【正文】 水。使用中國法定計量單位和符號。規(guī)范填寫，文字簡練，不得涂改。二、封面填寫要求：申請單位：申請校驗的醫(yī)療機構(gòu)，填寫名稱需與印章一致。法定代表人：填寫醫(yī)療機構(gòu)登記的法定代表人。登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）：填寫《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號。申請日期：指注冊書上交衛(wèi)生行政部門的日期。三、附表142醫(yī)療機構(gòu)簡況填寫要求：醫(yī)療機構(gòu)名稱：指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)全稱。1所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。1隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據(jù)設(shè)置單位確定。1主管單位名稱：指設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門的名稱。1服務(wù)對象：填寫要求同11。1醫(yī)療機構(gòu)地址：與設(shè)置批準(zhǔn)地址一致，行政區(qū)、路、牌、號應(yīng)填寫完整。1法定代表人：醫(yī)療機構(gòu)為獨立法人機構(gòu)，只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構(gòu)為非獨立法人機構(gòu)的，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。1占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數(shù)填寫。1建筑面積：按醫(yī)院總辦公建筑面積填寫，不包括宿舍建筑面積。1資金總計：固定資金加流動資金，應(yīng)與月報表中的資金占用額一致。固定資金：月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤虧。31四、附表143診療科目填寫要求：2在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“√”方式填報。2醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目：未劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組），只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。2只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄＃?①預(yù)防保健科：含社區(qū)保健、兒童計劃免疫、健康教育等； ②全科醫(yī)療科：由醫(yī)務(wù)人員向病人提供綜合（不分科）診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、基層診所、衛(wèi)生所（室）等提供的服務(wù)； ③小兒外科：醫(yī)療機構(gòu)僅在外科提供部分兒童手術(shù)，未獨立設(shè)立本專業(yè)的，不填報本科目； ④職業(yè)病科：二級科目只供職業(yè)病防治機構(gòu)使用。綜合醫(yī)院經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)職業(yè)病科的，不需再填二級科目； ⑤特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科：含航天醫(yī)學(xué)、航空醫(yī)學(xué)、航海醫(yī)學(xué)、潛水醫(yī)學(xué)、野戰(zhàn)外科學(xué)、軍隊各類預(yù)防和防護學(xué)科等； ⑥介入放射學(xué)：在各臨床科室開展介入放射學(xué)檢查和治療的，均應(yīng)申報本科目。五、附表144人員情況填寫要求：2在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。2職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構(gòu)的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。醫(yī)學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫(yī)院的人員也統(tǒng)計在職工總數(shù)中?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。2人員分類：醫(yī)療機構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機 32構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。2“其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“西醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。2具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫 “ 研究人員”、“ 教 學(xué)人員”中相應(yīng)項目?！捌渌嗅t(yī)” 指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。管理人員；醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。3其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。3康復(fù)治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。六、附表 145儀器設(shè)備情況填寫要求：3普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項填寫。七、附表 146上一業(yè)務(wù)工作概況填寫要求：3出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。3平均開放病床數(shù)，以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)(365天或366天)除所得的商數(shù)。3實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù))的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應(yīng)統(tǒng)計“出院者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。3實際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不 33論 該床是否被病人占用，都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設(shè)的病床。3出院者占用總床日數(shù)；指出院者出院者占用總床日數(shù) 出 院 出院人數(shù)平均開放病床數(shù)4實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)4平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。4平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。4出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）住院者平均住院日八、附表14－7提交文件、證件和上級主管部門意見填寫要求：4申請執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫目錄，具體內(nèi)容另附。○○4按下住院日數(shù)的總和。3出院者平均住院日計算公式：人 數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：床位使用率（%）計算公式：年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）列順序填寫：1《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；2校驗期○內(nèi)各工作總結(jié)；3診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及衛(wèi)生技術(shù)人 34○員、業(yè)務(wù)科室和大型醫(yī)用設(shè)備變更情況；4校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指○導(dǎo)結(jié)果及整改情況；5校驗期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補償）情況（包括醫(yī)療事○故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；6特殊醫(yī)療技術(shù)項目開展情○況；7醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員數(shù)（醫(yī)師、護士）關(guān)系對○○應(yīng)表（附表1）；8各科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄（附表新購進大型醫(yī)用設(shè)備的《大2）；9型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》復(fù)印○件；10相關(guān)專項技術(shù)、特殊醫(yī)療技術(shù)項目執(zhí)業(yè)許可證書或批準(zhǔn)文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》、人類輔助生殖技術(shù)批準(zhǔn)證書等；○11涉及診療科目或項目的相關(guān)執(zhí)業(yè)人員專項技術(shù)培訓(xùn)合格證書復(fù)印件，如醫(yī)療美○容主診醫(yī)師培訓(xùn)合格證書等；12政府辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)校驗期內(nèi)財務(wù)和分配狀況年終決算，營利性和其他非營利性醫(yī)療機構(gòu)校驗期內(nèi)財務(wù)和分配狀況年審報告○（驗資報告、資產(chǎn)評估報告等）；13主管衛(wèi)生行政部門下達(dá)的醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)○行為記分通知書或出具的校驗期無不良執(zhí)業(yè)記分證明；14衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。