【正文】 類固醇，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)等。糖尿病患者發(fā)生高血壓的機(jī)率較非糖尿病患者為高，而高血壓患者并發(fā)糖尿病的機(jī)率也較非高血壓患者為高，而且糖尿病和高血壓均是冠心病的危險(xiǎn)因素。無論是糖尿病合并高血壓，或是高血壓合并糖尿病，對(duì)病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸均有不利的影響。測(cè)定血糖和尿糖有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。測(cè)定血糖能夠鑒別原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓，因由內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥，嗜鉻細(xì)胞瘤及柯興氏綜合征等常伴有高血糖。一部分抗高血壓藥物對(duì)血糖的代謝有不利影響，測(cè)定血糖的變化能夠監(jiān)控降壓藥所產(chǎn)生的副作用，避免產(chǎn)生不應(yīng)有的并發(fā)癥，如利尿劑在治療高血壓期間常使血糖增高。測(cè)定血糖和尿糖有助于高血壓患者選擇抗高血壓藥物，例如交感神經(jīng)阻滯劑對(duì)一部分糖尿病并發(fā)高血壓的患者無效，而血管擴(kuò)張劑有效。高血壓病人檢查血液粘度有什么意義?除了血管口徑外，血液粘度也是構(gòu)成外周阻力的一個(gè)因素。根據(jù)泊肅葉定律可知，血流阻力與血液粘度成正比。凡能使血液粘滯度增高的因素，都有可能加大外周阻力，增加心臟負(fù)擔(dān)，使血壓升高。而紅細(xì)胞數(shù)量增加，變形能力降低，紅細(xì)胞和血小板聚集性增強(qiáng)，是影響血液粘度的主要原因。血漿中纖維蛋白原和球蛋白的異常增多，常通過血漿粘滯度的增高而引起血液粘度增高，這些因素都能改變外周阻力而影響血壓，可見，血液粘度狀態(tài)與血壓有一定關(guān)系。高血壓病人當(dāng)血液粘度增高時(shí)，容易發(fā)生血管栓塞和心、腦、腎并發(fā)癥。所以有必要進(jìn)行血液粘度檢查，以便醫(yī)生根據(jù)血液粘度增高的程度和不同原因進(jìn)行治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。血粘度增高分幾種類型，如何治療?近年來醫(yī)學(xué)研究證明，血粘度增高分五種類型。由于各種血液粘度增高的原因不同，治療方法也不一樣。(1)血漿粘度增高型 血液除去血細(xì)胞成分外即為血漿。血漿粘度主要取決于血漿中的蛋白含量。當(dāng)血漿中的纖維蛋白原和球蛋白增多時(shí)，可引起血漿粘度增高。此類血粘度增高常見于動(dòng)脈硬化和冠心病患者。一般用血液稀釋法及血漿置換法降低血漿粘度，并可用藻酸雙酯鈉進(jìn)行治療。(2)血細(xì)胞聚集增強(qiáng)型 此類型血粘度增高主要是由于血小板和紅細(xì)胞本身粘度增高所致。許多血小板和紅細(xì)胞粘在一起，形成微小栓子，阻塞血管，血流因此而緩慢。一般高血壓患者的血粘度增高多屬此型。可用低分子右旋糖酐、蛇毒制劑以及腸溶阿斯匹林、潘生丁等藥物治療，以降低紅細(xì)胞和血小板的聚集性。(3)紅細(xì)胞變形能力降低型 紅細(xì)胞有一種特殊的變形能力，即形體伸縮性很大，這樣才能通過比自己纖細(xì)得多的毛細(xì)血管，以保證微循環(huán)的血流灌注和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。一旦這種變形能力減弱，勢(shì)必會(huì)影響紅細(xì)胞的自由活動(dòng)，使血液中的紅細(xì)胞增加，血液粘度也隨之增高。老年人的血液粘度增高，大多與紅細(xì)胞變形能力降低有關(guān)。此類血粘度增高可口服卡蘭片、抗栓丸、腦益嗪等藥物進(jìn)行治療。(4)高壓積型 此類血粘度增高是由于血液中的紅細(xì)胞數(shù)量過多所致，常見于40～60歲的中年人。由于紅細(xì)胞在血液中所占的體積過多，使血流變得粘稠，進(jìn)而導(dǎo)致血流緩慢，影響組織和器官的血液供應(yīng)，引起多種心腦血管疾病。這種因紅細(xì)胞過多引起的血粘度增高，可以采用血液稀釋法進(jìn)行治療，一般使用低分子右旋糖酐和706代血漿可使血液粘度恢復(fù)正常。