【正文】 ，視為嚴重差錯：1．未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽性皮試結果未及時記錄，已發(fā)生過敏反應但未發(fā)生嚴重不良后果的。2．錯用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過中毒劑量，出現(xiàn)毒性反應未造成嚴重后果的。3．將過期、污染、霉變的藥物輸入體內，未造成嚴重后果的。4．合血標本采集錯誤并已送血庫者、取錯血、輸錯血，未造成嚴重后果的。5．靜脈注射時，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于 3 X 3cm的。6．發(fā)生二度以上褥瘡、燙傷，面積小于體表面積的0．25％的。7．錯寫、錯掛新生兒姓名、性別牌，發(fā)現(xiàn)及時未導致新生兒錯抱的。8．接產準備不及時、觀察不仔細，導致產婦在待產床上分娩的。9．無菌操作中，使用未經消毒或過期物品，經及時處理未發(fā)生感染的。10．擅離職守或搶救配合不及時，有一定后果的。11．錯用、漏用關鍵性藥物，造成明顯后果的。12．對生活不能自理的患者，未采取必要的措施，發(fā)生墜床，造成一定后果的。13．手術未認真清點紗布或器械，在未離開手術室前發(fā)現(xiàn)，需拆開傷口取出的。14．未嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，造成環(huán)境或物品污染，影響診療工作的。以上差錯發(fā)生后，科室要及時上報，找原因，提出整改措施及處罰初步意見。第十一節(jié) 院感質量第一 一 一條 無菌操作1．嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作前洗手、戴口罩、帽子，進行侵襲性操作或各種穿刺要戴乳膠手套，未按要求執(zhí)行，每項每次扣責任人50元。2．操作前后洗手或在戴手套的基礎上消毒手，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。3．嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，手術室、產房、供應室、血透室等科室內人流、物流應從污到潔，不準逆行。進出時應更換衣、鞋、帽，未按要求執(zhí)行，每人每項每次扣責任人50元。第一 一二條 院感病例漏報1．科室季度醫(yī)院感染漏報率小于20%，超過標準者扣科室主任150元。2．科室季度醫(yī)院感染率小于10%，超過標準者扣科室主任150元。3．科室全年Ⅰ%，超過標準者扣科室主任100元。4．院內感染病例不得遲報、謊報、漏報，遲報、謊報一份病例扣主管醫(yī)生25元，漏報1份病例扣主管醫(yī)生50元，電話通知本人，三次不到者扣150元，并扣科主任管理津貼50元。5．Ⅰ類切口愈合等級不得錯寫，每錯寫一份病例扣主管醫(yī)生50元。第一 一三條 抗菌藥物使用1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部的《抗菌藥物臨床使用指導原則》，更換抗生素需有病程記錄，無記錄者扣責任人50元，三份以上扣科主任50元。2．三線抗菌藥物使用須經院長同意，并有記錄，無院長同意，每份病例扣主管醫(yī)生50元，三份以上扣科主任50元。3．提高標本送檢率，根據藥敏+培養(yǎng)結果選擇合適的抗菌藥物，更換抗生素需做藥敏＋培養(yǎng)，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。4．有適應癥的外科手術，術前半小時預防性使用抗生素，未按要求執(zhí)行每份病例扣責任人50元，三份以上扣科主任50元。5．各科室藥品、試劑應有固定專人定期負責檢查溫度、濕度、有效期。藥品、試劑未按規(guī)定的溫度、濕度貯存者罰款責任人100元。發(fā)現(xiàn)過期藥品、試劑對責任人罰款200元，并追究科室管理者責任，扣除科室管理者當月管理者崗位津貼。第一 一三條 消毒滅菌1．進入人體組織或無菌器官的物品達不到滅菌要求的扣罰責任人200元并扣責任科室管理者200－1000元。2．凡接觸皮膚、粘膜的器械及用品須達到消毒，達不到消毒要求者扣責任人50元。3．遵循能高壓不浸泡，能浸泡不薰蒸的消毒滅菌原則，違反消毒滅菌原則者扣責任人50元。