【正文】 島素分泌藥物：瑞格列奈 ▲ 主要特點(diǎn)：快速促進(jìn)胰島素分泌，作用(zu242。y242。ng)快且短，餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。 ▲ 與磺脲類(lèi)的區(qū)別：藥物與胰島細(xì)胞的結(jié)合位點(diǎn)有所不同，低血糖發(fā)生率低，瑞格列奈經(jīng)膽汁排泄，可用于腎功能不全者。,第一百三十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本(jīběn)藥物分類(lèi)胰島素及口服降糖藥,雙胍類(lèi)藥物： 二甲雙胍特點(diǎn)： 降低空腹血糖↓20%以上，餐后血糖降低更明顯，有降體重和降血脂作用，可與磺脲類(lèi)降糖藥合用，一般不會(huì)(b249。 hu236。)引起低血糖。 適應(yīng)癥：肥胖2DM首選、1DM、單用磺脲類(lèi)降糖藥效果不佳者、IGT 禁忌癥：肝腎功能不全，重度心、腦并發(fā)癥，重度感染 消瘦者 副作用：胃腸道反應(yīng)、乳酸性酸中毒,第一百三十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本(jīběn)藥物分類(lèi)胰島素及口服降糖藥,a 糖苷酶抑制劑 ▲ 適應(yīng)癥：2型糖尿病: 單獨(dú)、聯(lián)合用藥；1型糖尿病: 聯(lián)合胰島素治療；主要降低餐后血糖 禁忌癥：過(guò)敏反應(yīng)、胃腸疾病、肝腎功能不全 副作用：腹瀉(f249。xi232。)、腹痛、腹脹 ▲ 小劑量開(kāi)始，逐步增加，以減少胃腸道反應(yīng),第一百三十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本藥物(y224。ow249。)分類(lèi)胰島素及口服降糖藥,胰島素增敏劑 ▲ 適應(yīng)癥： 2型糖尿病，胰島素抵抗；不適用于1型糖尿病，酮癥酸中毒，心衰（2級(jí)以上）， 肝病。 副作用：頭暈、乏力、惡心、腹瀉、貧血、 水鈉潴留、肝損害 ▲注意事項(xiàng): 無(wú)胰島素存在時(shí),不具備降糖作用（不增加(zēngjiā)胰島素生成）,第一百三十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本藥物分類(lèi)(fēn l232。i)胰島素及口服降糖藥,各類(lèi)口服(kǒuf)降糖藥用藥時(shí)間： ▲ 磺脲類(lèi)促胰島素分泌藥物：在餐前30分鐘左右服用 ▲ 非磺脲類(lèi)促胰島素分泌藥物：餐前5～20分鐘服用口服，不進(jìn)餐不服藥 ▲ 雙胍類(lèi)藥物：在就餐時(shí)或餐后服用 ▲ a 糖苷酶抑制劑：進(jìn)食服藥，不進(jìn)食不服藥，餐前即刻或吃第一口 飯時(shí)口服 ▲ 胰島素增敏劑：需早晨空腹時(shí)服用，每天僅需服用一次,第一百四十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本藥物(y224。ow249。)分類(lèi)胰島素及口服降糖藥,胰島素分類(lèi)(fēn l232。i)： ▲ 根據(jù)作用時(shí)間長(zhǎng)短分：短效、中效、長(zhǎng)效、預(yù)混（30R、50R） ▲ 根據(jù)胰島素的來(lái)源不同分為：豬胰島素、人胰島素、重組人胰島素（胰島素類(lèi)似物）,第一百四十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本藥物(y224。ow249。)分類(lèi)胰島素及口服降糖藥,短效胰島素 單組分人胰島素中性溶液 皮下注射：0.51h起效，2.55h達(dá)峰，作用持續(xù)8h 靜脈注射(j236。nɡ m224。i zh249。 sh232。)：1030min起效達(dá)峰，0.51h達(dá)峰 用法：2次/日（早、晚餐前） 3次/日（三餐前） 4次/日（三餐前及睡前） 餐前15分鐘用藥 用量：早餐＞晚餐＞中餐＞睡前,第一百四十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本藥物(y224。ow249。)分類(lèi)胰島素及口服降糖藥,中效胰島素 低精蛋白鋅胰島素 組成：人正規(guī)胰島素、硫酸魚(yú)精蛋白、氯化鋅 皮下注射(p237。 xi224。 zh249。 sh232。)：14h起效，412h達(dá)峰，作用持續(xù)時(shí)間1824h 用法：開(kāi)始48U，早餐前0.51h，必要時(shí)晚餐前用早餐前用量的1/2,第一百四十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本藥物(y224。ow249。)分類(lèi)胰島素及口服降糖藥,長(zhǎng)效胰島素 精蛋白(d224。nb225。i)胰島素 組成：同中效胰島素，但配比不一樣 皮下注射：34h起效，1224h達(dá)峰，作用持續(xù)時(shí)間2436h 用法：常與短效混合使用，減少每日注射次數(shù)，控制夜間高血糖。