【正文】 手術(shù)所需物品帶入手術(shù)室。 根據(jù)不同部位手術(shù)要求，鋪好麻醉床，準(zhǔn)備術(shù)后用物，如全麻護(hù)理盤(pán)、氧氣、吸引器、胃腸減壓器、引流袋及監(jiān)護(hù)儀等?！拘g(shù)后護(hù)理】 病人返回病室后，一般需要由3人以上合作將其搬運(yùn)至床上。一手托住病人的頭部，另兩人分別站于病人兩側(cè)，用布兜托起病人至床上，撤走平車(chē)。搬運(yùn)病人時(shí)應(yīng)保護(hù)引流管及輸液管，動(dòng)作輕穩(wěn)、協(xié)調(diào)一致，避免因體位改變引起呼吸及血壓的改變。隨后立即測(cè)量血壓、脈搏、呼吸并記錄，根據(jù)醫(yī)囑連接氧氣、胃腸減壓、尿管、引流袋等。詢問(wèn)了解手術(shù)中有無(wú)發(fā)生可能影響手術(shù)恢復(fù)的情況及合并癥、術(shù)后需要觀察的特殊癥狀、需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑等。 根據(jù)不同的麻醉方式及手術(shù)部位采用相應(yīng)體位。全麻未完全清醒者應(yīng)平臥位頭偏一側(cè)，使口腔中分泌物或嘔吐物易于流出；硬膜外麻醉術(shù)后應(yīng)平臥位6小時(shí)，以防腦脊液自穿刺點(diǎn)滲出引起頭疼；病人麻醉清醒后或腹部手術(shù)后6小時(shí)一般采取半臥位，易于使膈肌下降，同時(shí)降低腹壁張力，減輕疼痛。其他根據(jù)手術(shù)部位和各專科特點(diǎn)決定臥位。協(xié)助病人定時(shí)翻身變換體位，鼓勵(lì)早期活動(dòng)。，有拔管、墜床等危險(xiǎn)。為保障病人安全，護(hù)士應(yīng)給病床加床檔，必要時(shí)使用約束帶或根據(jù)醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜劑。（1）呼吸系統(tǒng) 由于麻醉藥物的作用，病人下頜關(guān)節(jié)部位的肌肉松弛，易發(fā)生舌后墜而阻塞氣管或因痰液及口腔分泌物聚集在喉頭、氣管而阻塞氣道。病人未完全清醒前，一般在病人口腔內(nèi)放置導(dǎo)管以免舌后墜阻塞氣道，并有利于氣道分泌物的吸出。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的呼吸情況，評(píng)估病人的呼吸速率、深度及性質(zhì)。呼吸淺慢是呼吸困難的早期征象。待病人完全清醒并恢復(fù)吞咽發(fā)射后可拔除導(dǎo)氣管。（2）心血管系統(tǒng) 注意評(píng)估病人血壓的變化，脈搏是次數(shù)、強(qiáng)弱、規(guī)律以及呼吸次數(shù)和性質(zhì)。病人血壓、脈搏、呼吸的變化能夠提示有無(wú)出血及休克征象。血管疾病手術(shù)后應(yīng)觀察遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)血栓形成。（3）泌尿系統(tǒng) ：注意尿袋內(nèi)有無(wú)尿液。嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則傾倒尿液，必要時(shí)記錄尿量。尿管位置不當(dāng)、尿液渾濁有異狀物及引流管打折均可導(dǎo)致尿液排出不暢，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找原因，作出相應(yīng)處理。長(zhǎng)期留置尿管在拔出前應(yīng)先夾閉，定時(shí)開(kāi)放，以訓(xùn)練膀胱括約肌的功能，待恢復(fù)后方可拔出。拔管后如果病人每次尿量少且每隔1530分鐘解出3060ml尿液，表明有尿潴留，應(yīng)再予留置尿管。如果病人主訴有尿頻、尿急、尿痛及排尿時(shí)有燒妁感，可能有泌尿系感染，應(yīng)急查尿常規(guī)，根據(jù)醫(yī)囑行必要處理。：手術(shù)后68小時(shí)如果病人不能自解小便，應(yīng)檢查病人恥骨聯(lián)合上緣膀胱是否脹滿。有無(wú)不適感，評(píng)估病人是否有無(wú)尿潴留。如果有尿潴留應(yīng)先采取誘導(dǎo)方式，如聽(tīng)流水聲、溫水沖洗會(huì)陰等；確實(shí)不能自解小便的病人，予以留置尿管，待膀胱括約肌功能恢復(fù)后可拔除尿管。（4）消化系統(tǒng) 如術(shù)后6小時(shí)無(wú)麻醉反應(yīng)即可少量進(jìn)水及流質(zhì)。