4．無菌物品與非無菌物品嚴格分開，定點放置，指定專人負責，過期重新消毒，未按要求執(zhí)行扣責任人100元。5．產房、手術室消毒包外指示卡貼于病歷上，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。6．各種需浸泡消毒物品（如引流瓶、磨口瓶、體溫計等）須按規(guī)定時間更換并消毒，查看消毒日期及保存情況，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。7．止血帶、消毒毛巾必須一人一帶一巾一用一消毒，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。8．需重復使用的各種穿刺包，須一人一用一滅菌，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。9．啟封抽吸的各種溶媒必須注明開封時間，開啟溶媒不得超過24小時貯存使用，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。10．無菌儲存的滅菌物品開啟后使用時間不得超過24小時，未按要求執(zhí)行扣50元。11．在接觸傳染病病人操作時，手套一人一用一消毒一更換，未按要求執(zhí)行扣責任 人50元。12．連續(xù)使用的濕化瓶、呼吸機螺紋管等，須每日消毒并有記錄，干燥后方可使用，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。13．各種消毒液濃度按要求配制方法正確，監(jiān)測消毒液濃度不合格扣責任人50元。第一 一四條 消毒用品管理1．采購消毒產品（消毒器械類、衛(wèi)生用品類和一次性醫(yī)療用品）時，應當校驗有效證件。每次采購必須進行質量驗收、查驗每箱產品外包裝的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期和失效期、滅菌標記和滅菌合格證等中文標識，并有驗收記錄（包括品種、數(shù)量、日期、驗收人）違反以上規(guī)定，每次扣責任人500－2000元。2．醫(yī)院招標的消毒類產品的有效證件須在藥學部、院感管理部同時備案?？剖也坏米再徬绢惍a品，發(fā)現(xiàn)有自購現(xiàn)象，經查實扣相關科室責任人500－2000元，并終止該產品在院內的使用。已招標的消毒類產品，由于價格、質量等問題造成不良后果者，責任人應承擔相關責任，需調換其它產品必須向藥事委員會提出書面申請。未經允許私自調換其他廠家的產品，處罰責任人500－2000元。非招標產品，有科室先提出申請，院長審批后由藥學部審核相關證件，并負責采購。3．對供應室的消毒洗滌劑、監(jiān)測試劑、消毒設備、一次性使用無菌醫(yī)療用品（塑包）外包裝及外包裝消毒、滅菌標識等必須由院感管理部進行監(jiān)督管理。如出現(xiàn)有未經允許私自進貨現(xiàn)象，扣責任人100－1000元。第一 一五條 ?？撇僮?．常規(guī)病人做內窺鏡診治、超聲引導下組織器官的穿刺活檢術、超聲引導下組織器官囊腫穿刺治療，須作相關檢查并做好登記工作。如出現(xiàn)未做相關檢查，扣罰責任人100元并扣責任科室管理者200－1000元，其它由于違規(guī)操作產生的一切后果自負。2．檢驗科病原體的培養(yǎng)基、標本和毒種、毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌處理，然后歸入可焚燒性醫(yī)用垃圾，未按以上方法進行處理的，每發(fā)生一次扣責任人100元并扣科室管理者200元。3．口腔科醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》要求，加強管理，如違反要求，罰責任人200元，如連續(xù)發(fā)生3次以上，除加倍處罰責任人外，扣科室負責人200元。第一 一六條 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測1．空氣監(jiān)測達到“消毒技術規(guī)范”細菌菌落計數(shù)要求，超過標準扣責任人100元。2．物表采樣細菌計數(shù)小于5個菌落數(shù)，無致病菌，超過標準者扣責任人50元。3．