【正文】 點(diǎn)）,1. 溶血性黃疸 一般為輕度黃疸，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，糞便顏色加深。急性溶血時(shí)可有發(fā)熱(fā r232。)、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈濃茶色或醬油色），重者可發(fā)生急性腎衰竭。慢性溶血伴有貧血、黃疸和脾大。溶血性黃疸血中膽紅素增加以非結(jié)合膽紅素為主，尿結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陰性,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估(p237。nɡ ɡū) 第十節(jié) 黃疸,第一百零二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估要點(diǎn)（臨床(l237。n chu225。nɡ)特點(diǎn)）,2. 肝細(xì)胞性黃疸 皮膚、黏膜呈淺黃至深黃色，可有輕度皮膚瘙癢，常伴乏力、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛，嚴(yán)重者可有出血傾向、腹水(f249。shuǐ)、昏迷等。肝細(xì)胞性黃疸血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增加，尿結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽(yáng)性，有膽紅素尿（尿呈深黃色）,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第十節(jié) 黃疸,第一百零三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估要點(diǎn)(y224。odiǎn)（臨床特點(diǎn)）,3. 膽汁淤積性黃疸 黃疸多較嚴(yán)重，皮膚呈暗黃色(hu225。ngs232。)，膽道完全梗阻者呈深黃色(hu225。ngs232。)，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)緩，尿色加深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。膽汁淤積性黃疸血中膽紅素增加以結(jié)合膽紅素為主，尿結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽(yáng)性，有膽紅素尿，尿膽原和糞膽素減少或缺如,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第十節(jié) 黃疸,第一百零四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,三、常見(jiàn)(ch225。nɡ ji224。n)護(hù)理診斷∕問(wèn)題,1. 舒適度減弱：皮膚瘙癢 2. 體像紊亂 3. 睡眠(shu236。mi225。n)型態(tài)紊亂 4. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),第四章 常見(jiàn)(ch225。nɡ ji224。n)癥狀評(píng)估 第十節(jié) 黃疸,第一百零五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,第十一節(jié) 抽搐(chōuch249。)與驚厥,三、常見(jiàn)護(hù)理(h249。lǐ)診斷∕問(wèn)題,二、評(píng)估要點(diǎn)（臨床(l237。n chu225。nɡ)特點(diǎn)）,一、病因及發(fā)生機(jī)制,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估 第十一節(jié) 抽搐與驚厥,第一百零六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因(b236。ngyīn)及發(fā)生機(jī)制,抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)(guānji233。)的運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時(shí)，稱為驚厥。抽搐與驚厥均屬于不隨意運(yùn)動(dòng),第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估 第十一節(jié) 抽搐(chōuch249。)與驚厥,第一百零七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,抽搐與驚厥的病因可分為特發(fā)性與癥狀性。特發(fā)性是由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。癥狀性常見(jiàn)的病因有： 1. 腦部疾病(j237。b236。ng) 包括：①感染。②外傷。③腫瘤。④腦血管疾病。⑤寄生蟲病。⑥其他：如先天性腦發(fā)育障礙等,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估(p237。nɡ ɡū) 第十一節(jié) 抽搐與驚厥,第一百零八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,2. 全身性疾病 包括(bāoku242。)：①感染。②心血管疾病。③中毒：內(nèi)源性中毒和外源性中毒。④代謝障礙。⑤風(fēng)濕病。⑥其他：突然停用安眠藥、溺水等 3. 神經(jīng)癥 如癔癥性抽搐和驚厥,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第十一節(jié) 抽搐與驚厥,第一百零九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,抽搐(chōuch249。)與驚厥的發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，可能是由于大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電所致。這種異常放電主要是由于神經(jīng)元膜電位不穩(wěn)定而引起,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第十一節(jié) 抽搐與驚厥,第一百一十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估要點(diǎn)（臨床(l237。n chu225。nɡ)特點(diǎn)）,1. 全身性抽搐 以全身骨骼肌痙攣(j236。nɡ lu225。n)為主要表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為意識(shí)突然喪失，全身肌肉強(qiáng)直，呼吸暫停，繼而四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，發(fā)紺，大小便失禁，可伴瞳孔散大、對(duì)光反射遲鈍或消失、病理反射陽(yáng)性等,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估 第十一節(jié) 抽搐(chōuch249。)與驚厥,第一百一十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估要點(diǎn)(y224。odiǎn)（臨床特點(diǎn)）,2. 局限性抽搐 以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn)，多見(jiàn)于口角、眼瞼、手足等。低鈣血癥所致手足搐搦(ch249。nu242。)癥可表現(xiàn)為腕及手掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直，拇指內(nèi)收，呈“助產(chǎn)士手”,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估(p237。nɡ ɡū) 第十一節(jié) 抽搐與驚厥,第一百一十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,三、常見(jiàn)護(hù)理診斷(zhěndu224。n)∕問(wèn)題,1. 有受傷的危險(xiǎn)(wēixiǎn) 2. 有窒息的危險(xiǎn) 3. 恐懼,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第十一節(jié) 抽搐與驚厥,第一百一十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,第十二節(jié) 意識(shí)(y236。 sh237。)障礙,三、常見(jiàn)護(hù)理診斷(zhěndu224。n)∕問(wèn)題,二、評(píng)估(p237。