【正文】 ，視為嚴(yán)重差錯(cuò)：1．未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽性皮試結(jié)果未及時(shí)記錄，已發(fā)生過敏反應(yīng)但未發(fā)生嚴(yán)重不良后果的。2．錯(cuò)用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過中毒劑量，出現(xiàn)毒性反應(yīng)未造成嚴(yán)重后果的。3．將過期、污染、霉變的藥物輸入體內(nèi)，未造成嚴(yán)重后果的。4．合血標(biāo)本采集錯(cuò)誤并已送血庫者、取錯(cuò)血、輸錯(cuò)血，未造成嚴(yán)重后果的。5．靜脈注射時(shí)，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于 3 X 3cm的。6．發(fā)生二度以上褥瘡、燙傷，面積小于體表面積的0．25％的。7．錯(cuò)寫、錯(cuò)掛新生兒姓名、性別牌，發(fā)現(xiàn)及時(shí)未導(dǎo)致新生兒錯(cuò)抱的。8．接產(chǎn)準(zhǔn)備不及時(shí)、觀察不仔細(xì)，導(dǎo)致產(chǎn)婦在待產(chǎn)床上分娩的。9．無菌操作中，使用未經(jīng)消毒或過期物品，經(jīng)及時(shí)處理未發(fā)生感染的。10．擅離職守或搶救配合不及時(shí)，有一定后果的。11．錯(cuò)用、漏用關(guān)鍵性藥物，造成明顯后果的。12．對生活不能自理的患者，未采取必要的措施，發(fā)生墜床，造成一定后果的。13．手術(shù)未認(rèn)真清點(diǎn)紗布或器械，在未離開手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)，需拆開傷口取出的。14．未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，造成環(huán)境或物品污染，影響診療工作的。以上差錯(cuò)發(fā)生后，科室要及時(shí)上報(bào)，找原因，提出整改措施及處罰初步意見。第十一節(jié) 院感質(zhì)量第一 一 一條 無菌操作1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作前洗手、戴口罩、帽子，進(jìn)行侵襲性操作或各種穿刺要戴乳膠手套，未按要求執(zhí)行，每項(xiàng)每次扣責(zé)任人50元。2．操作前后洗手或在戴手套的基礎(chǔ)上消毒手，未按要求執(zhí)行扣責(zé)任人50元。3．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、血透室等科室內(nèi)人流、物流應(yīng)從污到潔，不準(zhǔn)逆行。進(jìn)出時(shí)應(yīng)更換衣、鞋、帽，未按要求執(zhí)行，每人每項(xiàng)每次扣責(zé)任人50元。第一 一二條 院感病例漏報(bào)1．科室季度醫(yī)院感染漏報(bào)率小于20%，超過標(biāo)準(zhǔn)者扣科室主任150元。2．科室季度醫(yī)院感染率小于10%，超過標(biāo)準(zhǔn)者扣科室主任150元。3．科室全年Ⅰ%，超過標(biāo)準(zhǔn)者扣科室主任100元。4．院內(nèi)感染病例不得遲報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)，遲報(bào)、謊報(bào)一份病例扣主管醫(yī)生25元，漏報(bào)1份病例扣主管醫(yī)生50元，電話通知本人，三次不到者扣150元，并扣科主任管理津貼50元。5．Ⅰ類切口愈合等級不得錯(cuò)寫，每錯(cuò)寫一份病例扣主管醫(yī)生50元。第一 一三條 抗菌藥物使用1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部的《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》，更換抗生素需有病程記錄，無記錄者扣責(zé)任人50元，三份以上扣科主任50元。2．三線抗菌藥物使用須經(jīng)院長同意，并有記錄，無院長同意，每份病例扣主管醫(yī)生50元，三份以上扣科主任50元。3．提高標(biāo)本送檢率，根據(jù)藥敏+培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物，更換抗生素需做藥敏＋培養(yǎng)，未按要求執(zhí)行扣責(zé)任人50元。