【正文】 15倍，形成血管湖。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無壓迫止血作用。當(dāng)骨盆骨折時，極易傷及靜脈叢，引起大出血。而骨盆內(nèi)血管從大的動脈主干到小的血管分支，縱橫交錯，與骨盆關(guān)系密切。骨盆前部骨折可傷及閉孔動靜脈、陰部動靜脈、恥骨動靜脈、髂外動靜脈分支，有時甚至傷及髂外動靜脈主干；骨盆側(cè)部骨折可傷及閉孔動靜脈；骨盆后壁骨折可傷及腰動靜脈、髂腰動靜脈、骶外側(cè)動靜脈、骶中動靜脈、骶正中動靜脈、臀上動靜脈。護(hù)士長：恩，是的。骨盆骨折為松質(zhì)骨骨折，本身出血較多，骨盆骨折錯位，常損傷靠近盆壁靜脈叢多且無靜脈瓣阻擋回流，以及中小動脈損傷均可導(dǎo)致骨盆骨折大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素還有骨盆壁及鄰近組織撕裂出血，以及盆腔內(nèi)臟器官破裂出血，這兩個因素也是重要的出血源。實習(xí)同學(xué)華敏：老師，臨床上遇到這種骨盆多發(fā)骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，該如何判斷患者的失血量是多少呢？護(hù)士長：這個問題提的很好。臨床上判斷失血量有好幾種方法，：可以根據(jù)單側(cè)閉合性骨折的部位對失血量進(jìn)行估計，例如骨盆骨折失血量一般為10002000ml，單側(cè)的股骨干骨折失血量一般為8001200ml。按照這樣估計此位患者姚某失血量約為1800ml以上。護(hù)士長：嚴(yán)重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在1000ml以上，積聚于后腹膜后，恥骨聯(lián)合分離可使骨盆容積增大。當(dāng)恥骨聯(lián)合分離3cm，骨盆容積可增加4000ml。實習(xí)同學(xué)小許：老師，嚴(yán)重骨盆骨折出現(xiàn)大量出血，發(fā)生組織灌注不足，失血性休克的概率會很高了？ 護(hù)士長：是的。骨盆骨折多見于平時交通事故等高能量外傷，失血性休克時骨盆骨折最常見的并發(fā)癥，所以對骨盆骨折患者，我們一定喲啊通過細(xì)致、嚴(yán)密的護(hù)理觀察，評估組織灌注量的改變，及早發(fā)現(xiàn)休克以及防止休克的進(jìn)一步發(fā)展?，F(xiàn)在討論一下對于組織灌注不足，我們護(hù)理觀察的要點有哪些？護(hù)師蔣燕：我們需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識精神狀態(tài)、面唇色澤、皮膚肢端溫度及尿量。護(hù)士長：好的，接下來我們討論一下如何觀察？主管護(hù)師徐麗麗：首先，對患者的意識和精神狀態(tài)的觀察很重要，因為意識可反映腦部的血液灌注情況及缺氧程度。休克早期，腦組織供血尚好，缺氧不嚴(yán)重，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)呈興奮狀態(tài)，患者常表現(xiàn)為躁動不安。休克中晚期轉(zhuǎn)為抑郁而淡漠，甚至昏迷，表明神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制，腦部血液循環(huán)不良，病情由輕轉(zhuǎn)重。這位患者在急診搶救時出現(xiàn)過神志淡漠，經(jīng)積極搶救神志轉(zhuǎn)清。護(hù)師季尹霞：其次是皮膚色澤與肢端溫度的觀察。皮膚色澤與肢端溫度可反映外周灌注的情況。休克早期皮膚蒼白、肢端皮膚濕冷，提升外周血管收縮，微循環(huán)灌流不足。如前胸或腹部有瘀斑，提示有DIC可能。責(zé)任護(hù)士任飛燕：再次是血壓，心率，呼吸變化的觀察，生命體征可反映組織灌注量是否充分。每隔1530min，測生命體征一次，并詳細(xì)記錄，病情穩(wěn)定后可改為1次/h，如發(fā)現(xiàn)在輸血、補液的情況下血壓仍一度降低，提示患者有活動性出血的跡象。應(yīng)及時報告醫(yī)生，采取進(jìn)一步措施處理。護(hù)士陸敏：還有就是尿量是觀察非常重要，因為尿量變化時是早期診斷休克的主要指標(biāo)。腎功能的改變在休克早期就可發(fā)生，這時發(fā)生的是功能性的急性腎衰竭，因為它還伴有腎小管的壞死。其主要臨床表現(xiàn)為少尿小于400ml或無尿小于100ml。