(5)全血粘度增高型 上述幾種引起血粘度增高的因素同時(shí)存在稱為全血粘度增高。這一類型血粘度增高多見于糖尿病和肥胖心血管病患者。一般需要長(zhǎng)期綜合治療，除長(zhǎng)期服藥外，需定期輸液稀釋血液。全血粘度和血漿粘度增高是一個(gè)綜合指標(biāo)，可以說除了血液稀釋以外，很難找到一個(gè)能針對(duì)各種原因的降低血液粘度的藥，但是中國(guó)傳統(tǒng)茶飲料，據(jù)研究能從降血脂，降低纖維蛋白原，抑制血小板聚集性等多方位降低血粘度，其有效成分茶色素已被提取制成藥品。數(shù)字減影血管造影對(duì)診斷高血壓有何意義?數(shù)字減影血管造影(DSA)是通過電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助成像的血管造影方法，是七十年代以來應(yīng)用于臨床的一種嶄新的X線檢查新技術(shù)。它是應(yīng)用計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行兩次成像完成的，在注入造影劑之前，首先進(jìn)行第一次成像，并用計(jì)算機(jī)將圖像轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)儲(chǔ)存起來，注入造影劑后再次成像并轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)，兩次數(shù)字相減，消除相同的信號(hào)，得到一個(gè)只有造影劑的血管圖像，這種圖像較以往所用的常規(guī)血管造影劑所顯示的圖像更清晰、更直觀，一些精細(xì)的血管結(jié)構(gòu)亦能顯示出來。DSA對(duì)于發(fā)現(xiàn)青年人的大動(dòng)脈炎價(jià)值最大，它可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈或(和)主要分支的管腔邊緣比較光滑、粗細(xì)不均或比較均勻的向心性狹窄，以至完全阻塞，可伴有管腔擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤形成。在中老年高血壓病人有主動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈管腔不規(guī)則，邊緣粗糙，進(jìn)而管腔狹窄直至閉塞。范圍可為局限性縮窄或廣泛性不規(guī)則變細(xì)，多為偏心性，部分可見側(cè)支循環(huán)，其血管表現(xiàn)增粗迂曲，分支增多，但管壁光滑。另外，DSA還可診斷腎動(dòng)脈纖維肌結(jié)構(gòu)不良，造影主要顯示腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端2/3及分支狹窄?？傊?，DSA對(duì)繼發(fā)性高血壓和長(zhǎng)期高血壓所致的動(dòng)脈粥樣硬化，有診斷和鑒別診斷的價(jià)值，且操作較簡(jiǎn)單，損傷小，臨床應(yīng)用越來越廣泛。當(dāng)有下列情況者，可考慮做DSA檢查：①單側(cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓降低或測(cè)不出。②出現(xiàn)腦缺血表現(xiàn)，并伴有單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，以及血管雜音者。③劇烈胸痛，疑有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。④青少年近期發(fā)生高血壓或頑固性高血壓，伴有上腹部二級(jí)以上雜音者。高血壓病遺傳嗎，其遺傳的機(jī)理是什么?高血壓病是不是遺傳性疾病，多年來一直為人們廣泛關(guān)注，許多人通過大量事例對(duì)高血壓與遺傳的關(guān)系，進(jìn)行了深入細(xì)致的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①雙親血壓均正常者，子女患高血壓的機(jī)率是3%，父母一方患高壓病者，子女患高血壓的機(jī)率是28%，而雙親均為高血壓者，其子女患高血壓的機(jī)率是45%。