【正文】 成像儀（MRI）（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（4）頭部CT 型（16）血液透析機(jī)（5）鈷60治療機(jī) 儀（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（6）加速器 器（18）PET（7）500mA X光機(jī) 設(shè)（19）X到（8）800mA X光機(jī) 備（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（10）照相機(jī)（11）體外循環(huán)機(jī)普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。上一業(yè)務(wù)工作概況 附表14—6門診治療 入 院 出 院平均開放 實(shí)際占用總床急診診療 實(shí)際開放總床日數(shù) 人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 服 11459 37 247 232 83 27249 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日（張）量 21 47% 27 國(guó)家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集 捐 貸 款 其它 收入 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助資款經(jīng)常性撥款 ?？?來(lái)源 300 12（萬(wàn)元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號(hào)費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 門診 收入分類 210 12 2（萬(wàn)元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 住院 收入分類 12 （萬(wàn)元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維品 儀器 其他 支 出 離退休人購(gòu)置 購(gòu)置 修 基本工資 資金補(bǔ)貼 購(gòu)置 折舊 員經(jīng)費(fèi) 320 30 300 12 18 （萬(wàn)元）89平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）2740平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）249 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁(yè)管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見附表14—7 1申請(qǐng)校驗(yàn)登記 提交的文件、證 件 醫(yī)年 月 日上級(jí)主管部療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見法定代表人門簽署意見****年**月**日審查（調(diào)查核簽字實(shí)）人員意見年 月 日 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng) 附表14—8校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2． 評(píng)審不合格 3． 未參加評(píng)審 4． 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細(xì)則》和《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批 簽字： 年 月 日 備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況 附表14—9校驗(yàn)文號(hào)校驗(yàn)日期辦理人簽字：日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書_blank醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書 申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）法 定 代 表 人（章）（主要負(fù)責(zé)人）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登 記 號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請(qǐng)日期年 月 日 中華人民共和國(guó)國(guó)家填 表 說(shuō) 明表1 衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)時(shí)專用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫》。附表2 隸屬關(guān)系；在后面的括號(hào)填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。附表2 所有制形式；在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能一個(gè)。附表2 服務(wù)對(duì)象；填寫要求同4。附表2 法定代表人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。附表3 在診療科目代碼前的□內(nèi)用“√”方式填報(bào)。附表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)所列二級(jí)科目；未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。附表3 只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。附表4 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。1附表41 職工總數(shù)；按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒圓、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”、“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。1附表41人員分類；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”。1附表41第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生、西醫(yī)醫(yī)生、中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)生技術(shù)人員”之和。541第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等與附表542“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)會(huì)人員”及“其他人員”之和。1附表41具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。1附表42管理人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中、財(cái)會(huì)人員除外。1附表4其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器機(jī)修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。1附表4康復(fù)治療人員；指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。1附表52普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。1附表6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。附表6平均開放病床數(shù)，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷數(shù)（365天或366天）除所得的商數(shù)?！?附表6實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日每夜12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日每夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)出元者占用總床日數(shù)一天，入院及出院人數(shù)各一人。2附表6實(shí)際開放總床日數(shù)；指本內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。2附表6出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院檢查無(wú)病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。2附表6出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)2附表6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式： 出院人數(shù) 平均開 放總床日數(shù)2附表6床位使用率計(jì)算公式： 實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)2附表6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù) 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等費(fèi)用。2附表6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。