當(dāng)休克持續(xù)時間較長時，可引起急性腎小管壞死，發(fā)生器質(zhì)性的腎衰竭。此時即使腎血流量隨著休克的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，患者的尿量也難以在短期內(nèi)恢復(fù)正常。所以我們應(yīng)予以患者留置尿管，并詳細(xì)記錄尿量，注意有無進(jìn)行性腎衰竭。通常收縮壓在80mmhg上下時，平均尿量為2030ml/h，尿量大于30ml/h表示腎臟血流灌注好轉(zhuǎn)。護(hù)士長：我們此例患者已出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，組織灌注改變發(fā)生休克，責(zé)任護(hù)士任飛燕給我們說說你采取了哪些護(hù)理措施？為什么采取這些護(hù)理措施？責(zé)任護(hù)士任飛燕：好的。由于患者在急診已給予抗休克治療，在血壓相對穩(wěn)定，波動于90100/5060mmhg后轉(zhuǎn)入我科。由急診帶入左、右上肢外周靜脈置管2根，留置尿管一根。第一點，采取平臥位。目的是為了避免搬運中擾動不穩(wěn)定的骨盆，增加創(chuàng)傷出血，加重休克。因為搬運不當(dāng)或過多的活動下肢，使已失去穩(wěn)定性的骨盆再次移位，增加損傷盆壁靜脈叢及盆腔血管的機會，而且導(dǎo)致髂腰肌、臀肌收縮牽拉髂骨引起疼痛。我們這位患者存在恥骨上下支的骨折，抬高下肢時會使髂腰肌收縮壓迫骨折斷端而引起疼痛，所以我們給她平臥位能避免骨折端移位導(dǎo)致出血與疼痛。第二點，就是迅速建立右頸內(nèi)靜脈置管一根，同時連接CVP靜脈裝置，測CVP，4h一次，以便觀察中心靜脈壓與補液的關(guān)系及時調(diào)整輸液速度。因為23條靜脈通道可快速、有效地補充血容量如輸血輸液以及應(yīng)用血管活性藥物。淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。我們通?？蛇x擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈，但要注意避免選擇股靜脈或下肢靜脈穿刺。第三點，合理補液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。由于該患者在急診已給予抗休克治療，我們?nèi)肟谱o(hù)理體檢所得到的血壓和脈率不能完全反映出患者的失血量。所以我采用根據(jù)創(chuàng)傷的性質(zhì)、范圍這方面來判斷此患者失血量約為1800ml以上。遵醫(yī)囑快速輸入晶體液、平衡鹽溶液、以增加回心血量和心播出量。后輸入膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間歇。護(hù)士長：關(guān)于這點，我來強調(diào)一下。我們在執(zhí)行醫(yī)囑時，一定要注意輸液速度及量與質(zhì)的合理安排。掌握好合適的輸液速度是落實液體復(fù)蘇的切實保證。在抗休克早期，補液量可適當(dāng)大些，速度可適當(dāng)塊些，甚至可在8h內(nèi)輸入全體總量的一半以上，但是在休克完全穩(wěn)定后，就不宜再快速大量補液了。此時，機體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善，全身組織間的水分就會回到血管里，增加了心臟的負(fù)擔(dān)，此時補液速度不僅應(yīng)慢下來，而且總?cè)肓繎?yīng)小于或等于出量。還有就是在輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細(xì)記錄24h出入量，可作為后續(xù)治療的依據(jù)。實習(xí)同學(xué)華敏：老師，補液速度過快過量容易發(fā)生肺水腫、腦水腫。而補液速度慢，組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時得到改善，直接影響到抗休克的治療。前面，老師講到用中心靜脈壓來調(diào)整輸液滴速，我想了解一下具體該如何控制輸液速度。蔣麗：這個問題我來解答。臨床我們主要是根據(jù)患者的血壓和中心靜脈壓來調(diào)整輸液滴速。由于中心靜脈壓代表右心房或上下腔靜脈近右心房處的壓力，它可以反映右心室充盈壓的變化。它在一定程度上反映測壓當(dāng)時患者的有效血容量、心功能和血管張力等綜合狀況。