另外由于腹部或盆腔手術(shù)病人腸蠕動(dòng)的恢復(fù)需要24小時(shí)左右，消化道手術(shù)的病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)需要數(shù)天時(shí)間，護(hù)士可詢問(wèn)病人有無(wú)排氣及排便，并可用聽(tīng)診器聽(tīng)診腸鳴音來(lái)評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況。非消化道病人可先進(jìn)半流質(zhì)，再進(jìn)普食。消化道手術(shù)病人要根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格掌握進(jìn)食時(shí)間。指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、低脂肪、富含維生素、易消化的食物。在禁食輸液期間應(yīng)根據(jù)病人輸液的量、成分，合理配制液體，嚴(yán)格按配伍禁忌原則及無(wú)菌操作要求，以保證準(zhǔn)確及時(shí)治療。對(duì)已進(jìn)食而又缺少活動(dòng)、每日液體攝入量低于1200ml、以前有便秘的病人應(yīng)注意評(píng)估有無(wú)便秘發(fā)生。給予適當(dāng)飲食指導(dǎo)，必要時(shí)給予緩瀉劑。如果出現(xiàn)大便不能自解，應(yīng)根據(jù)情況給予緩瀉劑或關(guān)于灌腸劑，以使干硬大便排出。（5）神經(jīng)系統(tǒng) 應(yīng)注意觀察病人瞳孔大小，對(duì)光反射的強(qiáng)弱及意識(shí)的變化，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。下丘腦的損傷可使病人的體溫、心率、血壓及水電解質(zhì)情況發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做必要的護(hù)理。脊髓手術(shù)病人應(yīng)注意評(píng)估下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)情況，制定肢體功能鍛煉計(jì)劃，使病人及早康復(fù)。 外科手術(shù)病人經(jīng)常放有引流管，護(hù)士要明確各種引流管放置的位置及作用。妥善固定和保護(hù)引流管以保障引流通暢及引流的有效性，防止脫落。定時(shí)觀察引流物的顏色、性質(zhì)及量。引流物量大或顏色鮮紅須立即通知醫(yī)生。 定時(shí)查看敷料，觀察是否有出血及不正常的分泌物，敷料被侵濕時(shí)要注意其顏色、性質(zhì)及引流液的量，及時(shí)更換并做好記錄。手術(shù)后傷口疼痛給病人造成很大的痛苦，疼痛的原因與手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小、病人年齡及對(duì)疼痛的耐受力、心理社會(huì)文化背景等有關(guān)，因此護(hù)士應(yīng)正確評(píng)估傷口疼痛的性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，找出影響疼痛的因素，運(yùn)用有效方法減輕或解除病人疼痛。如病人翻身、咳嗽時(shí)應(yīng)指導(dǎo)病人保護(hù)傷口、變換舒適臥位等。目前對(duì)疼痛的正確認(rèn)識(shí)是“病人無(wú)需忍受不必要的疼痛，其有權(quán)利使自己免予疼痛”。因此對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，解除病人的痛苦非常重要。 如果手術(shù)使病人喪失身體的某些部位，如乳房切除，截肢等；或造成外觀改變，如結(jié)腸造瘺，開(kāi)顱手術(shù)后偏癱、失語(yǔ)、病人會(huì)表現(xiàn)出各種不同的情緒反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，戰(zhàn)勝疾病。二、體外循環(huán)手術(shù)后護(hù)理【術(shù)前護(hù)理】。，每日測(cè)體溫2次。防止受涼，做好術(shù)前心理護(hù)理及解釋工作，并稱體重。，術(shù)前晚灌腸1次?！拘g(shù)后護(hù)理】，平臥位頭偏向一側(cè)，應(yīng)有專人護(hù)理，待清醒后，給半臥位。