,第一百四十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本藥物分類(lèi)(fēn l232。i)胰島素及口服降糖藥,胰島素使用適應(yīng)征 1型糖尿病 2型糖尿病 口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等) 嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病) 肝腎(ɡān sh232。n)功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等),第一百四十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本(jīběn)藥物分類(lèi)胰島素及口服降糖藥,胰島素在2型糖尿病應(yīng)用指征擴(kuò)大 空腹(kōngf249。)血糖13.8mmol/L — 胰島功能衰竭 新診斷的2型糖尿病— 胰島細(xì)胞休息療法,第一百四十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家(gu243。jiā)基本藥物分類(lèi)胰島素及口服降糖藥,胰島素治療(zh236。li225。o)的并發(fā)癥 低血糖反應(yīng) 皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良 胰島素過(guò)敏 眼屈光不正,胰島素性水腫(shuǐzhǒng)（4~6周） 肥胖 胰島素抵抗,第一百四十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,六、國(guó)家基本藥物分類(lèi) 消化系統(tǒng)(xiāohu224。 x236。tǒng)用藥,◆ 抗酸藥 ◆ 抑酸藥 ◆ 胃黏膜保護(hù)藥 ◆ 促動(dòng)力(d242。ngl236。)藥 ◆ 幽門(mén)螺桿菌根除藥,第一百四十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本藥物分類(lèi) 消化系統(tǒng)(xiāohu224。 x236。tǒng)用藥,一、抗酸藥 ▲ 基本藥物(y224。ow249。)：復(fù)方氫氧化鋁 ▲ 作用特點(diǎn)：口服后通過(guò)直接中和胃酸而達(dá)到降低胃酸的 目的。作用時(shí)間短，服藥次數(shù)多。 ▲ 不良反應(yīng)：容易發(fā)生便秘和腹瀉；長(zhǎng)期服用引起磷缺乏。 ▲ 相互作用：不宜與鐵劑、H2受體拮抗劑、強(qiáng)的松等同時(shí)服用。 ▲ 服用方法：餐前1h嚼碎口服。,第一百四十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本藥物分類(lèi) 消化系統(tǒng)(xiāohu224。 x236。tǒng)用藥,二、抑酸藥 1. H2受體拮抗劑 ▲ 基本藥物：雷尼替丁、法莫替丁 ▲ 作用特點(diǎn)：通過(guò)阻斷胃粘膜壁細(xì)胞上組胺2（ H2 ）受體而抑制胃酸的分泌。吸收完全，起效快，生物利用(l236。y242。ng)度高。對(duì)胃潰瘍療效不及十二指腸潰瘍。 ▲ 不良反應(yīng)：常見(jiàn)腹脹、腹瀉、口干；一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶增高；輕度抗雄性激素作用。 ▲ 服用方法：早晚各一次服用，或睡前一次頓服。,第一百五十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家(gu243。jiā)基本藥物分類(lèi) 消化系統(tǒng)用藥,二、抑酸藥 2. 質(zhì)子泵抑制劑（PPI） ▲ 基本藥物：奧美拉唑 ▲ 作用特點(diǎn)：質(zhì)子泵抑制劑作用于泌酸過(guò)程的最后環(huán)節(jié)。抑制H+K+ATP酶，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的氫離子不能轉(zhuǎn)移到胃腔達(dá)到抑酸目的。抑酸作用強(qiáng)，特異性高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久。與H2受體拮抗劑相比愈合率高，臨床癥狀緩解快。 ▲ 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)；皮膚損害；神經(jīng)系統(tǒng) 多出現(xiàn)頭痛、頭暈等；長(zhǎng)期服用(f y242。nɡ)影響VB12等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。 ▲ 服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。,第一百五十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本藥物分類(lèi)(fēn l232。