【正文】 人躁動(dòng)不安時(shí) ,應(yīng)加床欄，防止墜床，并適當(dāng)約束，以防外傷，修剪指甲，以免抓傷。按醫(yī)囑及時(shí)留取大小便標(biāo)本，注意大小便通暢，有尿潴留時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做導(dǎo)尿準(zhǔn)備。協(xié)助醫(yī)生做腰穿，腦脊液標(biāo)本立即送檢，術(shù)后病員應(yīng)去枕平臥四小時(shí)，以免加劇頭疼。密切觀察病情，預(yù)防腦疝的出現(xiàn)。腦疝的前期表現(xiàn)：面色蒼白，劇烈頭疼，頻吐，煩躁不安，神志突然不清，抽搐頻發(fā)，呼吸深淺不均，眼球固定，震顫，突出，瞳孔縮小，脈搏變慢等，出現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。預(yù)防恢復(fù)期癱瘓，局部每日按摩23次，做被動(dòng)性活動(dòng)。結(jié)核性胸膜炎護(hù)理常規(guī)肺結(jié)核一般護(hù)理常規(guī)。急性期應(yīng)臥床休息，干性胸膜炎應(yīng)向患側(cè)臥，可限制胸膜活動(dòng)，減輕胸疼。濕性胸膜炎應(yīng)向健側(cè)臥，可加強(qiáng)患側(cè)呼吸鍛煉，減少肺功能受損。加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食以高蛋白、高熱量、高維生素為宜，并鼓勵(lì)病員多飲水。大量胸腔積液時(shí)，患者呼吸困難，可取半臥位。根據(jù)病人的血氧飽和度的情況，判斷是否給予吸氧吸入及氧流量的大小。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管胸腔置入術(shù)，引流胸水，術(shù)中注意嚴(yán)密觀察患者面色、脈搏、呼吸變化，首次放出的胸水量不宜超過1000ml，以免縱隔移位。以后每日定時(shí)放胸水，注意觀察胸水的量，性質(zhì)、顏色，保持引流管通暢，防止阻塞。第四篇：外科圍手術(shù)期病人常見護(hù)理診斷外科圍手術(shù)期病人常見護(hù)理診斷（問題）及護(hù)理措施常見護(hù)理診斷（問題）：（1）焦慮。（2）活動(dòng)無耐力。（3）疼痛。（4）低效型呼吸型態(tài)。(5)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要。（6）潛在并發(fā)癥術(shù)后休克。(7)潛在并發(fā)癥術(shù)后尿潴留。（8）知識(shí)缺乏疾病與手術(shù)相關(guān)的知識(shí)。（1）相關(guān)因素：?麻醉。?對(duì)手術(shù)的目的、程序不了解。?對(duì)手術(shù)結(jié)果的擔(dān)憂④環(huán)境的改變。（2）期望目標(biāo)：?病人能說出引起焦慮的原因及表現(xiàn)。?焦慮的癥狀和體征減輕或消失。?病人能運(yùn)用有效的應(yīng)付焦慮的技巧。（3）護(hù)理措施：1）給病人介紹病室環(huán)境、同室病友、負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士，使病人盡快熟悉環(huán)境。2）為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境，使之感到心情舒暢。3）鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的想法，了解病人焦慮原因。4）耐心向病人解釋手術(shù)的必要性，術(shù)前處置程序及意義，提供病人期望了解的信息。5)介紹病人結(jié)識(shí)同類手術(shù)的康復(fù)病人，通過“現(xiàn)身說法”，減輕病人焦慮。6）若病人表現(xiàn)憤怒時(shí)，除過激行為外，不必加以限制。7）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。8）指導(dǎo)病人運(yùn)用合適的放松機(jī)制減輕焦慮，如放松療法。具體步驟為：?深呼吸：引導(dǎo)病人做慢而深的呼吸?漸進(jìn)性放松：病人取坐位或半臥位，閉目，護(hù)士用緩和的聲音指導(dǎo)病人每處有意識(shí)的肌肉收縮5秒，而后放松5秒，放松順序?yàn)槟_趾→腳→小腿→臀部→背部→雙手→前臂→上臂→肩→頸部→面部。全部結(jié)束后，安靜15分鐘。（1）相關(guān)因素：?手術(shù)。?長(zhǎng)期臥床。?營養(yǎng)不良。④虛弱。（2）期望目標(biāo)：?病人活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)。?