、脈搏、呼吸、拔管前或病情不穩(wěn)定者1530分鐘測(cè)1次，拔管后3060分鐘測(cè)1次。，腋下及腹股溝置冰袋降溫。，繼續(xù)用氣管插管輔助呼吸。注意保持適當(dāng)?shù)暮粑疃燃肮?jié)律（1620次/分）。自主呼吸恢復(fù)良好時(shí)，改用鼻道管吸氧。保持呼吸道通暢，給拍背、協(xié)助排痰。（成人每小時(shí)3050ml），6小時(shí)總結(jié)1次出入量。必要時(shí)測(cè)尿比重，記錄24小時(shí)出人量35日。兒童每小時(shí)每公斤體重12ml。，注意神志、瞳孔大小、皮膚顏色、溫度、肢體活動(dòng)等。如有異常，立即通知醫(yī)生。6，保持引流管通暢，注意引流液的性狀及量。引流袋術(shù)后12小時(shí)內(nèi)為血性，12小時(shí)后為淡紅色，24小時(shí)后為淡黃色。術(shù)后23小時(shí)成人每小時(shí)引流量超過(guò)200ml，或術(shù)后36小時(shí)內(nèi)每小時(shí)引流量大于100ml，引流液溫度升高、顏色鮮紅、黏稠，應(yīng)疑為活動(dòng)性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生。，如發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓有異常，應(yīng)立即通知醫(yī)生。術(shù)后3日無(wú)大便者，采取適當(dāng)?shù)耐ū愦胧?包括尿常規(guī)、血常規(guī)、肝、腎功能、血?dú)夥治觯?；氧飽和?6100%；動(dòng)脈氧分壓80100mmhg）。 當(dāng)引流量過(guò)多或引流量突然減少，或補(bǔ)足血容后仍出現(xiàn)難以解釋的低血壓，而病人有煩躁、發(fā)紺、尿少、低血壓、心率快和中心靜脈壓偏高時(shí)，應(yīng)考慮心包填塞。（1）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后，可有反應(yīng)性血壓增高及心率增快表現(xiàn)。如血壓高于140/100mmHg或比前增高30mmHg以上，應(yīng)通知醫(yī)生，防止高血壓腦病出現(xiàn)。注意觀察有無(wú)喉返神經(jīng)損傷，如聲音嘶啞。（2）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，一定要注意血壓1和心率的變化，一般血壓保持在70100mmHg，心率60100次/分,血壓過(guò)高易引起出血。（3）人工瓣膜置換術(shù)后，要經(jīng)常聽(tīng)診心音，通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀密切注意心房、心室搏動(dòng)情況。如發(fā)現(xiàn)心室纖顫，及時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生除顫搶救。密切觀察生命體征及神志、意識(shí)、肢體循環(huán)情況，有無(wú)小血栓脫落癥狀等。使用抗凝藥期間，密切注意有無(wú)出血傾向，如有血尿、牙齦出血、皮膚黏膜淤血斑以及女病人月經(jīng)量增多或栓塞偏癱等并發(fā)癥出現(xiàn)，及是通知醫(yī)生。三、休克休克是一種急性微循環(huán)障礙所致的臨床綜合征，是機(jī)體組織處于灌注不足的狀態(tài)，引起細(xì)胞缺氧和代謝功能異常，最終導(dǎo)致組織器官的不可逆損傷。【理評(píng)估護(hù)】 立即詢問(wèn)休克有無(wú)創(chuàng)傷、出血、感染等病史。 血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔、意識(shí)等，皮膚、面色、口唇及四肢末梢循環(huán)等情況。、尿比重，血液酸堿度等變化。 休克的強(qiáng)烈刺激，搶救措施繁多，患者及家屬易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張、煩躁不安等情緒。 測(cè)定中心靜脈壓、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、動(dòng)脈血?dú)夥治龅??！局饕o(hù)理問(wèn)題】 【護(hù)理措施】，補(bǔ)充血容量，積極止血，有手術(shù)指證者做好術(shù)前準(zhǔn)備，合理調(diào)節(jié)輸液滴速。，平臥或?qū)㈩^和腳各抬高2030度，心源性休克取半臥位。