4醫(yī)療機構(gòu)為政府或企事業(yè)單位下設(shè)單位的，資信證明均由上級主管部門出具，其他由銀行或具有法定資格的驗資機構(gòu)、審計機構(gòu)出具并附出具單位資質(zhì)證件復(fù)印件。4上級主管部門簽署意見：由醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門填寫。九、附表14－14－14－35醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況 附表142 開業(yè)日期 年 月 醫(yī)療機構(gòu)10均由登記機關(guān)填寫。名稱 登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱 服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址 市 縣 號 組織機構(gòu)代碼 郵政編碼 聯(lián)系人 電 話 傳 真 姓名 性別 姓名 性別 法 主 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 定 要 代 負(fù) 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 表 責(zé) 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 身份證號碼 身份證號碼 占地 建筑 建筑面積中 門診建平方平方平方平方 米 米 米 米面積 面積 業(yè)務(wù)用房面積 筑面積 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注 36醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表附表1431 請在□中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□ □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 計劃生育專業(yè) □ □優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ □ 其他 □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 血液內(nèi)科專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ □ 其他 □ 新生兒專業(yè) □ 小兒傳染病專業(yè) □ □ 小兒消化專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè) □ 肝臟移植項目 □ 小兒心臟病專業(yè) □ 胰腺移植項目 □ 小兒腎病專業(yè) □ 小腸移植項目 □ 小兒血液病專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 泌尿外科專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 腎臟移植項目 □ 小兒免疫專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 其他 □ 肺臟移植項目 □ 心臟大血管外科專業(yè) □ □ 心臟移植項目 □ 小兒普通外科專業(yè) □ 燒傷科專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ 整形外科專業(yè) □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 其他 □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ □ 其他 □ 婦科專業(yè) 37醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表 附表1432 請在□中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □ □ □ 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 美容外科 □ 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 美容牙科 □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 美容皮膚科 □ 兒童五官保健專業(yè) □ 美容中醫(yī)科 □ 兒童康復(fù)專業(yè) □ 其他 □ □ 精神病專業(yè) □ □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 耳科專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 鼻科專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ □ 牙體牙髓病專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè) □ 牙周病專業(yè) □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ 口腔粘膜病專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 兒童口腔專業(yè) □蟲媒傳染病專業(yè) □口腔頜面外科專業(yè) □ 動物源性傳染病專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □口腔正畸專業(yè) □ 其他 □ 口腔種植專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ □ 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè) □ □ 口腔病理專業(yè) □ □ 預(yù)防口腔專業(yè) □ □ 其他 □ □ □ □ 皮膚病專業(yè) □ □ 性傳播疾病專業(yè) □ 職業(yè)中毒專業(yè) □ 其他 □ 塵肺專業(yè) 62醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表附表1433 請在□中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □ 放射病專業(yè) □ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 物理因素?fù)p傷專業(yè) □ 急診科專業(yè) □ 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □ 預(yù)防保健科專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ □ □ 維吾爾醫(yī)學(xué) □ □ 藏醫(yī)學(xué) □ □蒙醫(yī)學(xué) □ □ 彝醫(yī)學(xué) □ 傣醫(yī)學(xué) □ □ 其他 □ 臨床體液，血液專業(yè) □ 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ □ 臨床化學(xué)檢驗專業(yè) □ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) 無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項目： □ 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 其他 □□ □X線診斷科專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ 放射治療專業(yè) □ 其他 □ □ 內(nèi)科專業(yè) □ 外科專業(yè) □ 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 兒科專業(yè) □ 皮膚科專業(yè) □ 眼科專業(yè) □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 口腔科專業(yè) □ 腫瘤科專業(yè) □ 骨傷科專業(yè) □ 肛腸科專業(yè) □ 老年病科專業(yè) □針灸科專業(yè) □推拿科專業(yè)人 員 情 況（一）附表1441 其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù)： 技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師中醫(yī) 醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師西醫(yī) 醫(yī)生主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師西藥劑師 西藥劑士西藥 人員主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗師 檢驗士檢驗 人員 護理 主任護師 護士 護理員 副主任護師 主管護師 護師 人員 技士副主任技師 主管技師 技師 放射技 主任技師 術(shù)人員技士副主任技師 主管技師 技師 口腔技 主任技師術(shù)人員其中： 其中：營養(yǎng)其他技師 助產(chǎn)士 其他技士 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 營養(yǎng)士 師 其他衛(wèi)技人員 其他初級 其中： 一技之長 其他中醫(yī) 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 實習(xí)研究員副研究員 研究 研究員 助理研究員 人員 副教授 講師 助教教學(xué) 教授人員 1人 員 情 況（二）附表1442 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 中藥師 中藥士 主任中藥師 副主任