)活動；防止肌腱粘連和肌肉萎縮，促進神經(jīng)功能恢復。 方法：被動運動沒被固定的關節(jié)，牽拉關節(jié)周圍的纖維組織，牽拉吻合后的肌腱，以防止關節(jié)粘連、攣縮、僵直、恢復關節(jié)正?；顒佣?。主動運動是防止和減少肌腱粘連的最有效的方法，也可以促進骨質愈合。,四、康復(kāngf249。)治療,第八十八頁，共九十三頁。,2.中期(zhōngqī)康復,骨愈合及外固定去除后到實施矯形術前的一段時間，大約半年或更長時間的康復治療。 主要目的：促進關節(jié)活動度和肌力等肢體的基本功能的恢復，及肢體日常生活活動能力的恢復。 方法：早期主動(zhǔd242。ng)關節(jié)活動度練習，使關節(jié)達到最大的屈曲和伸展，以預防關節(jié)攣縮；肌力練習，當肌肉主動(zhǔd242。ng)收縮無力時，可以用神經(jīng)電刺激；作業(yè)治療，在關節(jié)活動度和肌力有一定恢復時，可以進行作業(yè)治療以練習手部的精細和協(xié)調功能。,四、康復(kāngf249。)治療,第八十九頁，共九十三頁。,3.后期(h242。uqī)康復,后期進行矯形手術前后的功能鍛煉。因多發(fā)傷術后功能恢復到一定程度時尚存的一些功能障礙或其他合并癥還需要進一步利用矯形手術的方法來改善。一般常用(ch225。nɡ y242。nɡ)的手術有肌腱粘連松解術、肌腱移位術、神經(jīng)松解術、和必要的骨關節(jié)手術等。這些手術必須與康復治療結合，才能取得預期效果。,四、康復(kāngf249。)治療,第九十頁，共九十三頁。,4.心理治療(xīn lǐ zh236。 li225。o),手部多發(fā)傷損傷嚴重，會給患者造成極大(j237。 d224。)的心理壓力。因此，通過心理治療消除患者的心理障礙，積極配合康復治療，接受損傷的現(xiàn)實，建立良好的心態(tài)，樹立生活的信心。,四、康復(kāngf249。)治療,第九十一頁，共九十三頁。,5.矯形器應用(y236。ngy242。ng),晚期某些殘存的功能障礙無法通過手術進一步改善，或患者不愿接受矯形手術。此時，為了改善功能，根據(jù)需要佩戴(p232。i d224。i)相應矯形器。,四、康復(kāngf249。)治療,第九十二頁，共九十三頁。,內容(n232。ir243。ng)總結,手外傷康復。肌腱(jīji224。n)所在部位不同，滑動結構也不同。手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌?；耗椅挥谕笳撇?，分橈側滑液囊和尺側滑液囊。并且水腫產(chǎn)生的粘彈性力對屈指也產(chǎn)生限制性影響。四、康復治療。當患者有了定位覺以后，可以開始辨別覺訓練。交感神經(jīng)受損的Brand’s治療法：采用每日浸泡和皮膚涂油按摩恢復皮膚溫度，避免日?；顒又幸蜻^度使用引起區(qū)域炎性反應。晚期某些殘存的功能障礙無法通過手術進一步改善，或患者不愿接受矯形手術,第九十三頁，共九十三頁