，給予高流量吸氧，備好舌鉗、吸痰器或氣管切開(kāi)包。、脈搏、脈壓、中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)變化，觀察每小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、尿比重、腎功能、血氧飽和度、血?dú)夥治?，做好詳?xì)護(hù)理記錄。、溫度適宜的房間，給予心理支持，消除恐懼和焦慮情緒。，護(hù)理應(yīng)翻身、叩背，預(yù)防壓瘡（參見(jiàn)昏迷護(hù)理常規(guī)）。 使用大劑量多巴胺、垂體后葉素等血管收縮劑，應(yīng)選用管徑大、血流快的血管，嚴(yán)密觀察血壓，嚴(yán)格控制滴速，最好用輸液泵控制速度?！窘】抵笇?dǎo)】。，做好患者的心理支持。3患者度過(guò)休克期病情平穩(wěn)后，講解有關(guān)疾病知識(shí)。【護(hù)理評(píng)價(jià)】，血管選擇適宜，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，用藥觀察及時(shí)，積極配合醫(yī)生搶救。，給氧、吸痰等各項(xiàng)護(hù)理措施到位。，護(hù)理并發(fā)癥減少到最低程度。、完整、準(zhǔn)確。、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外搶救及時(shí)有效。四、急性心力竭急性心力衰竭指心臟在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)心肌收縮力顯著降低和心臟負(fù)荷急驟增加或心臟舒張功能?chē)?yán)重障礙，導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)和/或肺循環(huán)急性淤血及組織器官灌注不足的臨床綜合征?！咀o(hù)理評(píng)估】 注意詢問(wèn)有無(wú)引起心力衰竭的誘因和病因，有無(wú)輸血、輸液過(guò)快等病史。、節(jié)律變化；呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無(wú)氣短、嗆咳、咯出粉紅色泡沫痰、呼吸困難等。、溫度、濕度、紫紺程度。 焦慮、恐懼情緒，或因極度呼吸困難煩躁不安有窒息感。 X線心影擴(kuò)大，肺毛細(xì)血管平均壓上升，心排血指數(shù)降低。【主要護(hù)理問(wèn)題】 【護(hù)理措施】，取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢輪扎，嚴(yán)密觀察病情，注意患者安全，防止墜床。，流量46L/min?？人约觿?、出現(xiàn)粉紅色泡沫痰時(shí)，濕化瓶換30%50%酒精，可用面罩或氣管插管加壓給氧。，用藥應(yīng)注意觀察神志、血壓、有無(wú)呼吸抑制等變化。、心律、血壓、呼吸、每小時(shí)尿量，正確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)填寫(xiě)病情記錄。，減輕患者的焦慮情緒。，及時(shí)清除呼吸道分泌物。、尿量等調(diào)節(jié)患者的輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫。（如洋地黃）時(shí)，注意有無(wú)惡心、嘔吐、厭食、中毒、頭疼、失眠、眩暈、黃視、綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫(yī)囑給予擴(kuò)血管藥物，盡量避免從中心靜脈給藥，注意觀察周?chē)茏⑸渚植坑袩o(wú)外漏引起的組織壞死，觀察用藥效果及副作用。、平整、注意保暖、翻身，水腫部位應(yīng)輕握輕碰。、低鹽（限2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通暢。【健康指導(dǎo)】，如受涼、發(fā)熱、疼痛、焦慮、緊張、發(fā)怒、飲食不當(dāng)?shù)?，不飽食，不食刺激性食物，飲食低鹽、清潔易消化。，便于輸液中控制滴速。、自救措施，說(shuō)明保持大便通暢的重要性。，不可自行減藥或換藥，有不良反應(yīng)及時(shí)就診?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】，觀察病情及時(shí)。