②高血壓病患者的親生子女和養(yǎng)子女生活環(huán)境雖一樣，但親生子女較易患高血壓病。③攣生子女一方患高血壓，另一方也易患高血壓。④在同一地區(qū)不同種族之間的血壓分布及高血壓患病率不同。⑤高血壓產(chǎn)婦的新生兒血壓要比正常血壓者為高。⑥ 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已成功建立了遺傳性高血壓鼠株，繁殖幾代后幾乎100%發(fā)生高血壓。⑦嗜鹽、肥胖與高血壓發(fā)病有關(guān)的因素也與遺傳有關(guān)。以上證明，遺傳因素在原發(fā)性高血壓病的發(fā)病中起重要作用，但是，除了遺傳因素外，高血壓發(fā)病還與其他因素有關(guān)，遺傳因素必須與環(huán)境因素綜合作用，才會(huì)導(dǎo)致血壓升高。目前的生化研究有如下一些結(jié)果，支持高血壓病是一種遺傳性疾?。?1)跨膜陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷：原發(fā)性高血壓患者及其血壓“正?！钡淖优?xì)胞鈉、鉀離子細(xì)胞膜運(yùn)轉(zhuǎn)受抑制，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉離子、鈣離子濃度增高，引起血管平滑肌收縮，反應(yīng)增強(qiáng)。(2)交感神經(jīng)介質(zhì)代謝缺陷：原發(fā)性高血壓患者血漿兒茶酚安含量和多巴胺β羥化酶活性、遺傳性增高，導(dǎo)致心臟肥大，血管平滑肌收縮。(3)腎臟功能及其內(nèi)分泌功能異常：原發(fā)性高血壓患者腎小球?yàn)V過率降低，腎血管對(duì)縮血管激素的反應(yīng)性增強(qiáng)，腎功能儲(chǔ)備降低，對(duì)鹽升壓敏感等。(4)動(dòng)脈平滑肌鈣池異常：原發(fā)性高血壓患者細(xì)胞鈣通道增加，導(dǎo)致鈣離子內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高，引起血管平滑肌收縮，外周阻力增加，血壓升高。什么是急進(jìn)型惡性高血壓?急進(jìn)型惡性高血壓包括急進(jìn)型高血壓和惡性高血壓。所謂急進(jìn)型高血壓是指病情一開始即為急劇進(jìn)展，或經(jīng)數(shù)年的緩慢過程后突然迅速發(fā)展。常見于40歲以下的青年人和老年人，臨床上表現(xiàn)血壓顯著升高，(200/130mmHg)以上，眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血或滲出。惡性高血壓多見于年輕人，(140mmHg)，出現(xiàn)視乳頭水腫(Ⅱ極)?，F(xiàn)在認(rèn)為二者病理改變和臨床表現(xiàn)相似，急進(jìn)型高血壓如不及時(shí)治療，可迅速轉(zhuǎn)為惡性高血壓。也就是說，惡性高血壓是急進(jìn)型高血壓病的最嚴(yán)重階段，因此，目前統(tǒng)稱為急進(jìn)型惡性高血壓。急進(jìn)型惡性高血壓早期也可以沒有自覺癥狀，或僅有頭痛，以清晨為重，并常因極度疲勞，精神過度緊張、寒冷刺激，更年期內(nèi)分泌失調(diào)等誘因，使血壓突然升高， Pa(130mmHg)以上，檢查眼底可見視網(wǎng)膜出血、滲出或視乳頭水腫，還可能出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)，如心尖搏動(dòng)明顯，心臟擴(kuò)大，但以腎功能損害最為突出。常有持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿，并可合并微小動(dòng)脈內(nèi)溶血和彌漫性血管內(nèi)凝血，有時(shí)可出現(xiàn)溶血性貧血，這時(shí)往往提示病情危重。急進(jìn)型高血壓是臨床高血壓的一種緊急情況，雖然不如高血壓腦病兇險(xiǎn)，但若不及時(shí)降壓治療，?？晌＜吧?。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，一年內(nèi)生存率僅為10%～20%，多數(shù)病人在一年內(nèi)死亡。無腎功能損害或腎功能損害較輕者預(yù)后較好，有長(zhǎng)期生存的可能。急進(jìn)型惡性高血壓的預(yù)后與病因、病程、血壓水平、眼底改變及心腦腎功能損害程度有關(guān)。