4．有適應(yīng)癥的外科手術(shù)，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性使用抗生素，未按要求執(zhí)行每份病例扣責(zé)任人50元，三份以上扣科主任50元。5．各科室藥品、試劑應(yīng)有固定專人定期負(fù)責(zé)檢查溫度、濕度、有效期。藥品、試劑未按規(guī)定的溫度、濕度貯存者罰款責(zé)任人100元。發(fā)現(xiàn)過期藥品、試劑對責(zé)任人罰款200元，并追究科室管理者責(zé)任，扣除科室管理者當(dāng)月管理者崗位津貼。第一 一三條 消毒滅菌1．進(jìn)入人體組織或無菌器官的物品達(dá)不到滅菌要求的扣罰責(zé)任人200元并扣責(zé)任科室管理者200－1000元。2．凡接觸皮膚、粘膜的器械及用品須達(dá)到消毒，達(dá)不到消毒要求者扣責(zé)任人50元。3．遵循能高壓不浸泡，能浸泡不薰蒸的消毒滅菌原則，違反消毒滅菌原則者扣責(zé)任人50元。4．無菌物品與非無菌物品嚴(yán)格分開，定點(diǎn)放置，指定專人負(fù)責(zé)，過期重新消毒，未按要求執(zhí)行扣責(zé)任人100元。5．產(chǎn)房、手術(shù)室消毒包外指示卡貼于病歷上，未按要求執(zhí)行扣責(zé)任人50元。6．各種需浸泡消毒物品（如引流瓶、磨口瓶、體溫計(jì)等）須按規(guī)定時(shí)間更換并消毒，查看消毒日期及保存情況，未按要求執(zhí)行扣責(zé)任人50元。7．止血帶、消毒毛巾必須一人一帶一巾一用一消毒，未按要求執(zhí)行扣責(zé)任人50元。8．需重復(fù)使用的各種穿刺包，須一人一用一滅菌，未按要求執(zhí)行扣責(zé)任人50元。9．啟封抽吸的各種溶媒必須注明開封時(shí)間，開啟溶媒不得超過24小時(shí)貯存使用，未按要求執(zhí)行扣責(zé)任人50元。10．無菌儲存的滅菌物品開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，未按要求執(zhí)行扣50元。11．在接觸傳染病病人操作時(shí)，手套一人一用一消毒一更換，未按要求執(zhí)行扣責(zé)任 人50元。12．連續(xù)使用的濕化瓶、呼吸機(jī)螺紋管等，須每日消毒并有記錄，干燥后方可使用，未按要求執(zhí)行扣責(zé)任人50元。13．各種消毒液濃度按要求配制方法正確，監(jiān)測消毒液濃度不合格扣責(zé)任人50元。第一 一四條 消毒用品管理1．采購消毒產(chǎn)品（消毒器械類、衛(wèi)生用品類和一次性醫(yī)療用品）時(shí)，應(yīng)當(dāng)校驗(yàn)有效證件。每次采購必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收、查驗(yàn)每箱產(chǎn)品外包裝的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期和失效期、滅菌標(biāo)記和滅菌合格證等中文標(biāo)識，并有驗(yàn)收記錄（包括品種、數(shù)量、日期、驗(yàn)收人）違反以上規(guī)定，每次扣責(zé)任人500－2000元。2．醫(yī)院招標(biāo)的消毒類產(chǎn)品的有效證件須在藥學(xué)部、院感管理部同時(shí)備案?？剖也坏米再徬绢惍a(chǎn)品，發(fā)現(xiàn)有自購現(xiàn)象，經(jīng)查實(shí)扣相關(guān)科室責(zé)任人500－2000元，并終止該產(chǎn)品在院內(nèi)的使用。已招標(biāo)的消毒類產(chǎn)品，由于價(jià)格、質(zhì)量等問題造成不良后果者，責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，需調(diào)換其它產(chǎn)品必須向藥事委員會提出書面申請。未經(jīng)允許私自調(diào)換其他廠家的產(chǎn)品，處罰責(zé)任人500－2000元。非招標(biāo)產(chǎn)品，有科室先提出申請，院長審批后由藥學(xué)部審核相關(guān)證件，并負(fù)責(zé)采購。3．對供應(yīng)室的消毒洗滌劑、監(jiān)測試劑、消毒設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品（塑包）外包裝及外包裝消毒、滅菌標(biāo)識等必須由院感管理部進(jìn)行監(jiān)督管理。如出現(xiàn)有未經(jīng)允許私自進(jìn)貨現(xiàn)象，扣責(zé)任人100－1000元。