，患者能獲得身心兩方面休息，皮膚保持完整，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。、副作用及不良反應(yīng)癥狀；了解急救、自救的措施；睡眠、飲食符號(hào)要求。、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外搶救及時(shí)。五、急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是指因呼吸阻塞性病變、肺組織病變、胸廓胸膜病變、神經(jīng)中樞及神經(jīng)肌肉疾病等，在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重氣體交換障礙，生產(chǎn)缺氧和/或二氧化碳潴留?！咀o(hù)理評(píng)估】 常誘發(fā)于嚴(yán)重休克、感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等基礎(chǔ)疾病。、呼吸困難程度、唇、指（趾）發(fā)紺程度、呼衰類(lèi)型。、血壓、呼吸、脈搏、尿量。 患者及家屬的焦慮、悲觀情緒。 胸部X線片有兩肺浸潤(rùn)性陰影、血?dú)夥治霎惓??！局饕o(hù)理問(wèn)題】，定時(shí)通風(fēng)，室內(nèi)空氣新鮮、保持適宜的溫度、濕度。、鼻塞、面罩給氧。I型呼吸衰竭予高濃度吸氧、根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)氧流量；II型呼吸衰竭予持續(xù)低流量吸氧，氧流量12L/min。、脈搏、心率、心律、體溫、瞳孔變化。，呼吸頻率、節(jié)律。深淺的變化，有無(wú)發(fā)紺，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。，注意血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種酸堿紊亂。 如頭痛、神志、精神異常、瞳孔等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)壓增高。 痰量多、黃稠，通知醫(yī)生，留標(biāo)本送檢。 鼓勵(lì)患者咳痰，變換體位，翻身叩背，促使痰液引流。不能自行排痰者，定時(shí)霧化，及時(shí)吸痰。、高蛋白質(zhì)、易消化飲食。原則上少食多餐，不能進(jìn)食者給予鼻飼保證足夠熱卡及水的攝入。 使用興奮劑有無(wú)出現(xiàn)呼吸過(guò)快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動(dòng)、抽搐等；使用5%碳酸氫鈉時(shí)，有無(wú)二氧化碳潴留表現(xiàn)；使用脫水劑、利尿劑。注意觀察療效；靜脈輸液不宜過(guò)快、過(guò)多。，做好皮膚護(hù)理、生活護(hù)理，準(zhǔn)確記錄出入量。、藥品 如氣管插管、氣管切開(kāi)包、人工呼吸機(jī)、吸痰器、強(qiáng)心劑、呼吸興奮劑等。（1）嚴(yán)密觀察 ，以便適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、潮氣量、呼吸時(shí)間比率。，與呼吸機(jī)是否同步，注意管道銜接處有無(wú)漏氣扭曲。、脈搏。呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化。（2）保持呼吸道通暢 掌握適宜的氧濃度，及時(shí)吸痰，防止痰栓形成，注意防止套囊脫落。（3）預(yù)防并發(fā)癥 注意呼吸道濕化，防止異物阻塞而窒息；嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好呼吸管道的清潔、消毒、滅菌。【健康指導(dǎo)】，減輕或消除患者的恐懼心理，取得配合。、排痰及呼吸運(yùn)動(dòng)，學(xué)會(huì)非語(yǔ)言交流的技巧。，合理飲食、睡眠，增強(qiáng)體質(zhì)，防止呼吸道感染?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】，觀察病情及時(shí)，護(hù)理記錄完整。，獲取足夠水分和營(yíng)養(yǎng)。，掌握非語(yǔ)言交流技巧。、藥品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外搶救及時(shí)。，患者及家屬能采取有效方法應(yīng)付焦慮，配合治療。、報(bào)警原因及簡(jiǎn)要排除法。