i) 消化系統(tǒng)用藥,三、胃黏膜保護(hù)藥 ▲ 基本藥物：枸櫞酸鉍鉀 ▲ 作用特點(diǎn)：主要在胃內(nèi)局部發(fā)揮作用，對(duì)胃粘膜有較強(qiáng)的保護(hù)作用。 ▲ 不良反應(yīng)：在常規(guī)劑量下和服用周期內(nèi)比較安全，長(zhǎng)期服用要注意鉍吸收而導(dǎo)致的中毒。 ▲ 服用方法：餐前半小時(shí)服用。不得同時(shí)(t243。ngsh237。)服用高蛋白飲食（牛奶）等。,第一百五十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本(jīběn)藥物分類(lèi) 消化系統(tǒng)用藥,四、促動(dòng)力藥 ▲ 基本藥物：甲氧氯普胺、多潘立酮 ▲ 作用特點(diǎn)：能增強(qiáng)(zēngqi225。ng)胃腸道平滑肌的收縮，加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)和排空以及協(xié)調(diào)胃功能。用于治療腹脹等動(dòng)力障礙及胃食管返流。 ▲ 不良反應(yīng)：胃復(fù)安能通過(guò)血腦屏障，可導(dǎo)致精神癥狀。多潘立酮長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)高泌乳素血癥。 ▲ 服用方法：餐前1530min服用?；虮匾獣r(shí)服用。,第一百五十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,國(guó)家基本藥物(y224。ow249。)分類(lèi) 消化系統(tǒng)用藥,五、幽門(mén)(yōum233。n)螺桿菌根除藥 在明確Hp與消化性潰瘍發(fā)病關(guān)系后，抗Hp治療已成為潰瘍治療的首要環(huán)節(jié)。,第一百五十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,問(wèn)題(w232。nt237。)討論1——阿奇霉素與維生素B6的聯(lián)用合理嗎？,有實(shí)驗(yàn)表明，阿奇霉素與維生素B6在0.9%氯化鈉注射液中配伍8h內(nèi)，溶液外觀澄明，pH值、含量均無(wú)明顯變化，表面兩者有一定的配伍穩(wěn)定性 從藥理學(xué)角度出發(fā)，這種配伍沒(méi)有必要(b236。y224。o)。大環(huán)內(nèi)酯引起胃腸道反應(yīng)機(jī)制可能在于其內(nèi)酯環(huán)C3及C5位上的雙甲基氨結(jié)構(gòu)能誘發(fā)胃腸蠕動(dòng)素釋放而刺激胃腸蠕動(dòng),16元環(huán)類(lèi)的C5位為內(nèi)酯結(jié)構(gòu),故引起胃腸道反應(yīng)較少，而維生素B6只能合成遞質(zhì)后改善神經(jīng)功能有止吐作用。所以有人主張阿奇霉素引起胃腸反應(yīng)可以使用654－2更好,第一百五十五頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,問(wèn)題(w232。nt237。)討論2——卡托普利阿司匹林聯(lián)用合理嗎？,卡托普利的作用特點(diǎn)是通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶而使血管緊張素Ⅱ生成減少，直接使血管擴(kuò)張，外周阻力下降，達(dá)到降壓目的。但據(jù)最新研究，卡托普利還有抑制激肽酶的作用，使體內(nèi)緩激肽增加，緩激肽的血管擴(kuò)張作用增強(qiáng)，并可同時(shí)促使具有擴(kuò)張血管作用的前列腺素合成增加。因而卡托普利實(shí)際是一種通過(guò)多種途徑擴(kuò)張外周小動(dòng)脈的降壓藥，而阿司匹林是一種較強(qiáng)作用的前列腺素合成抑制劑，可阻礙前列腺素的合成和釋放，對(duì)緩激肽的合成與釋放亦有一定阻礙作用。因而當(dāng)服用阿司匹林（常規(guī)劑量(j236。li224。ng)0.3克，每日2～3次）時(shí)，可削弱卡托普利的降壓效果。所以，服卡托普利降壓治療的患者，發(fā)熱或感冒、頭痛時(shí)最好不用阿司匹林及其他解熱鎮(zhèn)痛藥,第一百五十六頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,問(wèn)題(w232。nt237。)討論2——卡托普利阿斯匹林 聯(lián)用合理嗎？,小劑量阿司匹林（75～150毫克／次，每日1次）對(duì)卡托普利的降壓效應(yīng)影響很小。為預(yù)防心血管病而服小劑量阿司匹林時(shí)，仍可與卡托普利合用，但最好分開(kāi)服，間隔時(shí)間兩小時(shí)以上(yǐsh224。ng)。 其它非甾體抗炎藥如布洛芬、奈普生、吲哚美辛、舒林酸等也有可能削弱或完全消除卡托普利的降壓作用。 其他血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(依那普利等)、β受體阻斷藥、利尿藥與吲哚美辛有類(lèi)似相互影響。鈣拮抗劑與吲哚美辛無(wú)類(lèi)似相互影響。