2附表6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）住院者平均住院日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況 表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月 登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)所有制形式 ⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資 ⑸其它（）分類性質(zhì)(1)非營(yíng)利性(2)營(yíng)利性()⑴中央屬 ⑵省、自治區(qū)、直轄市屬 ⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)隸屬 屬 ⑷省轄市區(qū)、地轄市屬 ⑸縣(旗)屬 ⑹街道辦事處屬 ⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 關(guān)系 ⑻村屬 ⑼其它（）主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象 ⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì) + 境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 法主姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 定要出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 代負(fù)職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 表責(zé)最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 人 人 占地 建筑 綠化率 建筑面積中 面積 面積（%）業(yè)務(wù)用房面積 固定資金 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 資金總計(jì) 萬(wàn)元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他 核定床位數(shù) 觀察床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表表31請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a 診療科目 床位數(shù) 代碼 診療科目 床位數(shù)代碼 診療科目 床位數(shù) 代碼 診療科目 床位數(shù)□ □ □ □ 小兒普通外科專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ □ 小兒泌尿外科專業(yè) □呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 小兒胸心外科專業(yè) □消化內(nèi)科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 其他 □ 血液內(nèi)科專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 其他 □ 兒童五官保健專業(yè) □ □ 兒童康復(fù)專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 其他 □ 肝臟移植項(xiàng)目 □ 胰腺移植項(xiàng)目 □ 小腸移植項(xiàng)目 □ □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ □ 泌尿外科專業(yè) □ 腎臟移植項(xiàng)目 □ 耳科專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 鼻科專業(yè) □ 肺臟移植項(xiàng)目 □ 咽喉科專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè) □ 心臟移植項(xiàng)目 □ 其他 □ 燒傷科專業(yè) □ 整形外科專業(yè) □ □ 其他 □ 牙體牙髓病專業(yè) □ □ 牙周病專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 口腔粘膜病專業(yè) □產(chǎn)科專業(yè) □兒童口腔專業(yè) □ 計(jì)劃生育專業(yè) □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ 其他 □ 口腔正畸專業(yè) □ □ 口腔種植專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè)科 □ 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 口腔病理專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ 預(yù)防口腔專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 新生兒專業(yè) □ □2小兒傳染病專業(yè) □ 皮膚病專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè) □ 小兒心臟病專業(yè) □其他 □小兒腎病專業(yè) □ 小兒血液病專業(yè) □ □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 美容外科 □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 美容牙科 □ 小兒免疫專業(yè) □ 美容皮膚科 □ 其他 □ 美容中醫(yī)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表表32請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭薄?□ □ 精神病專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □其他 □神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ □ 放射治療專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè)□其他 □呼吸道傳染病專業(yè)□ 肝炎專業(yè) □ □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 內(nèi)科專業(yè) □ 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □ 外科專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 其他 □ 兒科專業(yè) □ 皮膚科專業(yè) □ □ 眼科專業(yè) □ □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ □ 口腔科專業(yè) □ □ 腫瘤科專業(yè) □ 骨傷科專業(yè) □ □ 肛腸科專業(yè) □ □ 老年病科專業(yè) □ 針灸科專業(yè) □ □ 推拿科專業(yè) □ 職業(yè)中毒專業(yè) □ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 塵肺專業(yè) □ 急診科專業(yè) □ 放射病專業(yè) □預(yù)防保健科專業(yè) □物理因素?fù)p傷專業(yè) □ 其他 □ 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ 其他 □ □ 維吾爾醫(yī)學(xué) □ □ 藏醫(yī)學(xué) □ □ 蒙醫(yī)學(xué) □ □ 彝醫(yī)學(xué) □ □ 傣醫(yī)學(xué) □28 重癥醫(yī)學(xué)科 □ 其他 □ □ □ 臨床體液，血液專業(yè) □臨床微生物學(xué)專業(yè) 新增診療科目（無(wú)編碼已核定）： □ 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 人 員 情況（一）表41 其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù)： 技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 中醫(yī)主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī) 醫(yī)生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)士 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)人員 護(hù)理員 護(hù)師 護(hù)士 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)理 人員 放射 技師 技士 主任技師 副主任技師 主管技師 技術(shù) 人員 口腔 技師 技士 主任技師 副主任技師 主管技師 技術(shù) 人員 其他技師 其中：營(yíng)養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中：營(yíng)養(yǎng)士 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他 衛(wèi)技 其他初級(jí) 其中： 一技之長(zhǎng) 其他中醫(yī) 人員 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 研究員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 研究 人員 教學(xué) 教授 副教授 講師 助教 人員 人 員 情 況（二）表42 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師中醫(yī)師 助理醫(yī)師管理 中藥師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 人 西藥師 西藥士 主任