第一 一五條 ?？撇僮?．常規(guī)病人做內(nèi)窺鏡診治、超聲引導(dǎo)下組織器官的穿刺活檢術(shù)、超聲引導(dǎo)下組織器官囊腫穿刺治療，須作相關(guān)檢查并做好登記工作。如出現(xiàn)未做相關(guān)檢查，扣罰責(zé)任人100元并扣責(zé)任科室管理者200－1000元，其它由于違規(guī)操作產(chǎn)生的一切后果自負(fù)。2．檢驗(yàn)科病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和毒種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌處理，然后歸入可焚燒性醫(yī)用垃圾，未按以上方法進(jìn)行處理的，每發(fā)生一次扣責(zé)任人100元并扣科室管理者200元。3．口腔科醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求，加強(qiáng)管理，如違反要求，罰責(zé)任人200元，如連續(xù)發(fā)生3次以上，除加倍處罰責(zé)任人外，扣科室負(fù)責(zé)人200元。第一 一六條 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1．空氣監(jiān)測達(dá)到“消毒技術(shù)規(guī)范”細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)要求，超過標(biāo)準(zhǔn)扣責(zé)任人100元。2．物表采樣細(xì)菌計(jì)數(shù)小于5個(gè)菌落數(shù)，無致病菌，超過標(biāo)準(zhǔn)者扣責(zé)任人50元。3．醫(yī)護(hù)人員手采樣細(xì)菌計(jì)數(shù)小于5個(gè)菌落數(shù)，無致病菌，超過標(biāo)準(zhǔn)扣責(zé)任人50元。4．高壓滅菌物品、浸泡消毒、滅菌物品采樣結(jié)果必須未見細(xì)菌生長，超過標(biāo)準(zhǔn)者 扣責(zé)任人50元。5．使用中消毒液細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)小于100個(gè)菌落數(shù)，無致病菌，超過標(biāo)準(zhǔn)者扣責(zé)任人50元。6．供應(yīng)室出科的無菌物品必須無菌，不達(dá)標(biāo)者每發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人200元，造成嚴(yán)重后果者加倍處罰。7．供應(yīng)室出科的無菌物品標(biāo)識必須清晰、正確無誤，不達(dá)標(biāo)者每發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人100元，造成嚴(yán)重后果者加倍處罰。8．全院各科室搶救室的搶救柜物品及科室的其他藥品必須擺放整齊，物品雜亂者每發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人50元。第一 一七條 醫(yī)療廢物處理1．垃圾分類處置嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)要求，醫(yī)療廢物分類包括：感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物。醫(yī)療廢物和生活垃圾之間，醫(yī)療廢物分類垃圾之間均不得有混放現(xiàn)象，未按要求執(zhí)行者少量混放扣責(zé)任人50元，大量混放扣責(zé)任人100元。2．垃圾分類符合要求，生活垃圾用黑色塑料袋裝，醫(yī)療廢物和傳染病人及疑似傳染病人的生活垃圾用黃色垃圾專用塑料袋裝，未按要求執(zhí)行者每項(xiàng)每次扣責(zé)任人50元。3．生活垃圾內(nèi)不得混入一次性注射器、輸液器、針頭、棉簽、手套、引流袋、引流管等醫(yī)療廢物，少量混放扣責(zé)任人20元，大量混放扣責(zé)任人100元；病房生活垃圾筒內(nèi)不得混入棉簽、輸液膠貼等醫(yī)療廢物，未按要求執(zhí)行每間病房扣責(zé)任人10元。4．廢物存放處不得出現(xiàn)無標(biāo)識或標(biāo)識不清，醫(yī)療廢物與生活垃圾均不得扔在垃圾筒外，未按要求執(zhí)行者每項(xiàng)每次扣責(zé)任人50元。5．