血壓水平高及心腦腎等重要臟器損害嚴(yán)重者預(yù)后較差。近年來由于對(duì)急進(jìn)型惡性高血壓研究的不斷深入，治療方法的改進(jìn)和新藥的出現(xiàn)，使其預(yù)后大為改觀。什么是緩進(jìn)型高血壓?緩進(jìn)型高血壓起病隱匿，病情發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十年，多見于40歲以上的人，早期可無任何癥狀，偶爾在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高。個(gè)別患者可突然發(fā)生腦出血，此時(shí)才發(fā)現(xiàn)高血壓。但多數(shù)早期高血壓患者，常表現(xiàn)頭痛，頭脹，失眠，健忘，耳鳴，眼花，記憶力減退，心悸，乏力等癥狀，這些癥狀部分由于高級(jí)神經(jīng)功能失調(diào)所致，其輕重與高血壓程度不一致。早期高血壓往往是收縮壓和舒張壓均高，血壓波動(dòng)較大，易于精神緊張，情緒波動(dòng)和勞累后增高，去除病因或休息后，血壓能降至正常，稱為波動(dòng)性或脆性高血壓階段。高血壓經(jīng)休息后不能轉(zhuǎn)至正常，需要服用降壓藥物治療。收縮壓明顯升高時(shí)，表明合并有主動(dòng)脈硬化。后期血壓持續(xù)在較高水平，伴有心、腦、腎等器官的器質(zhì)性損害和功能障礙。高血壓病人為什么要檢查眼底?高血壓病患者全身細(xì)小動(dòng)脈硬化，但只有眼底的血管是能直接用肉眼看到的血管。所以，臨床醫(yī)師用眼底鏡透過眼球前部組織，觀察眼球后部眼底的血管變化，對(duì)高血壓的病期、類型和預(yù)后的判斷有一定價(jià)值。一般來說，高血壓病的早期眼底大多正常，或僅有輕微小動(dòng)脈縮小。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，病人眼底小動(dòng)脈常會(huì)有明顯縮小或輕度硬化，表現(xiàn)為局限性或普遍性動(dòng)脈管腔狹窄，中心反射亦變狹。若血壓持續(xù)升高，病人眼底小動(dòng)脈硬化往往十分明顯，表現(xiàn)為動(dòng)脈管壁透明度變低，管腔狹窄，中心反射增寬。在動(dòng)靜脈交叉處?kù)o脈兩端變尖，遠(yuǎn)端腫脹，稱為交叉征。隨著高血壓病的逐漸加重，視網(wǎng)膜動(dòng)脈附近可出現(xiàn)少量出血。在高血壓病的晚期或高血壓急癥，由于血壓急驟升高，視網(wǎng)膜動(dòng)脈急劇收縮，常導(dǎo)致視網(wǎng)膜屏障破壞，血漿和細(xì)胞均可滲出，從而出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、滲出和出血。高血壓性視網(wǎng)膜病變可反映高血壓的時(shí)間長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度以及與全身重要器官的關(guān)系。而眼底改變的分級(jí)，對(duì)臨床診斷、治療及預(yù)后的判斷，均有重要幫助。目前廣泛采用的四級(jí)分類為：第一級(jí)除視網(wǎng)膜動(dòng)脈有極輕微變細(xì)或硬化外，其他均正常。第二級(jí)有中度視網(wǎng)膜病變，小動(dòng)脈反射增強(qiáng)，動(dòng)脈變窄，動(dòng)靜脈交叉處有壓迫現(xiàn)象。第三級(jí)為第二級(jí)血管改變加上視網(wǎng)膜滲出及出血。第四級(jí)除第三級(jí)的彌漫性視網(wǎng)膜病變外，出現(xiàn)視乳頭水腫。臨床上視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化是不可逆的，而且硬化的程度與高血壓的時(shí)間長(zhǎng)短成正比，這一點(diǎn)也是診斷高血壓的有力依據(jù)。當(dāng)視網(wǎng)膜動(dòng)脈已有明顯硬化，尤其已合并視乳頭水腫時(shí)，常提示體內(nèi)其他重要臟器，如心、腦、腎等均有不同程度的損害。眼底視網(wǎng)膜病變與血壓、心臟及腎臟關(guān)系密切。眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈與整個(gè)眼底的改變，均與血壓水平成正比，其中與舒張壓的關(guān)系更為密切。