【正文】 腎上腺素，阿托品。腎上腺素――維持穩(wěn)定心電與血流動(dòng)力學(xué)的首選藥。異丙腎――治療原發(fā)性或民除顫后心動(dòng)過緩。復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵――恢復(fù)有效心律?；A(chǔ)復(fù)蘇的目的――建立人工循環(huán)。心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵――腦復(fù)蘇。四、原發(fā)性高血壓(風(fēng)眩、眩暈)血壓調(diào)節(jié)機(jī)制：急性調(diào)節(jié)：通過壓務(wù)感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)。慢性調(diào)節(jié)：通過腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)及腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)來完成。(一)病理早期主要變化――周身小動(dòng)脈痙攣。持續(xù)多年后，病變最顯著的是――腎細(xì)小動(dòng)脈硬化。(二)表現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥，主要臨床特征：長(zhǎng)期的血壓增高和頑固的低鉀血癥。皮質(zhì)醇增多癥可見：尿中17羥類固醇聝17酮類固醇增高。(三)并發(fā)癥我國(guó)高血壓最常見的死亡原因――腦血管意外，急進(jìn)型高血壓最常見的死亡原因――尿毒癥。(四)治療急癥――首選 硝普鈉。常用藥：利尿劑。β受體阻滯劑。CCB。ACEI。ARB。應(yīng)用：1)合并心衰――不宜用β受體阻滯劑。2)輕中度腎功能不全――用ACEI。3)老年人收縮期高血壓――選利尿劑，長(zhǎng)效二氫吡啶。4)糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑。5)心梗后和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑。6)高脂血癥――不用β受體阻滯劑和利尿劑。7)妊娠――甲基多巴、β受體阻滯劑，不用ACEI、ARB。8)腦動(dòng)脈硬化――用ACEI、CB。9)中年舒張期高血壓――長(zhǎng)效CCB、ACEI、α受體阻滯劑。10)合并支哮、抑郁癥、糖尿病――不用β受體阻滯劑。11)痛風(fēng)――不用利尿劑。12)心臟傳導(dǎo)阻滯――不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB。五、冠心病六、心絞痛(胸痹)(一)表現(xiàn)勞力型心絞痛典型心電圖改變：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，發(fā)作緩解后恢復(fù)。典型心絞痛發(fā)作的癥狀：勞力時(shí)胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘內(nèi)緩解。變異性心絞痛的主要特征：心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高。心肌損傷的心電圖特征：ST段弓背型抬高。(二)治療硝酸甘油――降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量。心得安――減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量。地爾硫?――擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供氧。鈣通道阻滯劑――變異型心絞痛的首選藥。七、心肌梗死(真心痛、胸痹)(一)病因：主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(二)表現(xiàn)急性心梗早期(24小時(shí))死因主要是――心律失常，心梗最常見心律失常是――室性期前收縮和室性心動(dòng)過速。心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置。I、aVL、V57出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→前壁心梗。V15出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→急性間隔心梗。室速、室顫多見于――廣泛前壁心梗。III度房室傳導(dǎo)阻滯多見于――下壁心梗。血清檢查AST變化：610小時(shí)開始升高，2448小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)35天。LDH變化：610小時(shí)開始↑，3648小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)714天。(三)溶栓 適應(yīng)證。禁忌證八、風(fēng)濕性心臟瓣膜病(心痹)(一)病因單純性二尖瓣狹窄最常見，咽部鏈球菌感染是風(fēng)濕熱發(fā)病的必要條件。(二)表現(xiàn)二尖瓣狹窄癥狀：呼吸困難，咯血(粉紅色泡沫樣痰)，咳咳嗽，右心衰。體征：二尖瓣面容。梨形心。心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音。左心房增大。二尖瓣關(guān)閉不全癥狀：乏力勞力性呼吸困難，端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血。體征：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性。心尖部第一心音減弱。心尖部III級(jí)以上粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音。左房左室增大。