【正文】 險人朱某的病史，那么根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)以及保監(jiān)會的監(jiān)管要求來判斷，營銷員楊某在展業(yè)過程中存在違規(guī)行為，公司應(yīng)對營銷員的過錯行為承擔(dān)后果，因此，公司在此后的理賠中再以不如實(shí)告知為由拒賠，可能不會得到支持；第二種情況，如果楊某陳述在展業(yè)過程中已經(jīng)盡到說明義務(wù)，而朱某確實(shí)沒有如實(shí)告知其病史，同時，如果保險公司充分掌握書面證據(jù)，那么，應(yīng)視為投保人未如實(shí)告知，保險公司可以根據(jù)《保險法》第十七條做出理賠決定。鑒于此，該保險公司法律部門建議應(yīng)在向營銷員進(jìn)一步核實(shí)、查清其在展業(yè)過程中真實(shí)情況的基礎(chǔ)上，再作出處理決定。法規(guī)參考《中華人民共和國保險法》第十七條訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費(fèi)。保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。三、承保理賠中的合規(guī)法律問題12關(guān)于體檢是否免除投保人如實(shí)告知義務(wù)的法律意見 要旨關(guān)于不如實(shí)告知的保險合同糾紛背景情況被保險人林某在2000年11月同其女友分別投保了某終身保險，附加意外傷害醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、提前給付特約，保險公司在經(jīng)過對客戶的全面體檢及生存調(diào)查之后予以條件承保，保單生效日期為2000年11月11日。被保險人于2001年10月6日因肝臟疾病住院，并確認(rèn)為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，以此申請重疾保險理賠。經(jīng)過理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)，林某在1991年曾患過慢性乙型肝炎，在1991—1992年期間住院，出院診斷為“病毒性肝炎，HbsAg（＋），肝炎后肝硬化失代償期，胰島素非依賴性糖尿病?！备鶕?jù)上述情況，針對保險公司體檢是否影響如實(shí)告知，以及是否拒賠等問題，該保險公司法律部提供了相關(guān)的建議。法律意見一、要求履行如實(shí)告知義務(wù)與體檢不發(fā)生沖突根據(jù)《保險法》第十七條的規(guī)定，投保人應(yīng)當(dāng)履行如實(shí)告知的義務(wù)。這是保險法要求投保人承擔(dān)義務(wù)的強(qiáng)制性規(guī)定，是最大誠信原則的體現(xiàn)，不能因?yàn)轶w檢免除該項(xiàng)義務(wù)。因此，該公司法律部認(rèn)為，在本案中如有證據(jù)證明客戶未如實(shí)告知患過慢性活動性肝炎和急性黃疸型肝炎的病史，則客戶在履行如實(shí)告知義務(wù)時存在過錯并應(yīng)為此承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。二、如果本案中雙方的糾紛最終以訴訟方式解決，以下方面可能會對該公司造成不利影響該公司對客戶體檢顯示抗陽性、脂肪肝等并以重疾險＋100加費(fèi)承保，這些情況可能使裁判機(jī)關(guān)認(rèn)為該公司對存在的風(fēng)險有較清楚或充分的認(rèn)識并已進(jìn)行了承保，因此在保險事故發(fā)生后又不履行給付保險金的義務(wù)，這在法律上是站不住腳的。裁判機(jī)關(guān)或?qū)Ψ疆?dāng)事人以此為依據(jù)，從“棄權(quán)”和“禁止反言”的角度切入，將使該公司在法律程序中處于被動的位置。此后，該公司法律部又在補(bǔ)充意見中提出，本案中客戶的行為違反了《保險法》如實(shí)告知的規(guī)定，此觀點(diǎn)在原法律意見中也明確表達(dá)。在一旦發(fā)生訴訟的情況下，該部也將以客戶違反如實(shí)告知義務(wù)為切入點(diǎn)，主張客戶應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，以此最大限度維護(hù)公司的合法權(quán)利。在此之前，法律部在出具法律意見時，力求充分考慮可能引發(fā)的風(fēng)險。該公司法律部認(rèn)為，在處理本案中，保險公司也應(yīng)充分考慮到訴訟引發(fā)的不利可能，特別是對方當(dāng)事人和審判機(jī)關(guān)可能提出的主張和依據(jù)。