(130mmHg)以上時(shí)全部有眼底改變，～(180～210mmHg)時(shí)，%的患者有眼底改變。眼底正常的高血壓幾乎全部心臟正常。眼底如有嚴(yán)重出血性改變，左心室擴(kuò)大的機(jī)會(huì)較大。如視網(wǎng)膜有滲出、出血或水腫者，%左心擴(kuò)大，75%患者心電圖有左室肥厚。正常眼底的高血壓患者，腎功能往往無明顯改變，眼底改變?cè)矫黠@，腎功能不全的程度也越嚴(yán)重。有人認(rèn)為高血壓患者眼底病變重，而腎功能較好者多為原發(fā)性高血壓，反之，則為腎性高血壓。高血壓病的治療原則是什么?每個(gè)高血壓病人的年齡、病變性質(zhì)、病變嚴(yán)重程度各不相同，有的病人甚至還有其他嚴(yán)重并發(fā)癥，所以，治療方案也必然不盡相同。也就是說，治療高血壓病不會(huì)有一個(gè)固定的模式，而只能有下列的一些基本原則。(1)將血壓控制到一個(gè)適當(dāng)?shù)乃?，消除高血壓帶來的種種不適感，保證患者的生活質(zhì)量。(2)盡量減少高血壓對(duì)心、腦、腎等重要器官的損害，并且逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的損害。事實(shí)證明，高血壓病人經(jīng)過降壓治療后，心、腦、腎并發(fā)癥明顯減少，而對(duì)已有的并發(fā)癥進(jìn)行治療，又可明顯延長(zhǎng)患者的生命。(3)在降壓治療的同時(shí)，要防治心、腦血管并發(fā)癥的其他危險(xiǎn)因素，如左心室肥厚、高脂血癥、糖尿病、高胰島素血癥、胰島素抵抗和肥胖等。(4)治療方案應(yīng)盡量簡(jiǎn)便，容易被患者接受，能夠堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。(5)堅(jiān)持治療方法個(gè)體化的原則，要針對(duì)每個(gè)病人的具體情況，作出治療方案。無論是藥物治療，還是非藥物治療均應(yīng)如此。(6)提倡有病早治，無病早防，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與病人要密切配合。一期高血壓病人如何治療?對(duì)一期高血壓(或輕型)病人，癥狀不明顯者，應(yīng)先采取非藥物治療，如控制體重，限制鈉鹽，作醫(yī)療體操，打太極拳，練氣功等。并在4周內(nèi)多次復(fù)測(cè)血壓，若4周內(nèi)血壓繼續(xù)升高，(160～95mmHg)，應(yīng)開始用抗高血壓藥物治療；(95mmHg)以下，(160mmHg)以下，并保持這一水平，可繼續(xù)非藥物治療。在此期間視血壓波動(dòng)情況，再?zèng)Q定是否開始藥物治療。(90～95mmHg)之間，(140～160mmHg)之間，伴有其他心血管危險(xiǎn)因素，如合并高脂血癥、糖尿病、冠心病，家族史中有心、腦血管病史者，也需進(jìn)行藥物治療。中草藥和針灸均有協(xié)同降壓作用，臨床上可配合應(yīng)用，如療效不滿意時(shí)，再加用小劑量β 受體阻滯劑、鈣拮抗劑或利尿劑治療。二、三期高血壓病人如何治療?二期和三期高血壓病人，血壓常持久而穩(wěn)定地升高，且伴有心、腦、腎臟損害，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，必須加用藥物治療，(160/95mmHg)以下。在藥物選擇時(shí)，還應(yīng)考慮有利保護(hù)和恢復(fù)已有損害的臟器功能，防治其他對(duì)心血管有害的因素。這樣可以減少心腦血管疾病的發(fā)生和死亡。二、三期高血壓病人，在選擇藥物治療時(shí)，應(yīng)注意因人而異，根據(jù)患者的情況，如年齡、病史、血壓水平，靶器官損害程度，心腦血管病的危險(xiǎn)因素，既往藥物治療情況，以及有無合并癥等情況綜合考慮。例如，對(duì)老年人宜選用鈣拮抗劑，而對(duì)年輕者特別是心率快，脈壓差大的高動(dòng)力狀態(tài)，應(yīng)首選β受體阻滯劑。另外，對(duì)合并心衰者，可首選轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。總之，高血壓病人應(yīng)在心血管病醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行