損傷性醫(yī)療廢物未經(jīng)特殊包裝不得混入其它醫(yī)療廢物，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)必須放入銳器盒內(nèi)防滲漏防穿刺密閉運(yùn)送，未按要求執(zhí)行扣責(zé)任人100元；已封口垃圾袋標(biāo)簽填寫規(guī)范、符合要求，未按要求執(zhí)行扣責(zé)任人50元；6．一次性手套應(yīng)及時(shí)毀形，未按要求執(zhí)行者扣責(zé)任人50元；拖布應(yīng)分室使用，有分室標(biāo)記并懸掛晾干，未按要求執(zhí)行扣責(zé)任人50元。7．垃圾運(yùn)送人員要加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，運(yùn)送垃圾時(shí)穿戴好防護(hù)用具（口罩、帽子、手套、工作衣）未按要求執(zhí)行者扣責(zé)任人50元； 垃圾登記本交接記錄完整、準(zhǔn)確。一次做不到者扣50元、弄虛作假者扣200元。8．垃圾場的生活垃圾袋不得出現(xiàn)棉簽、棉球、輸液膠貼等醫(yī)療廢物，打開垃圾袋查看，醫(yī)療廢物少量出現(xiàn)扣科室護(hù)士長50元，大量出現(xiàn)情況嚴(yán)重者扣科室護(hù)士長150元。第一 一八條 工作記錄 1．院內(nèi)感染登記本固定專人負(fù)責(zé)，無遲報(bào)、謊報(bào)、漏報(bào)情況，登記項(xiàng)目齊全，院內(nèi)感染登記表信息正確無誤。未按要求執(zhí)行扣責(zé)任人50元。2．空氣消毒記錄完整，包括房間號、消毒時(shí)間、消毒日期、記錄人，記錄不完整者扣責(zé)任人50元，無記錄者扣責(zé)任人100元。3．使用中消毒液按時(shí)監(jiān)測并有記錄，未監(jiān)測無記錄者扣責(zé)任人50元，弄虛作假者扣責(zé)任人100元。第一 一九條 院感培訓(xùn)與考核1．院感管理部組織的院感培訓(xùn)全院醫(yī)務(wù)人員無故不得缺勤，遲到和早退，未按要求執(zhí)行每人每次無故遲到和早退者扣10元，每人每次無故缺勤者扣25元。2．院感管理部組織的院感培訓(xùn)學(xué)習(xí)后按季度進(jìn)行院感考試，考試成績不及格者扣50元，院感考試試卷抄襲或雷同者均扣50元。3．深入臨床科室以現(xiàn)場抽查、口頭提問等形式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識的考核，對回答問題不全者扣責(zé)任人25元，對回答問題不會者扣責(zé)任人50元。第一二0條 院內(nèi)感染控制缺陷處罰(一)重度缺陷：出現(xiàn)下列情況之一扣責(zé)任人兩個(gè)月績效工資，并通報(bào)全院。1．住院期間(非潛伏期)發(fā)生法定院內(nèi)傳染病感染及食物中毒。2．無菌手術(shù)發(fā)生傷口綠膿桿菌或產(chǎn)氣桿菌感染。3．因消毒不當(dāng)造成同一菌種群體短期內(nèi)發(fā)生三例以上感染。4．因輸血、輸液導(dǎo)致艾滋病、乙肝、丙肝等嚴(yán)重傳染病感染(輸血前應(yīng)查乙肝兩對半、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV等)。因患者原因未查者應(yīng)在病歷上寫明；需緊急輸血的例外。(二)中度缺陷：出現(xiàn)下列情況之一扣責(zé)任人一個(gè)月績效工資，并通報(bào)全院。1．法定傳染病患者未進(jìn)行隔離消毒，但尚未交叉感染。2．無菌傷口發(fā)生感染導(dǎo)致延期愈合的病例數(shù)超過0．5％。3．用藥不當(dāng)引起二重感染。4．因輸血、輸液導(dǎo)致的血源性感染。第一二一條 院感監(jiān)測處罰(一)拒絕或漏監(jiān)測者，一次扣科室100元。(二)市疾控中心：高度危險(xiǎn)性物品，監(jiān)測不合格扣責(zé)任科室500元；中度危險(xiǎn)性物品，監(jiān)測不合格扣責(zé)任科室300元；低度危險(xiǎn)性物品，監(jiān)測不合格扣責(zé)任科室100元。(三)本院：高度危險(xiǎn)性物品，監(jiān)測不合格扣責(zé)任科室500元；中度危險(xiǎn)性物品，監(jiān)測不合格扣責(zé)任科室300元；低度危險(xiǎn)性物品，監(jiān)測不合格扣責(zé)任科室50元。第四章 處 理 程 序第一二二條 加強(qiáng)院科二級管理，重在科室二級管理，各職能部門在日常管理過程中對違紀(jì)違規(guī)行為均應(yīng)按本辦法的有關(guān)條款實(shí)施經(jīng)濟(jì)處罰，嚴(yán)重違規(guī)的需上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)討論研究予以處罰。