,第一百五十七頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,問(wèn)題討論(tǎol249。n)3——糖皮質(zhì)激素非甾體 類(lèi)抗炎藥聯(lián)用合理嗎？,兩藥合用可加強(qiáng)(jiāqi225。ng)對(duì)糖皮質(zhì)激素的致潰瘍作用。糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和抑制蛋白質(zhì)的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃與十二指腸粘膜組織對(duì)胃酸的抵抗力，阻礙組織修復(fù)，使?jié)冇线t緩，對(duì)有活動(dòng)性潰瘍病患者忌用。非甾體類(lèi)抗炎對(duì)腸胃道的副作用較多，易產(chǎn)生潰瘍，還能引起胃出血和穿孔，故兩藥合用，對(duì)胃的刺激作用相加。 如兩藥必須合用，應(yīng)加服氫氧化鋁凝膠以保護(hù)胃粘膜，可選用選擇性COX2抑制劑，糖皮質(zhì)激素早飯后頓服。,第一百五十八頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,問(wèn)題討論3——地塞米松、10%氯 化鉀與其他藥物(y224。ow249。)聯(lián)用使用？,例一：上呼吸感染 林格氏液500ML 病毒唑針0.8G 地塞米松針5MG/靜滴 5%GNS250ML 頭孢曲松3克（皮試）/靜滴 理由：為了方便病人節(jié)省時(shí)間，先掛上第一組（林格氏液）后再做皮試 地塞米松針可能會(huì)掩蓋皮試陽(yáng)性(y225。ngx236。ng)情況,第一百五十九頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,問(wèn)題(w232。nt237。)討論3——地塞米松、10%氯 化鉀與其他藥物聯(lián)用使用？,5%GNS250ML 青霉素640萬(wàn)U 地塞米松5MG /靜滴 5%GS250ML 阿奇霉素0.5 維生素B6 0.2/靜滴 理由：地塞米松為了防止皮疹，維生素B6為了防止胃腸道反應(yīng) 這種預(yù)防用藥缺乏依據(jù)，會(huì)造成激素的濫用(l224。ny242。ng)，帶來(lái)不必要的危害,第一百六十頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,問(wèn)題討論3——地塞米松、10%氯 化鉀與其他藥物(y224。ow249。)聯(lián)用使用？,５％ＧＳ２５０ML 頭孢噻肟鈉４g 10%KCL15ML/靜滴 兩者滴速要求(yāoqi)不一致,第一百六十一頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,問(wèn)題討論(tǎol249。n)4——奧美拉唑聯(lián)合克拉霉素,克拉霉素與奧美拉唑聯(lián)合用藥可增加(zēngjiā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（頭痛）及胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率。 原因是奧美拉唑可延緩經(jīng)肝臟代謝藥物在體內(nèi)的消除，相對(duì)增加其血藥濃度從而加重不良反應(yīng)的發(fā)生。,第一百六十二頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,思考(sīkǎo)與展望,基本藥物政策推行的成功與否，與合理用藥水平能否提高之間存在緊密聯(lián)系 臨床(l237。n chu225。nɡ)應(yīng)用指南、處方集與合理用藥的關(guān)系 習(xí)慣用藥≠合理用藥 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn) 醫(yī)師的處方行為是關(guān)鍵 建立可評(píng)價(jià)、可控制的國(guó)家基本藥物及合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,第一百六十三頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,謝謝(xi232。 xie)！,第一百六十四頁(yè)，共一百六十五頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),國(guó)家基本藥物處方集及合理使用。解析：顱骨骨折繼發(fā)感染的致病菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和A組溶血性鏈球菌為主?？勺鳛槟X膜炎腦膜炎的預(yù)防用藥。增強(qiáng)機(jī)體(jītǐ)免疫功能的免疫調(diào)節(jié)劑?！?與地高辛合用，升高地高辛的血藥濃度。用量：早餐＞晚餐＞中餐＞睡前。急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。理由：地塞米松為了防止皮疹，維生素B6為了防止胃腸道反應(yīng)。謝謝,第一百六十五頁(yè)，共一百六十