醫(yī)護人員手采樣細菌計數(shù)小于5個菌落數(shù)，無致病菌，超過標準扣責任人50元。4．高壓滅菌物品、浸泡消毒、滅菌物品采樣結果必須未見細菌生長，超過標準者 扣責任人50元。5．使用中消毒液細菌菌落計數(shù)小于100個菌落數(shù)，無致病菌，超過標準者扣責任人50元。6．供應室出科的無菌物品必須無菌，不達標者每發(fā)現(xiàn)一次扣責任人200元，造成嚴重后果者加倍處罰。7．供應室出科的無菌物品標識必須清晰、正確無誤，不達標者每發(fā)現(xiàn)一次扣責任人100元，造成嚴重后果者加倍處罰。8．全院各科室搶救室的搶救柜物品及科室的其他藥品必須擺放整齊，物品雜亂者每發(fā)現(xiàn)一次扣責任人50元。第一 一七條 醫(yī)療廢物處理1．垃圾分類處置嚴格執(zhí)行國家相關要求，醫(yī)療廢物分類包括：感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、化學性廢物。醫(yī)療廢物和生活垃圾之間，醫(yī)療廢物分類垃圾之間均不得有混放現(xiàn)象，未按要求執(zhí)行者少量混放扣責任人50元，大量混放扣責任人100元。2．垃圾分類符合要求，生活垃圾用黑色塑料袋裝，醫(yī)療廢物和傳染病人及疑似傳染病人的生活垃圾用黃色垃圾專用塑料袋裝，未按要求執(zhí)行者每項每次扣責任人50元。3．生活垃圾內不得混入一次性注射器、輸液器、針頭、棉簽、手套、引流袋、引流管等醫(yī)療廢物，少量混放扣責任人20元，大量混放扣責任人100元；病房生活垃圾筒內不得混入棉簽、輸液膠貼等醫(yī)療廢物，未按要求執(zhí)行每間病房扣責任人10元。4．廢物存放處不得出現(xiàn)無標識或標識不清，醫(yī)療廢物與生活垃圾均不得扔在垃圾筒外，未按要求執(zhí)行者每項每次扣責任人50元。5．損傷性醫(yī)療廢物未經特殊包裝不得混入其它醫(yī)療廢物，轉運時必須放入銳器盒內防滲漏防穿刺密閉運送，未按要求執(zhí)行扣責任人100元；已封口垃圾袋標簽填寫規(guī)范、符合要求，未按要求執(zhí)行扣責任人50元；6．一次性手套應及時毀形，未按要求執(zhí)行者扣責任人50元；拖布應分室使用，有分室標記并懸掛晾干，未按要求執(zhí)行扣責任人50元。7．垃圾運送人員要加強個人防護，運送垃圾時穿戴好防護用具（口罩、帽子、手套、工作衣）未按要求執(zhí)行者扣責任人50元； 垃圾登記本交接記錄完整、準確。一次做不到者扣50元、弄虛作假者扣200元。8．垃圾場的生活垃圾袋不得出現(xiàn)棉簽、棉球、輸液膠貼等醫(yī)療廢物，打開垃圾袋查看，醫(yī)療廢物少量出現(xiàn)扣科室護士長50元，大量出現(xiàn)情況嚴重者扣科室護士長150元。第一 一八條 工作記錄 1．院內感染登記本固定專人負責，無遲報、謊報、漏報情況，登記項目齊全，院內感染登記表信息正確無誤。未按要求執(zhí)行扣責任人50元。2．空氣消毒記錄完整，包括房間號、消毒時間、消毒日期、記錄人，記錄不完整者扣責任人50元，無記錄者扣責任人100元。3．使用中消毒液按時監(jiān)測并有記錄，未監(jiān)測無記錄者扣責任人50元，弄虛作假者扣責任人100元。第一 一九條 院感培訓與考核1．院感管理部組織的院感培訓全院醫(yī)務人員無故不得缺勤，遲到和早退，未按要求執(zhí)行每人每次無故遲到和早退者扣10元，每人每次無故缺勤者扣25元。2．院感管理部組織的院感培訓學習后按季度進行院感考試，考試成績不及格者扣50元，院感考試試卷抄襲或雷同者均扣50元。3．深入臨床科室以現(xiàn)場抽查、口頭提問等形式對醫(yī)務人員進行院感知識的考核，對回答問題不全者扣責任人25元，對回答問題不會者扣責任人50元。第一二0條 院內感染控制缺陷處罰(一)重度缺陷：出現(xiàn)下列情況之一扣責任人兩個月績效工資，并通報全院。1．住院期間(非潛伏期)發(fā)生法定院內傳染病感染及食物中毒。2．無菌手術發(fā)生傷口綠膿桿菌或產氣桿菌感染。3．因消毒不當造成同一菌種群體短期內發(fā)生三例以上感染。4．因輸血、輸液導致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴重傳染病感染(輸血前應查乙肝兩對半、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV等)。