關于市直單位特殊病、慢性病門診使用規(guī)定五篇范文-資料下載頁
2024-11-09 14:39本頁面
【正文】 時間限制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構自受理門慢門特申請之日起3個月內(nèi)完成鑒定，并辦理相關手續(xù)。門慢自公示期滿次日起按季度享受待遇，門特自申請之日起享受全年待遇。第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可對享受門慢門特待遇人員進行定期審核，相關人員應按要求報送審核資料。第十八條 門慢門特鑒定申請應提交以下材料：居民身份證復印件1張；近兩年申報病種二級以上綜合醫(yī)療機構診治資料（各縣區(qū)可提供當?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機構診治資料），包括住院病歷、門診病歷（無住院病歷的，需提供兩年以上當?shù)刈罡呒墑e或異地三級以上綜合醫(yī)療機構連續(xù)診療門診病歷）、檢查報告單（惡性腫瘤需提供首次放化療記錄，慢性肝炎需提供肝功能失代償期資料。門慢病種無住院病歷的，需提供兩年以上當?shù)刈罡呒墑e或異地三級以上綜合醫(yī)療機構檢查報告單）等。申報資料已歸入醫(yī)療機構病案管理的，可提供加蓋經(jīng)治醫(yī)療機構印章的復印件。第十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應按下列程序進行門慢門特鑒定工作：依照《宿遷市醫(yī)療保險門慢門特鑒定標準》對申報人員診治資料進行初審；對初審合格人員，填寫《宿遷市醫(yī)療保險門慢門特鑒定申請表》；按病種從專家?guī)熘须S機抽取專家組成鑒定小組，進行鑒定；對鑒定符合享受門慢門特待遇人員進行公示；公示期滿，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為享受門慢門特待遇人員辦理《宿遷市基本醫(yī)療保險特定慢性病就診證》、宿遷市基本醫(yī)療保險特殊病種就診證》作為就診、購藥憑證。第二十條門慢門特鑒定以資料審查為主，以特定檢查為補充。申報人員診治資料能明確證明的，鑒定小組可直接簽署鑒定意見；無法確定的，申報人員應到指定醫(yī)療機構進行特定檢查，依據(jù)結果簽署鑒定意見。特定檢查所需費用由申報人員承擔。第二十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對門慢門特資料實行建檔管理。將申報資料、特定檢查報告單、鑒定意見等歸檔備查，并錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。第四章 就醫(yī)管理第二十二條門慢門特用藥及診療項目應符合《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄》規(guī)定的范圍。因特殊情況確需使用《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》以外藥品和診療項目的，當事人應當向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出申請，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應在《江蘇省基本醫(yī)療保險藥品及診療目錄》范圍內(nèi)核批。凡發(fā)生用藥和診療項目與病種不符的費用以及擅自使用超出《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄》的費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。第二十三條 享受門特待遇人員應選擇一家定點單位刷卡就診購藥，需要變更的，應及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更登記手續(xù)。享受門慢門特待遇的人員，在定點單位刷卡就診購藥，本人按規(guī)定只支付個人自付費用，統(tǒng)籌基金支付的費用由定點單位與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。參保人員未在所選定點單位就診購藥的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。第二十四條 享受門慢門特待遇人員因故在異地（市外）就治的，應在當?shù)囟壱陨隙c醫(yī)療機構就診購藥，其發(fā)生的費用應在次年1月底前到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。逾期未報銷的，按應支付醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的70%打折支付。不在規(guī)定醫(yī)療機構就診的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。辦理報銷時應提供就診證、社會保障卡、居民身份證、醫(yī)療費發(fā)票、清單、處方、門診檢查報告單和病歷等復印件等資料。第二十五條 門慢門特用藥實行定量管理。門慢門特定點機構應根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》(衛(wèi)生部第53號令)的規(guī)定開具處方，每次處方藥品劑量以1個月為限。凡因故外出、探親或在市外長期居住等特殊情況需增加單次處方藥品劑量的，應向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出申請，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應酌情增加單次處方藥品劑量。第二十六條 享受門慢門特待遇的參保人員，因疾病住院治療的，自入院之日起門慢門特待遇中止，出院結算后次日恢復。住院治療期間在門慢門特定點單位發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。第二十七條參保人員門慢門特待遇與基本醫(yī)療保險待遇同步，基本醫(yī)療保險待遇中止，其門慢門特待遇同步中止。第五章 監(jiān)督檢查第二十八條定點單位有下列情形之一的，暫停醫(yī)保刷卡服務一到六個月。情節(jié)嚴重的，取消門慢門特定點資格。造成醫(yī)療保險基金損失的,人力資源和社會保障部門應依法予以追回。涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。出具虛假檢驗報告或疾病診斷證明的。將門慢門特人員醫(yī)療費用自付部分變相轉為統(tǒng)籌基金支付的。將門慢門特病種用藥串換成其他藥品或物品的。將門慢門特統(tǒng)籌基金變現(xiàn)或為變現(xiàn)提供便利的。其他違反醫(yī)療、藥品、價格、財務（票據(jù)）和醫(yī)療保險等有關政策法規(guī)情形的。第二十九條 參保人員有以下行為的，按照相關規(guī)定記入醫(yī)保個人失信檔案，并實施重點監(jiān)管。造成醫(yī)療保險基金損失的，人力資源和社會保障部門應依法予以追回。涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。提供虛假病情資料獲得門慢門特待遇享受資格；出借門慢門特待遇就診證、轉賣或出賣由門慢門特待遇支付的藥品等行為；其他造成醫(yī)療保險基金損失，本人或關系人獲得不當?shù)美摹５诹?附 則第三十條 本辦法自2015年1月1日起實施，我市之前相關規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。附件1：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病鑒定申請表》附件11：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險門診特定慢性病鑒定申請表》附件12：《宿遷市職工基本醫(yī)療保險門診特殊病鑒定申請表》 附件13：《宿遷市居民基本醫(yī)療保險門診特殊病鑒定申請表》附件2：《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特鑒定標準》 附件3：《宿遷市基本醫(yī)療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》（電子檔查詢：）
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