【正文】 政法大學(xué)司法鑒定中心對(duì)原告在被告處住院時(shí)病歷進(jìn)行司法鑒定，鑒定項(xiàng)目：病歷第11頁(yè)書寫字跡與該病歷中其他各頁(yè)書寫字跡的形成時(shí)間是否一致；病歷第六頁(yè)2004年7月29日記錄內(nèi)容末句“顱內(nèi)出血不排除”七字與該記錄其他字跡是否一次性形成；病歷第11頁(yè)護(hù)士簽字欄“高潔”簽字字跡與第13頁(yè)執(zhí)行者簽名欄“高潔”簽名字跡是否同一人書寫。鑒定結(jié)論載明：病歷第11頁(yè)藍(lán)黑墨水書寫字跡的老化程度均底于病歷第22頁(yè)藍(lán)黑墨水書寫的字跡；病歷第6頁(yè)2004年7月29日記錄內(nèi)容末句“顱內(nèi)出血不排除”七字與該記錄其他書寫字跡應(yīng)不是一次性書寫形成，該七字應(yīng)形成于其下郭秀敬書寫字跡之后；病歷第11頁(yè)護(hù)士簽字欄“高潔”簽字字跡與第13頁(yè)執(zhí)行者簽名欄 “高潔”簽字字跡不是同一人書寫。被告申請(qǐng)其醫(yī)療行為與原告腦損傷有無(wú)因果關(guān)系鑒定，人民法院依法委托北京大學(xué)司法鑒定室進(jìn)行司法鑒定，2005年12月8日，北京大學(xué)司法鑒定室以：“因當(dāng)事人來(lái)我室對(duì)你院送鑒材料有懷疑？經(jīng)再三研究故不予受理”，將鑒定材料送回。2006年3月16日，經(jīng)人民法院組織調(diào)查，原、被告雙方一致同意，法院依法重新委托北京大學(xué)司法鑒定室對(duì)被告醫(yī)療行為與原告腦損傷有無(wú)因果關(guān)系進(jìn)行司法鑒定，該鑒定機(jī)構(gòu)以病歷存在修改、增添內(nèi)容，病歷不完整、不真實(shí)為由不予受理。根據(jù)最高法院司法解釋關(guān)于醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任原則，被告未能舉出充分證據(jù)證明原告所受損傷與其醫(yī)療行為不存在因果關(guān)系，由此承擔(dān)了敗訴的不利后果。二、對(duì)策研究（一）為了更好地調(diào)整醫(yī)患關(guān)系，建議就醫(yī)患類糾紛專門立法。在立法體例上由全國(guó)人大單獨(dú)制定一部專門處理醫(yī)療損害賠償糾紛的法律《醫(yī)療損害賠償法》，或?qū)⑨t(yī)療損害賠償糾紛處理全部?jī)?nèi)容在民法典中設(shè)專章、專節(jié)予以專門規(guī)定，就醫(yī)療損害賠償糾紛的實(shí)體處理和程序作出單獨(dú)規(guī)定以擺脫目前法律適用上的混亂。在立法內(nèi)容上，應(yīng)將醫(yī)療損害作為調(diào)整對(duì)象，明確民事法律關(guān)系性質(zhì)、醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)、醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療人身?yè)p害賠償?shù)囊蚬P(guān)系、歸責(zé)原則、舉證責(zé)任、賠償標(biāo)準(zhǔn)以及訴訟時(shí)效等內(nèi)容。理由是：以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》這樣一部行政法規(guī)來(lái)調(diào)整完全屬于民事法律關(guān)系的醫(yī)療損害賠償糾紛顯得力不從心。其一，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》作為行政法規(guī)應(yīng)是對(duì)行政法律關(guān)系進(jìn)行調(diào)整，而現(xiàn)實(shí)是對(duì)醫(yī)患雙方的民事法律關(guān)系也在實(shí)現(xiàn)干預(yù)，造成審判實(shí)踐中法律適用上的沖突和適用法律的尷尬。其二，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》調(diào)整的范圍僅限于醫(yī)療事故損害賠償，對(duì)于醫(yī)療事故之外的其他醫(yī)療損害賠償糾紛均排除在其調(diào)整范圍之外，其適用范圍過(guò)于狹窄。其三，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》僅僅只就造成患者死亡、殘疾的精神損害賠償作了規(guī)定，而忽略了一般醫(yī)療損害的精神損害賠償內(nèi)容，造成賠償標(biāo)準(zhǔn)和賠償內(nèi)容的不一致。我認(rèn)為《條例》不應(yīng)也不能作為醫(yī)療損害賠償案件的法律依據(jù)，而《民法通則》規(guī)定又過(guò)于籠統(tǒng)和原則，缺乏可操作性。（二）規(guī)范醫(yī)療糾紛鑒定是實(shí)現(xiàn)程序公正、提高審判質(zhì)量的基本保證。面對(duì)“公正與效率”的時(shí)代主題，在目前醫(yī)療糾紛案件判定綜合法律還不成熟的情況下，按照公開(kāi)、公平、公正、及時(shí)、便民的原則，做好醫(yī)療糾紛案件的鑒定工作，才能為醫(yī)療糾紛案件審理提供準(zhǔn)確的、高質(zhì)量的醫(yī)療糾紛鑒定結(jié)論，以利于提高審判工作的“公正與效率”。在實(shí)際工作中怎樣才能做到規(guī)范醫(yī)療糾紛鑒定呢？