主動(dòng)脈瓣狹窄癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征。體征：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性，主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期震顫中。主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全癥狀：多無癥狀。體征：頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，有周圍血管征，左室增大。心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性，水沖脈，靴形心。心尖第一心音減弱，主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙谶f減型嘆氣樣雜音?？捎袆?dòng)脈槍擊音及杜氏雙重雜音。聯(lián)合瓣膜病并發(fā)癥：心衰――風(fēng)心病最常見的并發(fā)癥和致死原因。心律失常――以房顫最常見。栓塞――最常見于二尖瓣狹窄伴房顫。感染性心內(nèi)膜炎――多見于風(fēng)心病早期。肺部感染――常見，并誘發(fā)或加重心衰。脈壓增大可出現(xiàn)――水沖脈。左室功能不全可出現(xiàn)――交替脈。引起左室前負(fù)荷增加――主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。引起右室后負(fù)荷增加――二尖瓣狹窄。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉→胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音。風(fēng)心病二尖瓣狹窄→GrahamStell雜音。中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn)總結(jié)——呼吸系統(tǒng)疾病一、慢性支氣管炎(咳嗽、喘證)中醫(yī)病機(jī)：外邪侵襲，肺臟虛弱，脾虛生痰，腎氣虛衰。表現(xiàn)：咳嗽、咯痰、喘息或氣促。發(fā)作時(shí)有廣泛濕啰音和哮鳴音。長(zhǎng)期發(fā)復(fù)→肺氣腫。每年發(fā)病累計(jì)3個(gè)月并連續(xù)2年或以上。分期：頒發(fā)發(fā)作期，慢性遷延期，臨床緩解期。西醫(yī)治療，急性發(fā)作期首要治療是――控制感染→β內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類。中醫(yī)治療風(fēng)寒犯肺――三拗湯加減。風(fēng)熱犯肺――麻杏石甘湯加減。痰濁阻肺――二陳湯合三子養(yǎng)親湯。痰熱郁肺――桑白皮湯。寒飲伏肺――小青龍湯。肺氣虛――補(bǔ)肺湯。肺脾氣虛――玉屏風(fēng)散合六君子湯。肺腎陰虛――沙參麥冬湯合六味地黃丸。二、支氣管哮喘(哮病)發(fā)病機(jī)制：(1)體液和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)。(2)氣道慢性炎癥――哮喘的本質(zhì)。(3)氣道高反應(yīng)性――共同病理生理特征。(4)膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)。中醫(yī)病機(jī)宿根――宿痰伏肺。病變臟腑：病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關(guān)。表現(xiàn)特征：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。持續(xù)狀態(tài)：哮喘持續(xù)24小時(shí)。發(fā)作時(shí)X線：可見兩肺透光度增加。西醫(yī)治療(1)β2受體激動(dòng)劑――首選，沙丁胺醇，特布他林。丙卡特羅，沙美特羅，福莫特羅。(2)茶堿類(氨茶堿)――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度，具有氣道纖毛清除功能、抗炎和免疫調(diào)節(jié)。(3)抗膽堿藥――阻斷氣道平滑肌上M膽堿受體。(4)激素――抑制炎癥細(xì)胞趨化、細(xì)胞因子的生成、炎生介質(zhì)的釋放，減少組胺的形成。中醫(yī)治療寒哮――射干麻黃湯。熱哮――定喘湯。肺虛――玉屏風(fēng)散。脾虛――六君子湯。腎虛腎氣丸或七味都?xì)馔琛Ｈ?、肺?咳嗽、喘證、肺炎喘嗽)(一)病因病理病因(1)細(xì)菌性肺炎：鏈球菌。葡萄球菌。克雷伯桿菌。軍團(tuán)菌?？死撞畻U菌肺炎――是醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌。(2)病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%。(3)支原體肺炎。(4)真菌性肺炎。(5)肺炎衣原體肺炎。(6)非感染性肺炎：放射性肺炎。吸入性肺炎。病理肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：充血期。紅色肝變期?；疑巫兤?。消散期。(二)中醫(yī)病機(jī)：病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切(三)表現(xiàn)：細(xì)菌性肺炎(1)肺炎球菌肺炎起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰。呼吸困難→休克肺中毒肺。肺實(shí)變時(shí)有叩濁、語(yǔ)顫增強(qiáng)支氣管呼吸音。并發(fā)癥少見。(2)葡萄球菌肺炎高熱，咳嗽，粉紅色乳狀痰，伴全身毒血癥→循環(huán)衰竭。兩肺散在濕啰音。并發(fā)癥：?jiǎn)蝹€(gè)或多發(fā)性肺膿腫→氣胸或膿胸。