審判機(jī)關(guān)在審理此類案件中可能存在有利于或傾向于保護(hù)弱者的考慮，審判機(jī)關(guān)如果從“棄權(quán)”的角度考慮，可能對該公司不利。此外，進(jìn)入訴訟程序后媒體輿論的影響也是保險公司應(yīng)考慮到的。法規(guī)參考《保險法》第十七條訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費(fèi)。保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。13關(guān)于李某、趙某未如實(shí)告知一案答辯的法律意見要旨關(guān)于保險合同中如實(shí)告知問題的糾紛背景情況某保險公司一分公司客戶李某在2001年5月間投保重大疾病保險和個人住院醫(yī)療保險，在投保單中，對“是否患有、被懷疑患有或接受治療過高血壓、脊柱、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶等疾病或是否作過X光等檢查”等詢問事項(xiàng)，被保險人趙某均作了否定回答。2001年6月，被保險人按保險公司要求到醫(yī)院進(jìn)行體檢，發(fā)現(xiàn)患有左腎結(jié)石以及血壓偏高。當(dāng)月，具體辦理此業(yè)務(wù)的支公司向投保人發(fā)出了通知，要求對左腎結(jié)石等進(jìn)行加費(fèi)，投保人同意并辦理了各項(xiàng)手續(xù)。2001年7月間，該支公司簽發(fā)了保單。2001年11月至12月間，被保險人因患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在醫(yī)院接受治療，并在此后到某保險公司申請理賠。該公司查明被保險人在投保前曾在醫(yī)院風(fēng)濕科門診求治，并按早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療，因此發(fā)出了拒賠通知。對方當(dāng)事人不服，向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾岢隽似鹪V，法院一審認(rèn)為，李某和趙某違反了《保險法》第十七條如實(shí)告知的規(guī)定，判決李某和趙某敗訴。兩人不服，上訴至中級法院，稱被保險人雖曾治療過早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但未確診，因此有理由否認(rèn)患有此病，而且條款中“既往癥”應(yīng)是過去被確診的疾病，而不是被懷疑的疾病。法院二審認(rèn)為，被保險人應(yīng)當(dāng)告知詢問事項(xiàng)。因趙某未告知腎結(jié)石和高血壓的疾病，支公司在體檢發(fā)現(xiàn)后，即要求增加保費(fèi)，因此，“應(yīng)認(rèn)定是否如實(shí)告知患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀，對保險費(fèi)率的高低有決定性影響”。投保人和被保險人行為屬于“故意不履行如實(shí)告知義務(wù)”。因此判決維持原判。在此案件處理初期，該保險公司法律部提供了如下法律意見。法律意見一、答辯和法庭辯論應(yīng)密切圍繞“違反如實(shí)告知”展開。根據(jù)以往發(fā)生的類似案件來看，雙方爭議的焦點(diǎn)主要集中在投保人是否按《保險法》第十七條的規(guī)定履行如實(shí)告知義務(wù)和體檢能否免除投保人如實(shí)告知義務(wù)這兩個問題上。對于前者，法律有明確的規(guī)定，這是對公司最有力的法律依據(jù)，在訴訟過程中，公司應(yīng)當(dāng)密切圍繞其展開。對于后者，法律雖對此未有明確規(guī)定，但也有法官和學(xué)者認(rèn)為：在保險人對被保險人體檢過程中，如果對于被保險人的疾病，保險人應(yīng)該檢查出來但由于過失未能檢查出來，則保險人應(yīng)就自己的過失承擔(dān)責(zé)任。如果保險人檢查出被保險人患有某種疾病，但認(rèn)為通過加費(fèi)等措施可以控制風(fēng)險，并予以承保，則構(gòu)成所謂的“棄權(quán)”和“禁止反言”。在類似案件中，投保人通常會以此作為抗辯的理由。針對該案的具體情況，建議在訴訟過程中保險公司應(yīng)闡述以下幾個觀點(diǎn)：1如實(shí)告知是保險法規(guī)定的法律強(qiáng)制義務(wù)，投保人必須遵守；2法律并未規(guī)定保險公司體檢可以免除投保人的責(zé)任；3體檢是按照保險行業(yè)的通行方式進(jìn)行的，該方式不足以發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕疾病。