【正文】 d) 應(yīng)用小劑量激素相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg/ ( kgd) 可改善預(yù)后, 減輕臨床癥狀、體征,縮短機(jī)械通氣時(shí)間, 但是不能降低遠(yuǎn)期病死率, 且有可能增加神經(jīng)、肌肉(jīr242。u)損害的發(fā)生率。,c.2篇文獻(xiàn)小劑量長(zhǎng)療程腎上腺皮質(zhì)激素在急性呼吸窘迫綜合征中晚期的應(yīng)用(y236。ngy242。ng)（1998.2006） 在ARDS中、晚期( 14 d)應(yīng)用長(zhǎng)療程、小劑量激素[相當(dāng)于甲潑尼龍1～2 mg/ ( kgd) ] 能改善臨床癥狀、體征, 縮短機(jī)械通氣時(shí)間, 降低治療費(fèi)用, 并且不會(huì)引起感染的擴(kuò)散，但并不降低死亡率。,第六十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。,2個(gè)meta分析（2007，2008）的結(jié)果也是矛盾的，這2個(gè)mrta分析均將大劑量短療程的臨床試驗(yàn)納入，并未對(duì)所有相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，另外未根據(jù)應(yīng)用(y236。ngy242。ng)糖皮質(zhì)激素的不同方法進(jìn)行分層分析,第六十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。,2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)關(guān)于(guāny)ALI/ARDS診斷和治療指南,推薦(tuīji224。n)意見17：不推薦(tuīji224。n)常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療（推薦(tuīji224。n)級(jí)別：B級(jí)）,第六十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。,糖皮質(zhì)激素治療(zh236。li225。o)AL I/ ARDS 的推薦意見,第六十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。,最新的一篇(yī piān)薈萃分析,Use of corticosteroids in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: A systematic review and metaanalysis Benjamin M. P. Tang。 Jonathan C. Craig。 Guy D. Eslick。 Ian Seppelt。 Anthony S. McLean Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5 薈萃19672008 4個(gè)RCTS(N=341),5個(gè)隊(duì)列(du236。li232。)研究(N=307),研究長(zhǎng)療程（大于等于7天）低中等劑量（相當(dāng)于0.5–2.5 mg/kg/d甲基強(qiáng)的松龍）糖皮質(zhì)激素治療及預(yù)防ALI/ARDS的療效及安全性,第七十頁(yè)，共八十一頁(yè)。,死亡率,分別對(duì)4個(gè)RCTS及5個(gè)隊(duì)列研究進(jìn)行研究表明應(yīng)用(y236。ngy242。ng)長(zhǎng)療程低中等劑量糖皮質(zhì)激素治療ALI/ARDS有降低死亡率趨勢(shì)，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中RCTS的RR= 0.51 (95% CI 0.24 –1.09,p = 0.08),隊(duì)列研究RR= 0.66 (95% CI 0.24 –1.02,p = 0.06) 合并上述4個(gè)RCTS及5個(gè)隊(duì)列研究進(jìn)行研究表明應(yīng)用長(zhǎng)療程低中等劑量糖皮質(zhì)激素治療ALI/ARDS可以降低死亡率，統(tǒng)計(jì)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， RR= 0.62 (95% CI 0.41 –0.93,p = 0.01),第七十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。,機(jī)械通氣(tōng q236。)時(shí)間和入住ICU時(shí)間,研究表明應(yīng)用長(zhǎng)療程低中等劑量(j236。li224。ng)糖皮質(zhì)激素治療ALI/ARDS可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間（大于4天）,第七十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。,MODS評(píng)分(p237。ng fēn)及肺損傷評(píng)分(p237。ng fēn),研究表明(biǎom237。ng)應(yīng)用長(zhǎng)療程低中等劑量糖皮質(zhì)激素治療ALI/ARDS可以減少M(fèi)ODS評(píng)分（減少32%）及肺損傷評(píng)分（減少18%）,第七十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。,氧合指數(shù)(zhǐsh249。),研究(y225。njiū)表明應(yīng)用長(zhǎng)療程低中等劑量糖皮質(zhì)激素治療ALI/ARDS可以提高氧合指數(shù)（大于50%）,第七十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。