病人活動(dòng)無耐力表現(xiàn)癥狀減輕或消失。（3）護(hù)理措施：1）評(píng)估病人日?；顒?dòng)方式、活動(dòng)程序。2）與病人共同商討制定活動(dòng)計(jì)劃，按循序漸進(jìn)的原則，以病人耐受程度為標(biāo)準(zhǔn)增加活動(dòng)量。3）教會(huì)病人對(duì)活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)。?測(cè)量休息時(shí)的脈搏。?在活動(dòng)后和活動(dòng)中即刻測(cè)量脈搏。?活動(dòng)后3min測(cè)脈率。④出現(xiàn)下列情況，應(yīng)停止活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)護(hù)人員：活動(dòng)中脈搏減弱；脈搏每分鐘112次及不規(guī)律；活動(dòng)后3分鐘脈率比休息時(shí)快6次以上；呼吸困難、心悸、胸痛、感到疲勞等。4）把用物放在病人伸手可及之處。5）維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)，遵醫(yī)囑合理靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，能口服者鼓勵(lì)口服補(bǔ)充。6）鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。（1）相關(guān)因素：?組織受損、受壓、缺血、痙攣。?不適當(dāng)?shù)捏w位及活動(dòng)。?傷口感染。（2）期望目標(biāo)：?病人主訴疼痛減輕。?病人疼痛體征減輕或消失。?病人生命體征在正常范圍內(nèi)。④病人能說出減輕疼痛的方法并掌握放松技巧。（3）護(hù)理措施：1）評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間、頻率、伴隨癥狀及采用過減輕疼痛的措施。2）評(píng)估非語言性疼痛表現(xiàn)，如不安、緊張、身體扭曲、面部表情異常、出汗、強(qiáng)迫性體位、呼吸窘迫、心動(dòng)過速等。3）在疼痛過程中，為病人提供清晰的解釋和積極的鼓勵(lì)，解釋工作盡可能簡(jiǎn)單易懂。4）鼓勵(lì)病人表達(dá)疼痛感受，并與之共同探討控制疼痛的方法。5）安置病人與能減輕疼痛的體位，因疼痛部位不能有張力和壓力。6）鼓勵(lì)病人提出止痛要求。7）遵醫(yī)囑給予抗生素。8）遵醫(yī)囑使用止痛劑，如派替啶、嗎啡，并密切觀察其副作用。9）指導(dǎo)病人運(yùn)用正確的非藥物性方法減輕疼痛，如按摩、針刺、放松療法（具體參照本節(jié)“焦慮”中的相關(guān)內(nèi)容）。（1）相關(guān)因素：?吸入麻醉致肺不張。?呼吸道分泌物?傷口疼痛，不能有效咳嗽。（2）期望目標(biāo)；。（3）護(hù)理措施；1）抬高床頭30176。，病人處于半臥位，使膈肌下降，利于呼吸。2）每4h監(jiān)測(cè)一次呼吸頻率、深度，并做好記錄。3）每班護(hù)士聽診呼吸音，記錄并報(bào)告其變化。4）病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。5）給予病人翻身、拍背，每2h做一次，以利痰液咯出。6）若咳嗽致傷口疼痛時(shí)，指導(dǎo)病人用手或枕頭保護(hù)傷口，減少切口張力。7）指導(dǎo)并訓(xùn)練病人用腹式呼吸，并進(jìn)行有效咳嗽。8）痰液黏稠者，給予抗生素、糜蛋白酶霧化吸入，以利排痰，若分泌物嚴(yán)重堵塞，可行氣管切開吸痰。9）防止病人受涼、感冒，特別是在晨間護(hù)理時(shí)，要注意保暖和避免對(duì)流風(fēng)。10）監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龈淖?。——低于機(jī)體需要量（1)相關(guān)因素；。，如大面積燒傷、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大出血等。（2）期望目標(biāo)；。、血紅蛋白水平正常。（3）護(hù)理措施；1）給予病人飲食知識(shí)指導(dǎo)，如所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等在手術(shù)治療中的重要意義及營養(yǎng)缺乏導(dǎo)致的危害性。2）觀察病人進(jìn)食、吞咽和咀嚼能力，盡可能尋找出引起進(jìn)食困難和惡心嘔吐的原因和緩解方法。3）為病人提供良好的進(jìn)餐環(huán)境，如不在病人進(jìn)餐時(shí)進(jìn)行護(hù)理操作。4）準(zhǔn)確記錄營養(yǎng)攝入量和出入水量。