因此，連續(xù)測定中心靜脈壓的改變，可動態(tài)地了解血容量的變化及判斷心臟對補液的耐受能力，是調(diào)節(jié)輸液治療的一個重要參考指標(biāo)。CVP的正常值為612cmHO。當(dāng)CVP低，血壓低，表示血容量不足，就需要快速補液；當(dāng)CVP低，而血壓正常時，表示血容量輕度不足，可適當(dāng)?shù)丶涌燧斠核俣龋划?dāng)CVP高，血壓低，表示心功能不全或容量相對過多，應(yīng)減慢入量，慎用強心藥，擴(kuò)血管藥；當(dāng)CVP高，血壓正常，則表示血管過度收縮，周圍血管阻力增加，應(yīng)當(dāng)舒張血管；當(dāng)CVP正常，血壓低，表示心功能不全或血容量不足?？梢宰们閼?yīng)用強心藥，分次小量輸液負(fù)荷試驗，如無不良反應(yīng)，方考慮用縮血管藥。責(zé)任護(hù)士任飛燕：第四點措施是給予面罩吸氧4L/min，維持血氧飽和度在90%以上。目的是減輕失血所引起的腦組織缺氧和損害。因為休克會減少肺內(nèi)氣體交換，組織供氧減少，加重組織缺氧缺氧會誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放從而激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，迅速發(fā)生肺及全身的微血管改變，最終引起多發(fā)器官衰竭。急性呼吸窘迫綜合癥常常是多器官衰竭的先兆，表面肺功能的改變起關(guān)鍵性作用。如果患者合并有嚴(yán)重顱腦外傷時，持續(xù)性低氧血癥或低血壓可導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步損傷，病死率很高。所以我們通過面罩給氧可以提高肺靜脈血氧濃度，改善組織缺氧狀態(tài)。主管護(hù)師徐麗麗：對于此措施我覺得還需補充一點，就是一定要保持呼吸道通暢，注意避免誤吸、窒息。休克時，用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時，尤應(yīng)注意某些影響氣道通暢的因素，如神志已趨向不清的患者，舌根容易后墜而堵住喉頭，阻塞呼吸，此時應(yīng)以紗布包住舌頭用舍鉗將舍拉出，使呼吸道通暢。如因呼吸道分泌物多而堵塞護(hù)理者，可將患者頭偏向一側(cè)以便分泌物流出，同時應(yīng)用吸引器抽吸分泌物。責(zé)任護(hù)士任飛燕：第五點措施注意保暖，室溫要保持在1820度，輸入的液體要復(fù)溫。因為休克時多數(shù)患者有體溫下降、怕冷等表現(xiàn)。而且臨床實踐證實在短時間內(nèi)輸入大量低溫液體，影響體溫、血壓回升。當(dāng)患者體溫過低時，可通過增加室溫及被服保暖。室溫保持在1820度，溫度太高會增加組織的代謝率，使得組織耗氧量增加，加重組織缺氧。保持皮膚清潔干燥，如汗?jié)窈蠹皶r更衣等。但不能用熱水袋直接加溫。實習(xí)同學(xué)小許:老師，不能使用熱水袋是因為熱水袋容易導(dǎo)致燙傷吧？護(hù)士楊敏：恩，是的。我們在護(hù)理過程中一定要注意患者的安全問題，以免因我們的護(hù)理措施不當(dāng)造成患者的損傷。不能用熱水袋還有另外一個原因，就是從休克的病理生理角度看，因體表加溫可使皮膚血管擴(kuò)張，增加體表血管床容量，影響機體代償性調(diào)節(jié)作用，使重要器官的血液供應(yīng)減少，不利于抗休克治療。護(hù)師蔣燕:在這我也補充一點，就是對于休克的患者，我們一定要做好護(hù)理安全管理，預(yù)防意外。對于煩躁或神志不清的患者，應(yīng)加床邊護(hù)欄保護(hù)，防止墜床；輸液肢體宜用夾板固定。必要時，四肢予以約束帶固定床旁。護(hù)士長：很好，大家將有效灌注量不足這一護(hù)理問題的護(hù)理措施補充的更具體、全面了。提高了我們對危重患者護(hù)理的水平。請問大家還有什么問題嗎？全體護(hù)士：沒有。護(hù)士長：好，今天我們通過對1例骨盆骨折患者進(jìn)行一次問題式查房。針對失血性休克患者灌注量不足的護(hù)理問題展開積極討論。大家對這次的查房做了很充分的準(zhǔn)備，特別是護(hù)理觀察及護(hù)理措施方面進(jìn)行了深入淺出的分析，各項護(hù)理措施具體有效，并且非常注意保護(hù)患者安全。希望通過這次的查房，讓大家更好地掌握骨盆骨折患者合并失血性休克的護(hù)理要點、重點，提高危重患者的護(hù)理水平。今天查房到此結(jié)束，謝謝大家！