筆者認(rèn)為，克服多頭鑒定非嚴(yán)格中立，執(zhí)行統(tǒng)一中立的醫(yī)療糾紛鑒定程序，是規(guī)范醫(yī)療糾紛鑒定的基本途徑。限于前述醫(yī)療糾紛鑒定工作現(xiàn)狀的種種推理，從我國(guó)目前的鑒定體制來(lái)看，醫(yī)療糾紛的鑒定主要有兩種方式，一是醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定專家組進(jìn)行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定—醫(yī)療鑒定；一是通過(guò)司法鑒定部門進(jìn)行的因果關(guān)系鑒定—司法鑒定。由于二者的啟動(dòng)程序、鑒定人員的組成、鑒定方式、鑒定內(nèi)容等不相同，必然會(huì)造成兩種鑒定結(jié)論在司法訴訟中的不同“采信率”，從而引發(fā)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生這樣的疑惑：到底是醫(yī)療鑒定權(quán)威還是司法鑒定權(quán)威？筆者認(rèn)為，從現(xiàn)實(shí)的角度看，應(yīng)該高度重視司法鑒定的權(quán)威性，樹立其在醫(yī)療鑒定中的中心地位。因?yàn)獒t(yī)學(xué)會(huì)并不是一個(gè)真正獨(dú)立的中介機(jī)構(gòu)。由于人員和經(jīng)費(fèi)的嚴(yán)重不足，醫(yī)學(xué)會(huì)必須依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)的贊助，同時(shí)又要接受當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門的直接領(lǐng)導(dǎo),醫(yī)療部門和醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)之間一旦形成利益共生關(guān)系，醫(yī)患公平的最后一道防線也必將面臨失守的窘境。醫(yī)院出事，醫(yī)學(xué)會(huì)滅火往往成為一種默契的安排。醫(yī)患關(guān)系要回歸和諧之路，首先必須具備中立的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)的中立才能有結(jié)論的公正。司法鑒定的中立性體現(xiàn)在他的相對(duì)獨(dú)立性、超然于雙方當(dāng)事人以及行政和司法的監(jiān)督上。司法鑒定的行政監(jiān)督，是指有行政管理權(quán)的機(jī)關(guān)對(duì)司法鑒定人及其所在的鑒定機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，也包括鑒定人所在的司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)鑒定人的監(jiān)督管理。這種管理帶有明顯的行政強(qiáng)制性，監(jiān)督的力度比較大，也比較有效。而其司法監(jiān)督主要是通過(guò)法庭對(duì)鑒定人提交的鑒定報(bào)告的審查，鑒定人出庭質(zhì)證、對(duì)質(zhì)等方式來(lái)完成，直接關(guān)系到鑒定結(jié)論的效力和鑒定人的信譽(yù)，因而這種監(jiān)督也是對(duì)鑒定人鑒定能力、鑒定資質(zhì)、鑒定水平等諸多因素的考察。事實(shí)上，鑒定結(jié)論是否經(jīng)過(guò)法庭質(zhì)證，將會(huì)直接關(guān)系到鑒定的效力。根據(jù)《民事訴訟法》第63條、第125條和最高人民法院《民事證據(jù)規(guī)定》第47條、第59條的規(guī)定，鑒定結(jié)論必須當(dāng)庭出示并接受雙方當(dāng)事人質(zhì)證，沒(méi)有經(jīng)過(guò)質(zhì)證的鑒定結(jié)論不能作為定案根據(jù)。而當(dāng)事人一方或者雙方要求鑒定人出庭接受質(zhì)詢，鑒定人如果沒(méi)有出庭的，就可能影響到質(zhì)證的效果，從而影響鑒定的證據(jù)效力。相比較而言，醫(yī)學(xué)鑒定的監(jiān)督力度顯然要弱得多，而且沒(méi)有相應(yīng)的監(jiān)督保障措施，這也一定程度影響到鑒定的效力，綜上所述，司法鑒定與醫(yī)療鑒定確實(shí)有比較明顯的區(qū)別，而且從訴訟的角度來(lái)看，司法鑒定確實(shí)要優(yōu)于醫(yī)療鑒定。（三）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理，增強(qiáng)病歷的公信力。病歷是以文字、圖象、數(shù)據(jù)等內(nèi)容來(lái)證明某種醫(yī)療行為事實(shí)的依據(jù)，屬于書證的一種。病歷材料其內(nèi)容能證明該醫(yī)療行為事實(shí)，具有很強(qiáng)的針對(duì)性。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病歷資料既可證明醫(yī)患之間診療關(guān)系的客觀存在，又可證明整個(gè)醫(yī)療行為的客觀過(guò)程，可見(jiàn)病歷資料的證明作用是十分明顯的。為了增強(qiáng)病歷的公信力，建議：應(yīng)明確病歷資料的復(fù)印件是否能啟動(dòng)鑒定程序。