公司在體檢過程中并未存在過失，不應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果，應(yīng)由投保人承擔(dān)不如實(shí)告知的責(zé)任。二、某保險公司答辯狀中第一點(diǎn)答辯意見以立足于“解除保險合同”為宜。答辯狀應(yīng)針對對方的訴訟請求提出抗辯理由。根據(jù)保險法第十七條的規(guī)定，“保險公司有權(quán)解除保險合同”。按照民法理論，解除合同一般不會發(fā)生溯及既往的效力，因此與合同無效不同；而且在發(fā)生糾紛后，對于合同效力的認(rèn)定，應(yīng)由法院依職權(quán)進(jìn)行裁判。因此，公司應(yīng)以主張解除合同為宜。三、關(guān)于證據(jù)的問題。根據(jù)“誰主張、誰舉證”的原則，須由某保險公司舉證證明投保人未告知類風(fēng)濕“足以影響承?；蛘咛岣哔M(fèi)率”，對此，公司若提供公司內(nèi)部的核保操作制度有可能不被法庭采信，但可以提供保險行業(yè)內(nèi)通行的操作流程加以證明。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋［2001］33號）對于民事證據(jù)作出了較詳細(xì)的規(guī)定。鑒于證據(jù)在訴訟中的重要地位，建議了解該文件的相關(guān)內(nèi)容。法規(guī)參考《保險法》第十七條訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費(fèi)。保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。14關(guān)于兩起意外死亡賠償案的法律意見要旨對兩起意外死亡賠償案的法律意見背景情況一、2001年12月31日，被保險人韓某酒后駕駛機(jī)動車輛行駛到一施工中的橋梁時，沖下河中，造成韓某當(dāng)場死亡的交通事故。公安部門的責(zé)任認(rèn)定書認(rèn)為，該橋梁在改建工程期間，由于管理不善，施工現(xiàn)場設(shè)置的標(biāo)志和安全防衛(wèi)設(shè)施被搬離，致使路面沒有明顯的標(biāo)志和安全防衛(wèi)設(shè)施，是“造成事故的主要原因”。韓某酒后駕駛，“也是造成事故的原因之一”，并認(rèn)定施工方負(fù)主要責(zé)任；韓某負(fù)次要責(zé)任。按照韓某投保的險種條款規(guī)定，酒后駕駛屬于免責(zé)事項(xiàng)，但是酒后駕駛又不是導(dǎo)致本次事故的主要原因。二、被保險人（也是投保人）趙某系在校學(xué)生，2002年5月28日不慎墜樓身亡。后經(jīng)公安機(jī)關(guān)法醫(yī)現(xiàn)場勘察，確認(rèn)被保險人系意外高墜死亡。理賠人員在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，被保險人系主動投保，在投保時填寫的職業(yè)類別為“機(jī)關(guān)團(tuán)體內(nèi)勤”，與其當(dāng)時真實(shí)身份不符，使得其人身險風(fēng)險保額超出保險公司投保規(guī)則。同時發(fā)現(xiàn)被保險人家境貧寒，卻購買了如此高保額的保險，存在道德風(fēng)險的嫌疑，但是沒有充分的證據(jù)證明其是自殺。法律意見上述“韓某意外身故案”和“趙某理賠案”的保險人系同一家保險公司，該公司法律部門對兩個案例分別出具如下法律意見：一、對于“韓某意外身故案”應(yīng)當(dāng)慎重處理對于該案的處理，法律部門認(rèn)為可能存在兩種觀點(diǎn)：（一）僅從保險合同條款的意義角度來看，保險公司可以主張拒賠。按照韓某所投保險中“責(zé)任免除”的規(guī)定，“被保險人酒后駕駛”，“造成被保險人身故的，本公司不負(fù)給付保險金責(zé)任”。保險公司的理解為，該條約定強(qiáng)調(diào)的是被保險人“酒后駕駛”與“死亡”如果存在直接的因果聯(lián)系，則保險公司即可免責(zé)。而對于導(dǎo)致死亡結(jié)果的原因除酒后駕駛外是否還存在其他直接原因，以及存在其他直接原因時，各原因?qū)τ谒劳鼋Y(jié)果所占的權(quán)重比例，條款并沒有要求。因此，《道路交通事故責(zé)任重新認(rèn)定決定書》（以下簡稱《認(rèn)定書》）中認(rèn)定的道路施工未設(shè)圍欄和明顯標(biāo)志是造成事故的主要原因、韓某酒后駕車負(fù)次要責(zé)任的事實(shí)，對保險公司是否賠付的定性不應(yīng)該產(chǎn)生影響。