5）每周監(jiān)測(cè)一次血漿蛋白、血紅蛋白水平及體重情況。6）遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補(bǔ)充液體、白蛋白、血漿、全血等?！g(shù)后休克（1）相關(guān)因素；出血或血容量減少。（2）期望目標(biāo)；。60ml。（3）護(hù)理措施；1）病人返回病房后，監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，每小時(shí)一次，若生命體征有異常改變，則每1530分鐘測(cè)一次，直至平穩(wěn)，并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告異常情況。2）密切觀察手術(shù)區(qū)敷料情況。剛回病房時(shí)每小時(shí)一次，連續(xù)觀察24小時(shí)，然后改為每4小時(shí)一次，并詳細(xì)記錄引流物、滲出物量及顏色。3）觀察手術(shù)區(qū)有無血腫或腫脹。4）監(jiān)測(cè)病人神志變化。5）手術(shù)后即監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，若尿量每小時(shí)6）監(jiān)測(cè)術(shù)后24小時(shí)出入水量。7）遵醫(yī)囑保留靜脈通道。8）傷口大出血的護(hù)理；，并協(xié)助處理。，清除積血。、輸血?！蜾罅簦?）相關(guān)因素；。（2）期望目標(biāo)；。（每次最少200ml).（3）護(hù)理措施；1）評(píng)估尿潴留的原因。2）觀察尿潴留的表現(xiàn)，如膀胱膨脹、尿液溢出等。3）當(dāng)病人有尿意時(shí)，立即協(xié)助其排出。4）提供無損害性措施促進(jìn)排尿，如正常的排尿姿勢(shì)、聽流水聲、放松、溫水沖洗會(huì)陰等。5）若病人術(shù)后8h內(nèi)訴說膀胱不適或沒有排尿，運(yùn)用誘導(dǎo)排尿法仍無效時(shí)，遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿。6）若病人需要導(dǎo)尿，每次導(dǎo)尿不能超過1000ml，如果尿量達(dá)到1000ml，夾住尿管，待1h后再引流出膀胱中的剩余尿液。——疾病與手術(shù)相關(guān)知識(shí)（1）相關(guān)因素；。（2）期望目標(biāo)；。，如有效咳嗽、深呼吸等。（3）護(hù)理措施；1）向病人講解吸煙的危害性，要求并協(xié)助其在術(shù)前一周戒煙。2）有感冒、發(fā)熱、月經(jīng)來潮、皮膚感染等情況，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，延遲手術(shù)日期。3）向病人解釋術(shù)前禁食、水的意義及目的，術(shù)前12h禁食，46h禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。4）術(shù)前給予灌腸，以減輕術(shù)后腹脹不適。5）術(shù)前一天剃除手術(shù)區(qū)域和切口周圍15cm范圍內(nèi)皮膚毛發(fā)，以防止切口感染。6）術(shù)前訓(xùn)練病人在床上大小便，以免術(shù)后不習(xí)慣在床上小便而發(fā)生尿潴留。7）指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳嗽，具體做法；病人坐起來，盡可能坐直，腹式呼吸要深而慢，屏氣35秒，然后用口緩慢呼氣，呼氣越多越好；作第二次深呼吸時(shí)，吸氣后屏氣35秒，用力從胸部深處咳嗽，不要從口腔后面或咽喉部咳嗽，用2次短而有力咳嗽，咳嗽后要休息。每日練習(xí)4次，餐前30min或就寢時(shí)進(jìn)行，每次15min。8）指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸。；護(hù)士應(yīng)將雙手放在病人腹部肋弓之下，同時(shí)囑病人用鼻吸氣，吸氣時(shí)病人將腹部向外膨起，頂起護(hù)士雙手，屏氣12秒，以使肺泡張開。呼氣時(shí)，護(hù)士用手在病人肋弓下方輕輕施加壓力，同時(shí)讓病人用口慢慢地呼出氣體。病人學(xué)會(huì)后，應(yīng)每小時(shí)練習(xí)幾次。；囑病人用鼻吸氣，然后再通過半閉的口唇慢慢呼出，邊呼氣邊數(shù)數(shù)，數(shù)到第7后做一個(gè)“撲”聲，吸與呼時(shí)間之比為1：2或1：3，盡量將氣體呼出，以改善通氣。