【正文】 ,第一百零三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,3 輸液、輸血擴(kuò)充(ku242。chōng)血容量及細(xì)胞外液,平衡鹽液主要作用是擴(kuò)張細(xì)胞外液，對(duì)維持有效循環(huán)、降低血液粘滯度、增加血流流速、改善微循環(huán)、預(yù)防和糾正酸中毒以及預(yù)防不可逆性休克等，都具有(j249。yǒu)主要作用。其成分有1000ml液體中含氯化鈉6g、KCl 0.3g、CaCl 20.2g、乳酸鈉3.1g。,第一百零四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,生理鹽水(shēnglǐy225。nshuǐ),所謂“生理鹽水”并不“生理”。0.9％NaCl溶液中所含的鈉比正常的細(xì)胞間液高10mmol/L。而所含的Cl則要高40 mmol/L。 若腎功能正常，此多余的Na+、Cl可以(kěyǐ)經(jīng)腎臟排泄加以調(diào)節(jié)，若腎功能發(fā)生障礙，則將導(dǎo)致高氯血癥。同時(shí)0.9％NaCl溶液是酸性pH5.0。當(dāng)大量輸入時(shí)，則將加重酸中毒。,第一百零五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,葡萄糖溶液：不能作為(zu242。w233。i)擴(kuò)溶劑,葡萄糖分子可以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，隨之輸入的水分僅1／12留在血漿中，其它大部分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，至于它維持滲透壓的作用亦隨其氧化而消失。因此，大量輸入葡萄糖液可致細(xì)胞水腫、腦和肺水腫等水中毒并發(fā)癥。 創(chuàng)傷傷員胰島素分泌減少，因而不能充分有效地利用輸入的葡萄糖，易于促成高血糖癥。 若腎功能正常，葡萄糖所致(suǒ zh236。)的大量利尿亦帶來(lái)鈉鉀的喪失，產(chǎn)生低鉀低鈉血癥，對(duì)休克治療不利。,第一百零六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,高滲氯化鈉溶液(r243。ngy232。)（7.5％NaCl）,對(duì)休克時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)輸液、升壓藥、激素治療均無(wú)反應(yīng)，可選用7.5％NaCl少量應(yīng)用，4小時(shí)內(nèi)注入總量不超過(guò)400毫升。 作用機(jī)理是：靜脈注入高滲鹽水后，使液體滲透壓升高，從而能把組織間隙及腫脹細(xì)胞(x236。bāo)內(nèi)的部分水分吸出，擴(kuò)大了血容量，回心血量增加，周圍血管阻力下降，微循環(huán)改善，提高了臟器血液灌注，增進(jìn)心臟的效能。同時(shí)亦增加了堿儲(chǔ)備，糾正酸中毒。 危險(xiǎn)性：血鈉、血氯化物和細(xì)胞外液滲透壓均會(huì)提高，從而引起神經(jīng)癥狀。,第一百零七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,全 血,最好的膠體液，可以提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞、白蛋白及其它的血漿蛋白等，但血液交叉配血需時(shí)間(sh237。jiān)長(zhǎng)，40～60分鐘，可輸新鮮血；如為2周以上，會(huì)有RBC破壞，血液pH下降，血清鉀升高，血小板下降，組織獲氧下降。 大量快速輸血時(shí)，可致消化性凝血??；低鈣血癥；低溫；酸血癥及高血鉀。,第一百零八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,血漿、人體蛋白 擴(kuò)充血容量，較長(zhǎng)時(shí)間地保留在血管(xu232。guǎn)內(nèi)。 右旋糖酐 較長(zhǎng)時(shí)間地維持膠體滲透壓但影響凝血功能，應(yīng)限量，少于1500毫升／2小時(shí)。,第一百零九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,輸液輸血的晶、膠體(jiāo tǐ)比例,抗休克首先要迅速擴(kuò)容，故一般均先用晶體復(fù)蘇。 血源困難時(shí)，晶膠比例可以為4：1。 有條件(ti225。oji224。n)，晶膠比例為2：1。 嚴(yán)重大失血1：1。,第一百一十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,第一百一十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,第一百一十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,創(chuàng)傷早期液體(y232。tǐ)復(fù)蘇利弊,WHO資助Cochrane創(chuàng)傷(chuāngshāng)調(diào)查組系統(tǒng)回顧幾個(gè)重要的復(fù)蘇治療對(duì)策的有效性，并提供其可靠的客觀依據(jù)。 原著觀點(diǎn)：曾經(jīng)將MAST、早期補(bǔ)液和膠體液復(fù)蘇作為提升血壓、維持組織灌注、預(yù)防休克及其并發(fā)癥發(fā)生的經(jīng)典，事實(shí)上原認(rèn)為能改善創(chuàng)傷病人存活的對(duì)策并非怡然。大量研究所見(jiàn)對(duì)等滲晶體液糾正低血壓提出質(zhì)疑，認(rèn)為在未控制出血的情況下，提升血壓可加重出血或增加死亡率。,第一百一十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,液體復(fù)蘇加重(jiāzh242。ng)出血的機(jī)制,（1）大量補(bǔ)液可因凝血因子的稀釋使出血加重，已有研究證實(shí)，用等滲晶體液復(fù)蘇凝血酶原和部分凝血激酶時(shí)間明顯延長(zhǎng)； （2）輸用白蛋白可延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間和降低纖維蛋白原活性也有類肝素樣活性； （3）最終，晶體液復(fù)蘇使得脈壓增加，也可機(jī)械破壞(p242。hu224。i)已形成的血凝塊。,第一百一十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,4. 配 血,護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)(ch225。ngguī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗(yàn)檢查。,第一百一十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,5 尿管、胃管與胸腔引流(yǐnli)管的留置,搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無(wú)泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。對(duì)合并氣胸傷員，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換(jiāohu224。n)功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。,第一百一十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,6. 術(shù) 前 準(zhǔn) 備,在創(chuàng)傷急救中，一個(gè)關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時(shí)內(nèi)對(duì)傷員實(shí)施手術(shù)。因此，在搶救中應(yīng)同時(shí)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如皮試、備血、備皮等，以贏得時(shí)間(sh237。jiān)，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。