所以，如果單純從保險合同的字面理解來看，保險公司可以嚴(yán)格按照保險合同的約定，主張?jiān)撌鹿蕦儆凇柏?zé)任免除”的范圍，而予以拒付。（二）從近因原則以及綜合考慮因果關(guān)系角度來看，比例給付保險金也不無道理。根據(jù)《認(rèn)定書》中確認(rèn)的事實(shí)，造成被保險人死亡的直接原因有二，即道路施工未設(shè)圍欄和明顯標(biāo)志的主要原因，以及韓某酒后駕車的次要原因。前一個原因?qū)е卤槐ｋU人死亡，是在保險責(zé)任范圍內(nèi)；后一個原因?qū)е滤劳?，為免?zé)事項(xiàng)。保險責(zé)任范圍內(nèi)的原因?yàn)橹饕?免責(zé)事項(xiàng)的原因?yàn)榇我?。上述二原因均為?dǎo)致死亡的直接的、起決定性作用的原因，且相互獨(dú)立、缺一不可，共同構(gòu)成被保險人死亡的近因。按照近因原則的原理，若同時發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失的多種原因不全屬保險責(zé)任，且能夠嚴(yán)格區(qū)分保險責(zé)任和責(zé)任免除的，保險公司應(yīng)當(dāng)對保險責(zé)任范圍內(nèi)保險事故所致的損失，承擔(dān)賠償責(zé)任或給付保險金責(zé)任。但是近因原則并未直接在保險法中體現(xiàn)，僅是一種理論，缺乏現(xiàn)實(shí)的法律依據(jù)。（三）由于目前法律并沒有對近因原則進(jìn)行規(guī)定，在處理本案時，上述兩種觀點(diǎn)可能都會有人提出。如果保險公司決定采取前一種做法，關(guān)鍵就是要向客戶做好解釋，使其充分了解公司的條款并能接受公司的觀點(diǎn)。二、對于趙某理賠案的法律意見對于該案，從法律角度應(yīng)當(dāng)解決兩個問題，即區(qū)分投保人違反如實(shí)告知時的主觀心理狀態(tài)，以解決是否拒賠的問題；以及如果應(yīng)當(dāng)賠付時，賠付金額的問題。（一）關(guān)于是否給付保險金的問題。按照《保險法》第十七條的理解，依投保人主觀心理狀態(tài)的不同，投保人違反如實(shí)告知義務(wù)時應(yīng)承擔(dān)的法律后果也是不相同的。如果投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險人有權(quán)解除保險合同，并且不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。如果投保人因過失不履行如實(shí)告知義務(wù)的，只有在“足以影響保險人決定是否承保或者提高保險費(fèi)率”時，保險人才有權(quán)解除保險合同，并且只有“對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響”時，才能不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。根據(jù)上述法律規(guī)定，本案中趙某如果故意不告知行業(yè)和工種，則保險公司有權(quán)拒付保險金；如果因過失未告知，除非該未告知的行業(yè)和工種“對事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的”，否則保險公司不能拒付保險金。（二）關(guān)于給付保險金具體數(shù)額的問題，難以從《保險法》中找到直接依據(jù)。如果保險公司認(rèn)為趙某屬于過失未如實(shí)告知并同意給付保險金的話，將涉及對于給付的具體數(shù)額如何確定的問題。關(guān)于投保人未如實(shí)告知的事項(xiàng)未對保險事故的發(fā)生產(chǎn)生嚴(yán)重影響，卻對給付保險金的數(shù)額產(chǎn)生影響的情況下，保險公司應(yīng)如何給付，《保險法》對該問題未作規(guī)定，因此，對于保險金具體的給付數(shù)額不能從《保險法》中找到直接依據(jù)。（三）對于投保人所填職業(yè)類別與真實(shí)身份不符，導(dǎo)致風(fēng)險保額超限額的問題，法律部門認(rèn)為根據(jù)投保人的職業(yè)區(qū)分風(fēng)險保額是公司的內(nèi)部操作規(guī)范，在訂立保險合同時并未包含在條款中，也未就此與投保人達(dá)成合意，因而不能在保險公司與投保人之間產(chǎn)生約束力。所以，以該保險公司的內(nèi)部操作規(guī)范作為拒付部分保險金的依據(jù)，可能得不到法律的支持。法規(guī)參考《保險法》第十七條訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可