,糖皮質(zhì)激素的副作用,研究表明應(yīng)用長(zhǎng)療程低中等劑量糖皮質(zhì)激素治療(zh236。li225。o)ALI/ARDS實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的感染、神經(jīng)肌病、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有差別。,第七十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。,本篇薈萃分析(fēnxī)的結(jié)論,應(yīng)用(y236。ngy242。ng)長(zhǎng)療程低中等劑量糖皮質(zhì)激素治療ALI/ARDS可以降低死亡率，減少機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間，改善MODS評(píng)分、肺損傷評(píng)分、氧合指數(shù)而糖皮質(zhì)激素的副作用并未增加。,第七十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。,關(guān)于ARDS與激素治療(zh236。li225。o)問(wèn)題小結(jié),糖皮質(zhì)激素在AL I/ARDS中的應(yīng)用價(jià)值褒貶不一,在糖皮質(zhì)激素的治療中有關(guān)其應(yīng)用時(shí)機(jī)、劑量與療程(li225。och233。ng)以及癥一直是大家所關(guān)注、具有爭(zhēng)議、尚待解決的問(wèn)題,至今尚未得出一致的結(jié)論。有關(guān)糖皮質(zhì)激素在ARDS中的確切作用機(jī)制和療效,尚需進(jìn)一步的前瞻性研究，需要精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)雙盲臨床實(shí)驗(yàn)，包括不同亞組、不同病程、不同劑量、嚴(yán)格監(jiān)測(cè)副作用、采用更敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，才能得出令人信服的證據(jù)以指導(dǎo)臨床。,第七十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。,呼吸疾病(j237。b236。ng)激素使用原則,緊急治療： 3Ls原則：①不要太晚（Late）；②不要太低(Low)；③不要太長(zhǎng)(Long)。多靜脈用藥。 短期治療：①選擇起效快，抗炎性強(qiáng)，排泄較快的激素（如氫化可的松琥珀酸鈉/甲潑尼龍）；②治療時(shí)間一般10天；③無(wú)激素依賴(yīl224。i)者可很快停藥。 長(zhǎng)期治療：①選用抗炎性強(qiáng)及HAP軸抑制較弱的激素（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等）；②采用1次/早或隔天療法；③最佳、最小維持劑量。 藥物選擇：①選擇肺泡上皮襯液中的分布容積大、濃度高及滯留時(shí)間長(zhǎng)（如甲潑尼龍），肺沉積率高的激素（如布地奈德吸入劑）；②選擇抗炎性強(qiáng)、水鈉潴留小的激素；③注意藥物配伍禁忌。 如并發(fā)感染：同時(shí)抗生素/抗結(jié)核治療。,第七十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。,總結(jié)呼吸疾病激素(jī s249。)的治療,激素作為(zu242。w233。i)首選治療： ①支氣管哮喘； ②特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（NSIP、DIP及COP）； ③結(jié)節(jié)?。ɡ奂把鄄康扰K器及癥狀明顯2期及3期）； ④外源性過(guò)敏性肺泡炎及放射性肺炎。 激素作為輔助治療： ①重度以上慢性阻塞性肺疾?。–OPD）及AECOPD ； ②變應(yīng)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病（ABPA）； ③ANCA相關(guān)性肺血管炎（Wegener肉芽腫）； ④粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎； ⑤肺孢子菌肺炎（PCP）； ⑥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）合并感染性休克。,第七十九頁(yè)，共八十一頁(yè)。,謝謝(xi232。 xie)！,第八十頁(yè)，共八十一頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用。抑制I型免疫應(yīng)答(即細(xì)胞介導(dǎo)／遲發(fā)性過(guò)敏型)。糖皮質(zhì)激素——免疫抑制。長(zhǎng)期使用可抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育，故兒童應(yīng)慎用。血管壁對(duì)血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應(yīng)增加。全身應(yīng)用激素對(duì)有全身炎性活動(dòng)患者有效。病情平穩(wěn)后應(yīng)用維持量維持。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。激素對(duì)放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。(4)大量胸腔(xiōngqiāng)積液可胸腔(xiōngqiāng)內(nèi)抗結(jié)核藥及小劑量地塞米松。謝謝,第八十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。,