,第一百一十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,7. 重要臟器的功能(gōngn233。ng)監(jiān)測(cè),（1） 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè) ：傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如觀察意識(shí)、皮膚、觸摸周圍的動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓(xu232。yā)及中心靜脈壓等，是估價(jià)心功能及循環(huán)動(dòng)態(tài)的主要方法，亦可通過(guò)SwanGanz漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。,第一百一十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,7. 重要臟器的功能(gōngn233。ng)監(jiān)測(cè),(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 包括觀察(guānch225。)呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無(wú)紫紺，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，定時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觥?第一百一十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,7. 重要臟器(zānɡ q236。)的功能監(jiān)測(cè),(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 休克糾正，循環(huán)穩(wěn)定，即使增加給氧濃度，呼吸困難仍持續(xù)加重(jiāzh242。ng)，應(yīng)懷疑并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。,第一百二十頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,7. 重要(zh242。ngy224。o)臟器的功能監(jiān)測(cè),(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 骨盆或長(zhǎng)骨骨折后24～48h，傷員出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，伴有氧分壓下降(xi224。ji224。ng)和二氧化碳分壓升高、意識(shí)模糊、嗜睡、發(fā)熱、脈快，則為骨折后威脅傷員生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥—脂肪栓塞綜合征（FES）。,第一百二十一頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,7. 重要臟器的功能(gōngn233。ng)監(jiān)測(cè),(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè): 合并顱腦損傷時(shí)，傷員(shāngyu225。n)意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)入躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）變化。,第一百二十二頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,7. 重要臟器(zānɡ q236。)的功能監(jiān)測(cè),(4)腎功能監(jiān)測(cè): 創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征。可通過(guò)嚴(yán)密觀察(guānch225。)尿量及檢測(cè)尿比重來(lái)監(jiān)測(cè)。24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.020，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液試驗(yàn)，則可進(jìn)一步證實(shí)。,第一百二十三頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,7. 重要(zh242。ngy224。o)臟器的功能監(jiān)測(cè),(4)腎功能監(jiān)測(cè)(jiān c232。): 具體方法是由靜脈輸入5%葡萄糖或5%右旋糖酐溶液500ml，然后測(cè)量每小時(shí)尿量。尿量增加，比重降低，則提示腎功能尚無(wú)器質(zhì)性病變，反之尿量不增，尿比重仍在1.010，再加上其它實(shí)驗(yàn)室診斷（高鉀、高鎂、低鈉、低鈣、高磷酸癥），則提示腎功能。,第一百二十四頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,8. 心 理 護(hù) 理,在搶救中幾乎所有(suǒyǒu)傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。造成多發(fā)傷事件對(duì)傷員是一負(fù)性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護(hù)和搶救儀器的使用都會(huì)導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對(duì)意識(shí)清醒的傷員，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個(gè)急救護(hù)理中。,第一百二十五頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,8 心理(xīnlǐ)護(hù)理,主動(dòng)關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，讓傷員有安全感。 樹(shù)立時(shí)間就是生命(shēngm236。ng)的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施。,第一百二十六頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,8 心理(xīnlǐ)護(hù)理,做好說(shuō)服(shuō f)開(kāi)導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。 護(hù)士對(duì)傷員的焦躁行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計(jì)較傷員的過(guò)激言行，使傷員能配合各項(xiàng)急救治療措施，早日康復(fù)。,第一百二十七頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,謝謝(xi232。 xie)！,第一百二十八頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),創(chuàng)傷與多發(fā)創(chuàng)傷病人的 急救護(hù)理 安徽省計(jì)劃生育學(xué)校附屬醫(yī)院 外科教研組 劉華高。胃腸粘膜損傷使腸道內(nèi)細(xì)菌能通過(guò)腸粘膜屏障而侵入血流造成內(nèi)源性感染。保持呼吸道通暢(tōngch224。ng)：及時(shí)清除呼吸道堵塞物。若合并血?dú)庑?，最好在腋中線第4或第5肋間隙置管?？捎么筇?hào)針頭在鎖骨中線外方第2或第3肋間刺人胸膜腔，立刻見(jiàn)高壓氣體向外沖出。（2）輸用白蛋白可延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間和降低纖維蛋白原活性也有類肝素樣活性。謝謝,第一百二十九頁(yè)，共一百二十九頁(yè)。,