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十八條相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提交相關(guān)病歷資料的原件，所以如不能提供病歷資料的原件，就難以啟動(dòng)鑒定程序，司法鑒定也同樣如此。因?yàn)橹挥性拍芊从痴麄€(gè)醫(yī)療診治過(guò)程的真實(shí)情況，如病歷內(nèi)容是否被涂改，而對(duì)此復(fù)印件是難以真實(shí)反映出來(lái)的。所以如果出現(xiàn)某種原因（排除患者方面的因素），醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能提供病歷資料復(fù)印件。患方可以要求人民法院對(duì)于病歷資料復(fù)印件不認(rèn)可，由于鑒定缺乏真實(shí)可靠的鑒定材料（病歷資料），鑒定工作無(wú)法進(jìn)行，由此而產(chǎn)生的不利法律后果只能由承擔(dān)保管病歷資料職責(zé)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但問(wèn)題是根據(jù)民事訴訟證據(jù)規(guī)則，對(duì)于無(wú)法與原件進(jìn)行核對(duì)的復(fù)印件，只要雙方當(dāng)事人對(duì)其均予以認(rèn)可或者有其他證據(jù)佐證的情況下就可作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。所以，病歷資料的復(fù)印件啟動(dòng)鑒定程序，只有確實(shí)不存在影響鑒定過(guò)程及結(jié)果的因素存在且經(jīng)醫(yī)患雙方當(dāng)事人共同認(rèn)可的情況下才有可能，但對(duì)此《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》并未有明確規(guī)定。另外需要指出的是，根據(jù)《條例》第十六條的規(guī)定，“封存的病歷資料可以是復(fù)印件。”這就可能和《條例》第二十八條的規(guī)定要求的進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定需提交病歷資料原件的規(guī)定存在某種沖突，也可能給實(shí)際鑒定工作可能產(chǎn)生一定的障礙。封存病歷資料程序的實(shí)施應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范化。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)應(yīng)當(dāng)依法定程序封存患者無(wú)法復(fù)印或復(fù)制的主觀性病歷資料，但《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》并沒(méi)有規(guī)定發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)是否對(duì)客觀病歷資料也一并封存，尤其是患者沒(méi)有行使復(fù)印或復(fù)制病歷這一權(quán)利時(shí)，司法實(shí)務(wù)中也常常出現(xiàn)患者起訴后要求證據(jù)保全，查封病歷資料，以及審理中患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改病歷要求鑒定等情形。《條例》同時(shí)規(guī)定了主觀性病歷資料應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封，那么封存主觀性病歷資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的義務(wù)還是可選擇的權(quán)利？如果是應(yīng)盡的義務(wù)，就涉及到如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不履行，就應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。另外，如果患者或其家屬對(duì)封存病歷資料不配合，如拒絕在場(chǎng)，那么封存程序如何進(jìn)行？其法律效力又是如何？在實(shí)踐中，更多的是發(fā)生醫(yī)患糾紛后，患者方面要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷資料予以封存，可以說(shuō)封存是一種依申請(qǐng)的行為。筆者認(rèn)為，應(yīng)把封存客觀和主觀的病歷資料都作為醫(yī)院一方的義務(wù)在法律法規(guī)上予以規(guī)定，將封存所有的病歷作為醫(yī)院的一規(guī)范化、制度化的工作，在封存的方式上可以采取定期封存制度，比如患者一方辦理出院之日或發(fā)生醫(yī)療糾紛之日，在患者一方在場(chǎng)下必須對(duì)病歷進(jìn)行封存，患者一方拒絕在場(chǎng)情況下，要請(qǐng)公證機(jī)構(gòu)到場(chǎng)監(jiān)督封存。為有效保障患方的知情權(quán)，建議在日常病歷的書寫過(guò)程中，建立病歷內(nèi)容向患方告之制度，賦予患方有效了解病歷的權(quán)利，有效提高病歷公信力。