【正文】 管理制度和考評辦法，并定期通報。（八）為確保各項規(guī)章制度的落實，組織有關(guān)職能科室，對各類人員崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。（九）各科室能積極完成各項公派任務(wù)，如搶救工傷衛(wèi)生救災(zāi)，衛(wèi)生下鄉(xiāng)，扶貧，義診等。二 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（一）加強門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。(二）嚴(yán)格執(zhí)行門診‘首診負(fù)責(zé)制’，嚴(yán)禁推諉病人，對疑難病人應(yīng)及時請求上級醫(yī)師或相關(guān)專科醫(yī)師會診，對初診病人進行特殊檢查，沒有結(jié)束時，第二天持有關(guān)檢查報告復(fù)診時，應(yīng)及時給予診治，不得重復(fù)掛號。若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班?？漆t(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。（三）門診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生，清潔，建立嚴(yán)格的消毒，隔離和傳染病登記報告制度，認(rèn)真做好門診日志的登記工作。（四）急救通道24小時開放，急診室人員，床位，設(shè)置，藥品，器械，通訊機車輛配備等保證醫(yī)療，搶救，和轉(zhuǎn)送病人的需要。（五）急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時，應(yīng)盡快接診，妥善處理，實施緊急搶救時，若專科醫(yī)師不在現(xiàn)場，其它醫(yī)護人員應(yīng)積極救治，對需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉，拒絕造成惡劣影響及后果者，應(yīng)追究其責(zé)任。急診觀察必須執(zhí)行病床前交接班制度，留觀和輸液病人有病情變化時，及時向值班醫(yī)師匯報，當(dāng)班醫(yī)護人員應(yīng)經(jīng)常巡視病人，對危重或手術(shù)需住院的病人，急診室應(yīng)及時通知有關(guān)科室，并攜帶有關(guān)診療資料護送病人到病房。（六）新入院病人到達病房后，當(dāng)班護士要及時做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有關(guān)注意事項，宣講住院病人須知并簽字，立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認(rèn)真書寫病歷和各種記錄，要求新病人30分鐘內(nèi)得到妥善處理。（七）新入院病人入院病歷24小時內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當(dāng)班完成，無證醫(yī)師不得書寫首程。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進修實習(xí)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師要及時修改簽名，以負(fù)其責(zé)。同時在患者入院48小時內(nèi)書寫入院診斷。在診療過程中，所有檢查，治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時寫在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。（八）嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)囑制度 凡住院期間進行任何檢查，會診，換藥和小治療及護理項目等，均應(yīng)有醫(yī)囑，書寫任何醫(yī)囑須注明時間至分，護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時間，若遇緊急搶救病人不能及時下達書面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無誤后方可執(zhí)行，事后立即補開醫(yī)囑并記入病歷。（九）嚴(yán)格執(zhí)行‘三級查房’制度。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少查房2次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于2次，值班醫(yī)師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點查危，急，重，新病人，值班期間要做到對全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時要全面掌握所管床位病人的病情，能進行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方案能及時落實。對疑難，危重病人能及時向上級醫(yī)師匯報并要一周內(nèi)組織討論。病程記錄及時，內(nèi)容充實，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對實習(xí)期醫(yī)師書寫的各種記錄能及時修改，不超過72小時。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點突出，能及時修改下級醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見。每個白班工作能帶領(lǐng)下級醫(yī)師進行教學(xué)查房，能及時督查診療方案的落實。對下級醫(yī)師書寫的查房記錄應(yīng)進行審閱，修改并簽名以示負(fù)責(zé)?？浦魅沃饕秦?fù)責(zé)全科三級查房的組織，督查工作，定期（每月）進行效果評價。實行百分制對查房質(zhì)量進行考核。嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人2天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，7天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師（科主任）查房。新入院危重病人8小時內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。2天內(nèi)必須有副主任查房記錄。（十）嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度會診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須組織疑難病歷討論或者院外會診?？墒且⒁呻y病歷記錄本，對討論內(nèi)容進行詳細(xì)記錄，并同時將綜合意見記錄到病程錄一同歸檔，詳細(xì)內(nèi)容另記死亡病歷討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會診在接收到會診通知單后，應(yīng)盡快前去會診，即使有特殊情況最遲不超過48小時。一般急診會診在接到會診通知單后進行會診，最遲不超過10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。請院外會診必須填寫院外會診申請單，經(jīng)分管院長同意后方可執(zhí)行，會診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。各科會診意見均應(yīng)詳細(xì)記錄在記錄本上并要妥善保管，將整理后的綜合意見記錄在病程錄中存檔。（十一）嚴(yán)格執(zhí)行值班，交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅離崗位，若遇到特殊情況，應(yīng)向當(dāng)班護士交代去向，認(rèn)真做好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確，詳細(xì)，重點突出，交接班本妥善保管，以備查驗。（十二）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，三查七對等規(guī)章制度，各級醫(yī)師進行任何技術(shù)操作必須嚴(yán)格按照‘技術(shù)操作規(guī)程’進行，嚴(yán)禁違章操作，未經(jīng)職能部門批準(zhǔn)，任何人不準(zhǔn)安排院外人員來院實習(xí)，進修，嚴(yán)禁進修醫(yī)師，護士或?qū)嵙?xí)生在院內(nèi)獨立工作，進修醫(yī)師，護士引起的醫(yī)療糾紛，差錯和事故由帶教者負(fù)責(zé)。（十三）加強對醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案，措施，目標(biāo)及活動記錄。病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒，隔離和法定傳染病登記報告制度。加強對住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。（十四）病人出院后，科室要有專人負(fù)責(zé)病室的檢查及歸檔，實施科內(nèi)把關(guān)，進行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率100%。（十五）放射科要堅持集體讀片制度。報告文書要書寫規(guī)范診斷結(jié)果正確。（十六）超聲科室要做好資料登記，保管，建立必要的陽性病人回訪制度，并落實。危重病人，小兒檢查時應(yīng)有醫(yī)護人員在場監(jiān)護。三 終末質(zhì)量管理1，入院診斷與出院診斷符合率≥95% 2，急診危重病人搶救成功率≥90% 3，病房危重病人搶救成功率≥84% 4，門診處方合格率≥95% 5，門診病歷書寫合格率≥90% 6，甲級病案率90% 7，醫(yī)護人員‘三基’考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100% 8 醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0 9一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100% 10 醫(yī)院感染漏報率≤20% 11 一次性注射器，輸液器用后毀形率100% 12 醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率100% 13 病床使用率適宜范圍8590% 14 單病種質(zhì)量控制（平均住院天數(shù)，平均住院費用，治愈率）嚴(yán)格按照單病種臨床路徑規(guī)定 護理技術(shù)操作合格率（合格率標(biāo)準(zhǔn)85分）100% 16 基礎(chǔ)護理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)85分）100% 17 護理文書書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)80分）≥90% 18 急救藥品完好率100% 19 年褥瘡發(fā)生次數(shù)為0 20 常規(guī)器械消毒滅菌合格率100% 21 法定傳染病報告率100% 22 醫(yī)療安全不良事件報告率≥90%，23 臨床主要診斷，病理診斷符合率60% 24 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10% 25 藥品收入占醫(yī)療收入的比例≤50% 26 住院患者抗菌藥物使用率≤60% 27 門診患者抗菌藥物處方比例≤20% 28 抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下