第五篇：肝膽胰外科科圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)肝膽胰外科圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)一、術(shù)前護(hù)理 【護(hù)理評(píng)估】㈠健康史：包括一般資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、婚育史、家族史。㈡身體狀況主要器官及系統(tǒng)功能狀況：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及其他①內(nèi)分泌系統(tǒng)②肝臟輔助檢查：了解實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果，如血、尿、糞三大常規(guī)和血生化檢查結(jié)果，了解X線、B超、CT及MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果，以及心電圖、內(nèi)鏡檢查報(bào)告和其他特殊檢查結(jié)果。手術(shù)耐受力：①耐受良好：全身情況較好、無重要內(nèi)臟器官功能損害、疾病對(duì)全身影響較小者；②耐受不良：全身情況不良、重要內(nèi)臟器官功能損害較重、疾病對(duì)全身影響明顯、手術(shù)損害較大者。㈢心理社會(huì)狀況：了解術(shù)前病人的心理問題及產(chǎn)生心理問題的原因；了解家庭成員、單位同事對(duì)病人的關(guān)心及支持程度；了解家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力?！咀o(hù)理措施】心理護(hù)理：⑴解釋疾病及手術(shù)治療的必要性和重要性。⑵介紹術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后注意點(diǎn)。⑶建立良好的護(hù)患關(guān)系是緩解和消除病人及家屬焦慮、恐懼的最佳方法。⑷充分估計(jì)病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、對(duì)手術(shù)和社會(huì)支持系統(tǒng)的期望值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)。完善輔助檢查，提高手術(shù)耐受性⑴血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血功能⑵血液生化包括肝、腎功能、心功、電解質(zhì)、血糖、HIV、肝炎病毒、梅毒。若血清白蛋白低于30g／L，需輸注血漿、人體白蛋白及營養(yǎng)支持。⑶測(cè)定血型、備血 ⑷肺功能⑸心電圖⑹影像學(xué)x線、B超、CT、MRI飲食和休息：鼓勵(lì)攝入營養(yǎng)豐富、易消化的食物。消除引起不良睡眠的誘因，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，告知放松技巧，促進(jìn)病人睡眠。病情允許者，適當(dāng)增加白天活動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜安眠藥。輸血和補(bǔ)液：擬行大、中手術(shù)前，遵醫(yī)囑做好血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，備好紅細(xì)胞或血漿。凡有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血者，在術(shù)前予以糾正。胃腸道準(zhǔn)備：⑴成人擇期手術(shù)前禁食812小時(shí)，禁飲4小時(shí)，以防麻醉或術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎；⑵行胃腸道手術(shù)者，術(shù)前12日進(jìn)流食；⑶消化道或某些特殊疾?。ㄈ缂毙詮浡愿鼓ぱ?、急性胰腺炎等），應(yīng)放置胃管； ⑷術(shù)前1日晚用生理鹽水清潔灌腸或口服和爽導(dǎo)瀉。適應(yīng)性訓(xùn)練：⑴指導(dǎo)床上使用便盆的方法，以適應(yīng)術(shù)后床上排尿和排便；⑵教會(huì)自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位的變化；⑶術(shù)前2周戒煙，以減少氣道內(nèi)分泌物，教會(huì)病人正確深呼吸、咳嗽、咳痰方法并進(jìn)行練習(xí)。手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備：⑴術(shù)前一日洗頭、理發(fā)、剪指(趾)甲（去除指甲油）、沐浴及更換清潔衣褲。⑵術(shù)前備皮：是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)，重點(diǎn)是充分清潔手術(shù)野皮膚和剃除毛發(fā)。①腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋后線，下至恥骨聯(lián)合，并剃除陰毛。②腹股溝區(qū)手術(shù)：上自臍平線，下至大腿上1／3內(nèi)側(cè)，兩側(cè)至腋后線，并剃除陰毛。③會(huì)陰及肛周手術(shù)：上自髂前上棘，下至大腿上1／3，包括會(huì)陰及臀部，剃除陰毛。術(shù)晨護(hù)理⑴認(rèn)真檢查、確定各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的落實(shí)情況。⑵手術(shù)晨測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)病人有體溫、血壓升高或女性病人月經(jīng)來潮時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師，必要時(shí)延期手術(shù)。⑶肝膽胰及上腹部手術(shù)者，術(shù)前置胃管。⑷術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑注射術(shù)前用藥。⑸病人入手術(shù)室前取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾等。⑹排盡尿液，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或擬行盆腔手術(shù)者，應(yīng)留置導(dǎo)尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)，以免術(shù)中誤傷。⑺備好手術(shù)需要的病歷、X線檢查片、CT片、特殊藥物或物品等，隨病人帶入手術(shù)室。⑻與手術(shù)室接診人員仔細(xì)核對(duì)病人、手術(shù)部位及名稱等，做好交接。⑼根據(jù)手術(shù)類型及麻醉方式準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如負(fù)壓吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、輸液架、吸氧裝置等。二、術(shù)后護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】㈠術(shù)中情況：了解手術(shù)方式和麻醉類型，手術(shù)過程是否順利，術(shù)中出血、輸血、補(bǔ)液量以及留置的引流情況等，以判斷手術(shù)創(chuàng)傷大小及對(duì)機(jī)體的影響。㈡身體狀況生命體征：評(píng)估病人回到病房時(shí)的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓；切口狀況：了解切口部位及敷料包扎情況，有無滲血、滲液；引流管：了解引流管種類、數(shù)量、位置及作用，引流是否通暢，引流液量、性狀、顏色等；肢體功能：了解術(shù)后肢體感覺恢復(fù)情況及四肢活動(dòng)度；體液平衡：評(píng)估術(shù)后病人尿量、各種引流的丟失量、失血量及術(shù)后補(bǔ)液量和種類等；營養(yǎng)平衡：評(píng)估術(shù)后病人每日攝入營養(yǎng)素的種類、量和途徑，了解術(shù)后體重變化；術(shù)后不適及并發(fā)癥：了解有無切口疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術(shù)后不適，評(píng)估不適的種類和程度；評(píng)估有無術(shù)后出血、感染、切口裂開、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素；輔助檢查：了解血、尿常規(guī)、生化檢查、血?dú)夥治龅冉Y(jié)果，尤其注意尿比重、血清電解質(zhì)水平、血清清蛋白及血清轉(zhuǎn)鐵蛋白的變化。㈢心理社會(huì)狀況：評(píng)估術(shù)后病人及家屬對(duì)手術(shù)刀認(rèn)識(shí)和看法，了解病人術(shù)后的心理感受，進(jìn)一步評(píng)估有無引起術(shù)后心理變化的原因。【護(hù)理措施】㈠一般護(hù)理安置病人：⑴與麻醉師和手術(shù)室護(hù)士做好床旁交接；⑵搬運(yùn)病人時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)、注意保護(hù)頭部、手術(shù)部位及各種引流管和輸液管道；⑶正確連接各種引流裝置；⑷檢查輸液是否通暢；⑸遵醫(yī)囑監(jiān)護(hù)、吸氧；⑹注意保暖，但避