因患者原因未查者應在病歷上寫明；需緊急輸血的例外。(二)中度缺陷：出現(xiàn)下列情況之一扣責任人一個月績效工資，并通報全院。1．法定傳染病患者未進行隔離消毒，但尚未交叉感染。2．無菌傷口發(fā)生感染導致延期愈合的病例數(shù)超過0．5％。3．用藥不當引起二重感染。4．因輸血、輸液導致的血源性感染。第一二一條 院感監(jiān)測處罰(一)拒絕或漏監(jiān)測者，一次扣科室100元。(二)市疾控中心：高度危險性物品，監(jiān)測不合格扣責任科室500元；中度危險性物品，監(jiān)測不合格扣責任科室300元；低度危險性物品，監(jiān)測不合格扣責任科室100元。(三)本院：高度危險性物品，監(jiān)測不合格扣責任科室500元；中度危險性物品，監(jiān)測不合格扣責任科室300元；低度危險性物品，監(jiān)測不合格扣責任科室50元。第四章 處 理 程 序第一二二條 加強院科二級管理，重在科室二級管理，各職能部門在日常管理過程中對違紀違規(guī)行為均應按本辦法的有關條款實施經濟處罰，嚴重違規(guī)的需上報領導討論研究予以處罰。第一二三條 職能部門在督查中發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定現(xiàn)象后，出示整改通知單，將違規(guī)事由和處罰意見等通知責任人或科室。第一二四條 嚴重違紀違規(guī)及制度外的違章行為，由醫(yī)院相關部門調查取證，報告并依照有關制度提出處理建議，提請院長辦公會研究決定。第一二五條 責任人對處理結果不服，可逐級申訴，醫(yī)院人力資源部應組織復議研究或報分管領導或報院領導班子裁決，并將結果告知責任人或科室。第一二六條 懲處程序：1．科室管理與懲處：對照本辦法，科內經濟處罰，并做好醫(yī)院醫(yī)療服務質量檢查(自查)登記本記錄，醫(yī)院督查小組每月檢查中備查或對嚴重違規(guī)的上報各職能部門備案。2． 醫(yī)院懲處程序：由辦公室、人力資源部、醫(yī)務部、科研教學部和護理部、院感管理部調查核實(聽取責任人或科室的意見及陳述)。3．違紀違規(guī)情節(jié)嚴重的，辦公室、人力資源部、醫(yī)務部、科研教學部和護理部、院感管理部有權責令科室(對違反制度的人和事)提出整改、補救措施，科室應積極配合；在處罰過程中職能部門有權責令科室提出初步處罰意見；盡快完成處理初步意見，并上交有關部門。4．在實施懲罰中，違規(guī)涉及多項條款者，不能避重就輕，應按處罰金額大的條款執(zhí)行，嚴重違規(guī)涉及多項條款的，經討論決定后也可疊加處罰。5．經濟處罰結果報財務經營部落實，并通報全院。第五章 附 則第一二七條 本規(guī)定的解釋由辦公室、人力資源部、醫(yī)務部、科研教學部和護理部、院感管理部負責。第一二八條 本辦法自200年1月1日起實行。凡本辦法未涉及到的內容，將參照本辦法相近的條款及有關規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)范執(zhí)行。以往規(guī)定凡與本《獎懲辦法》內容相沖突的，以本《獎懲辦法》為準。第四篇：醫(yī)院臨床路徑工作計劃篇一：2011年臨床路徑工作計劃 2011年臨床路徑管理工作計劃為落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關工作，進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。為更好地做好我院臨床路徑管理工作，現(xiàn)結合醫(yī)院實際情況，制定我院2011年臨床路徑管理工作計劃，具體如下：一、工作目標通過開展臨床路徑管理工作，探索適合我院的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制及質量評估和持續(xù)改進體系，從檢查、用藥、手術、住院天數(shù)等各個方面規(guī)范診療程序。二、組織管理 為加強管理，保證我院臨床路徑管理工作的順利實施，建立健全醫(yī)院臨床路徑工作領導小組、臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組，臨床路徑管理工作管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。各實施臨床路徑的臨床科室要成立