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,一、病因及發(fā)生機(jī)制,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估 第十二節(jié) 意識(shí)障礙,第一百一十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因(b236。ngyīn)及發(fā)生機(jī)制,意識(shí)障礙：是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)(chūxi224。n)障礙的一種精神狀態(tài),第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估 第十二節(jié) 意識(shí)(y236。 sh237。)障礙,第一百一十五頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,（一）病因 1. 顱內(nèi)疾病 包括感染性疾病和非感染性疾病 2. 顱外疾病 包括急性重癥感染、心血管疾病、內(nèi)分泌與代謝(d224。ixi232。)障礙、中毒、物理性及缺氧性損害,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第十二節(jié) 意識(shí)障礙,第一百一十六頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,一、病因及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制,（二）發(fā)生機(jī)制 清醒的意識(shí)活動(dòng)有賴于大腦皮質(zhì)(p237。zh236。)和皮質(zhì)(p237。zh236。)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能的完整性，任何原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)(p237。zh236。)彌漫性損害或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，使意識(shí)內(nèi)容改變或覺(jué)醒狀態(tài)減弱，均可發(fā)生意識(shí)障礙,第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第十二節(jié) 意識(shí)障礙,第一百一十七頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估(p237。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,意識(shí)障礙可有以下不同程度的表現(xiàn)： 1.嗜睡 最輕的意識(shí)障礙。是一種病理性倦睡，病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，但刺激去除后很快又入睡 2.意識(shí)模糊 病人能保持簡(jiǎn)單的精神(jīngsh233。n)活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估(p237。nɡ ɡū) 第十二節(jié) 意識(shí)障礙,第一百一十八頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估(p237。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,3. 譫妄(zhānw224。ng) 是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí)模糊，定向障礙，言語(yǔ)雜亂，躁動(dòng)不安，常有錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)。常見(jiàn)于急性感染高熱期、某些藥物中毒、代謝障礙、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估(p237。nɡ ɡū) 第十二節(jié) 意識(shí)障礙,第一百一十九頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估(p237。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,4. 昏睡 接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)。病人處于熟睡狀態(tài)，一般的外界刺激不容易喚醒(hu224。nxǐng)，在壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激下可被喚醒(hu224。nxǐng)，但很快又入睡，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn),第四章 常見(jiàn)癥狀(zh232。ngzhu224。ng)評(píng)估 第十二節(jié) 意識(shí)障礙,第一百二十頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估要點(diǎn)(y224。odiǎn)（臨床特點(diǎn)）,5. 昏迷 是最嚴(yán)重(y225。nzh242。ng)的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失。按程度不同可分為三個(gè)階段： （1）輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)周圍事物及聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)等可存在，生命體征無(wú)明顯改變,第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估(p237。nɡ ɡū) 第十二節(jié) 意識(shí)障礙,第一百二十一頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,二、評(píng)估(p237。nɡ ɡū)要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）,（2）中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，防御反應(yīng)及各種生理反射均減弱，無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)，生命體征發(fā)生變化，可有大小便失禁或潴留 （3）深度昏迷：意識(shí)完全喪失，全身肌肉(jīr242。u)松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，眼球固定，瞳孔散大，各種反射均消失，大小便多失禁，生命體征明顯異常，如呼吸不規(guī)則、血壓下降等,第四章 常見(jiàn)(ch225。nɡ ji224。n)癥狀評(píng)估 第十二節(jié) 意識(shí)障礙,第一百二十二頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,三、常見(jiàn)護(hù)理診斷(zhěndu224。n)∕問(wèn)題,1. 急性意識(shí)障礙 2. 清理呼吸道無(wú)效(wxi224。o) 3. 有受傷的危險(xiǎn) 4. 有皮膚完整性受損的 5. 照顧者角色緊張,第四章 常見(jiàn)(ch225。nɡ ji224。n)癥狀評(píng)估 第十二節(jié) 意識(shí)障礙,第一百二十三頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,Thank You!,第一百二十四頁(yè)，共一百二十五頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),第四章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估。1.病因分為感染性和非感染性兩大類，以前者居多。（2）疼痛程度與性質(zhì)：帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛。心絞痛呈壓榨樣并伴重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈伴瀕死感。結(jié)腸疾病疼痛多在下腹部或左下腹部。體腔內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為積液，如胸腔(xiōngqiāng)積液、腹腔積液和心包腔積液等。④血漿膠體滲透壓降低：如血清白蛋白降低，見(jiàn)于腎病綜合征等。常伴頸靜脈怒張、肝臟腫大等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸腔(xiōngqiāng)積液和腹腔積液,第一百二十五頁(yè)，共一百二十五