(3)克雷伯桿菌肺炎起病急，高熱，痰呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，呼吸困難紫紺?？捎械湫偷姆螌?shí)變體征。并發(fā)癥：?jiǎn)蝹€(gè)或多發(fā)性膿腫。敗血癥，甚休克。(4)軍團(tuán)菌肺炎輕者流感癥狀，早期可有消化道癥狀。急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。體溫上升與脈搏不成比例。并發(fā)癥：早期多系統(tǒng)受累是本病的特點(diǎn)。病毒性肺炎陣發(fā)性干咳。(老幼)呼吸困難，紫紺，嗜睡，精神萎靡。嚴(yán)重：呼吸淺速，肺部叩診過清音，喘鳴音，三凹征。并發(fā)癥：少見。支原體肺炎持久的陣發(fā)性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀。咽、耳鼓膜充血，頸淋巴結(jié)腫大。真菌性肺炎(1)肺放線菌病起病緩慢，低熱或不規(guī)則發(fā)熱，粘液或膿性痰。痰中有時(shí)可找到由菌絲纏結(jié)成的“硫黃顆?！?。貧血、消瘦、杵狀指。并發(fā)癥：膿胸和胸壁瘺管。(2)肺念珠菌病支氣管炎型：陣發(fā)性刺激性咳嗽，點(diǎn)狀白膜。肺炎型：咯白色粥樣痰，痰有酵母臭味或甜酒樣芳香味。并發(fā)病多發(fā)性膿腫。肺炎衣原體肺炎表現(xiàn)輕，咽痛，干咳，可持續(xù)數(shù)月。非感染性肺炎(1)放射性肺炎刺激性干咳，氣急和胸痛，呈進(jìn)行性加重。放射部位皮膚萎縮和硬結(jié)，出現(xiàn)色素沉著。并發(fā)癥：肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病。(2)吸入性肺炎咳淡紅色漿液性泡沫狀痰。痙攣性咳嗽、氣急。急性期雙肺有較多濕啰音，伴哮鳴音。(四)治療――盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選。細(xì)菌性肺炎(1)肺炎球菌肺炎――首選青霉素G。(2)葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或頭孢菌素。(3)克雷伯桿菌肺炎――三、三代頭孢菌素+氨基糖苷類。(4)軍團(tuán)菌肺炎――首選紅霉素。病毒性肺炎――抗病毒。肺炎支原體――首選大環(huán)內(nèi)酯類，次為氟喹諾酮類。真菌性肺炎――抗真菌。肺炎支原體肺炎――首選紅霉素。非感染性肺炎。(五)中醫(yī)治療邪犯肺衛(wèi)――三拗湯或桑菊飲。痰熱壅肺――麻杏石甘湯合葦莖湯。熱閉心神――清營(yíng)湯。陰竭陽(yáng)脫――生脈散合四逆湯。正虛邪戀――竹葉石膏湯。四、肺結(jié)核(肺癆，勞瘵，急癆，勞嗽，尸疰，蟲疰)(一)病理――炎性滲出、增生和干酪樣壞死。三種病理變化多同時(shí)存在。病理過程：表現(xiàn)為破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行。(二)中醫(yī)病機(jī)：病位在肺，與脾腎關(guān)系密切，也可涉及心肝。(三)治療具有獨(dú)特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結(jié)核菌：吡嗪酰胺。最常用的抗結(jié)核藥――異煙肼。主要不良反應(yīng)為第VIII對(duì)顱N損害的氨基酸苷類：鏈霉素。(四)中醫(yī)治療肺陰虧損――月華丸。陰虛火旺――百合固金湯事秦艽鱉甲散。氣陰耗傷――保真湯。陰陽(yáng)兩虛――補(bǔ)天大造丸。五、原發(fā)性支氣管肺癌(肺癌，肺積，息賁)――多起源于支氣管粘膜或腺體，有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移(一)病理解剖學(xué)分類：中央型肺癌：發(fā)在段至主支氣管，以鱗癌多見。占肺癌3/4。周圍型肺癌組織學(xué)分類(1)小細(xì)胞肺癌(小細(xì)胞未分化癌)――惡性程度最高。(2)鱗癌(鱗狀上皮細(xì)胞癌)――最常見的類型。(3)腺癌。(4)細(xì)支氣管肺泡癌。(5)大細(xì)胞癌(大細(xì)胞未分化癌)。(6)鱗腺癌。(二)診斷早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血。中期，胸痛，呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征。晚期，惡病質(zhì)。診斷的最可靠手段――痰細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)檢查。六、慢性肺源性心臟病(心悸，肺脹，喘證，水腫)(一)病因最常見的病因――慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫(二)表現(xiàn)代償期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍動(dòng)感心悸氣短乏力失代償期：急性呼吸道感染為最常見的誘因，缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀。體征：肺動(dòng)脈高壓和右室增厚的客觀征象。主要并發(fā)癥：肺性腦病、上消化道出血。酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、休克、慢性呼吸衰竭(喘證，喘脫，閉證，厥證)(一)病因最常見的――慢性阻塞性肺疾病。(二)中醫(yī)病機(jī)病位在肺，與脾、腎、心關(guān)系密切。本虛標(biāo)實(shí)：本虛：肺脾腎心虛。標(biāo)實(shí)：痰濁，瘀血，水飲。(三)血?dú)夥治鯥型呼衰：PaO2II型呼衰：PaCO250 和(或)PaO2代償性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3升高。失代償性呼酸：PaCO2升高，pHI型呼衰：給予高濃度(35%)吸氧。II型呼衰：給予持續(xù)低濃度給氧→使頸動(dòng)脈竇興奮性降低。