第一二三條 職能部門在督查中發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定現(xiàn)象后，出示整改通知單，將違規(guī)事由和處罰意見等通知責(zé)任人或科室。第一二四條 嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)及制度外的違章行為，由醫(yī)院相關(guān)部門調(diào)查取證，報(bào)告并依照有關(guān)制度提出處理建議，提請?jiān)洪L辦公會研究決定。第一二五條 責(zé)任人對處理結(jié)果不服，可逐級申訴，醫(yī)院人力資源部應(yīng)組織復(fù)議研究或報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)或報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)班子裁決，并將結(jié)果告知責(zé)任人或科室。第一二六條 懲處程序：1．科室管理與懲處：對照本辦法，科內(nèi)經(jīng)濟(jì)處罰，并做好醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查(自查)登記本記錄，醫(yī)院督查小組每月檢查中備查或?qū)?yán)重違規(guī)的上報(bào)各職能部門備案。2． 醫(yī)院懲處程序：由辦公室、人力資源部、醫(yī)務(wù)部、科研教學(xué)部和護(hù)理部、院感管理部調(diào)查核實(shí)(聽取責(zé)任人或科室的意見及陳述)。3．違紀(jì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，辦公室、人力資源部、醫(yī)務(wù)部、科研教學(xué)部和護(hù)理部、院感管理部有權(quán)責(zé)令科室(對違反制度的人和事)提出整改、補(bǔ)救措施，科室應(yīng)積極配合；在處罰過程中職能部門有權(quán)責(zé)令科室提出初步處罰意見；盡快完成處理初步意見，并上交有關(guān)部門。4．在實(shí)施懲罰中，違規(guī)涉及多項(xiàng)條款者，不能避重就輕，應(yīng)按處罰金額大的條款執(zhí)行，嚴(yán)重違規(guī)涉及多項(xiàng)條款的，經(jīng)討論決定后也可疊加處罰。5．經(jīng)濟(jì)處罰結(jié)果報(bào)財(cái)務(wù)經(jīng)營部落實(shí)，并通報(bào)全院。第五章 附 則第一二七條 本規(guī)定的解釋由辦公室、人力資源部、醫(yī)務(wù)部、科研教學(xué)部和護(hù)理部、院感管理部負(fù)責(zé)。第一二八條 本辦法自200年1月1日起實(shí)行。凡本辦法未涉及到的內(nèi)容，將參照本辦法相近的條款及有關(guān)規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作規(guī)范執(zhí)行。以往規(guī)定凡與本《獎(jiǎng)懲辦法》內(nèi)容相沖突的，以本《獎(jiǎng)懲辦法》為準(zhǔn)。第四篇：醫(yī)院臨床路徑工作計(jì)劃篇一：2011年臨床路徑工作計(jì)劃 2011年臨床路徑管理工作計(jì)劃為落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。為更好地做好我院臨床路徑管理工作，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定我院2011年臨床路徑管理工作計(jì)劃，具體如下：一、工作目標(biāo)通過開展臨床路徑管理工作，探索適合我院的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系，從檢查、用藥、手術(shù)、住院天數(shù)等各個(gè)方面規(guī)范診療程序。二、組織管理 為加強(qiáng)管理，保證我院臨床路徑管理工作的順利實(shí)施，建立健全醫(yī)院臨床路徑工作領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組，臨床路徑管理工作管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。指導(dǎo)評價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。各實(shí)施臨床路徑的臨床科室要成立