【正文】 置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求。 實(shí)施意見： 收集并執(zhí)行《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》； 重癥醫(yī)學(xué)科室建筑與布局情況，評價(jià)是否滿足要求； 重癥醫(yī)學(xué)科室設(shè)施設(shè)備情況，評價(jià)是否滿足要求； 重癥醫(yī)學(xué)科室工作人員情況，評價(jià)是否滿足要求。,第一百五十二頁，共三百九十三頁。,(二)重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評分”，定期評價(jià)收住患者的適宜性及臨床(l237。n chu225。nɡ)診療質(zhì)量，并能以此評價(jià)改進(jìn)措施的有效性。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《重癥醫(yī)學(xué)科患者入住條件》； 實(shí)行“危重程度評分”，明確規(guī)定出科條件，并有效實(shí)施； 醫(yī)療管理部門，應(yīng)定期評價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，提出改進(jìn)要求。,第一百五十三頁，共三百九十三頁。,(三)有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理(guǎnlǐ)，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《三級查房制度》和操作規(guī)范； 收集并實(shí)施《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》； 編制并實(shí)施《重癥醫(yī)學(xué)科工作人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入制度》； 對重癥醫(yī)學(xué)科工作人員資格、技術(shù)能力實(shí)施準(zhǔn)入管理； 明確規(guī)定重癥醫(yī)學(xué)科患者診療活動，由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)； 實(shí)施對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度。,第一百五十四頁，共三百九十三頁。,(四)設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救(qiǎngji249。)設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價(jià)對緊急事件處理的反應(yīng)性。 實(shí)施意見： 收集并實(shí)施《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》； 現(xiàn)場評價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備情況與完好狀態(tài)； 醫(yī)護(hù)人員熟練、正確使用各種搶救設(shè)備的程度； 醫(yī)護(hù)人員熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD 四步法技能； 醫(yī)務(wù)管理部門定期評價(jià)對緊急事件處理的反應(yīng)性與能力。,第一百五十五頁，共三百九十三頁。,(五)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制(k242。ngzh236。)指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施“血行性感染、泌尿系感染”的預(yù)防與控制方案； 重點(diǎn)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染實(shí)施有效預(yù)防與監(jiān)控； 相關(guān)控制指標(biāo)得到有效控制。,第一百五十六頁，共三百九十三頁。,(六)科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 實(shí)施意見： 成立以科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組(xiǎozǔ)； 明確科室質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)，并有效履行； 定期對制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范的執(zhí)行情況與質(zhì)量安全指標(biāo)完成情況，進(jìn)行討論、分析與評價(jià)，提出改進(jìn)要求。 提供相關(guān)質(zhì)量與安全管理活動的證據(jù)。,第一百五十七頁，共三百九十三頁。,九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) (一)執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 實(shí)施意見： 收集并實(shí)施《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范； 設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，明確其職責(zé)與權(quán)限； 編制并實(shí)施傳染病預(yù)防、處理的相關(guān)制度； 編制并實(shí)施傳染病預(yù)防、處理的操作(cāozu242。)規(guī)范； 預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染的證據(jù)。,第一百五十八頁，共三百九十三頁。,(二)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。 實(shí)施意見： 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置情況，評價(jià)其滿足標(biāo)準(zhǔn)的程度； 編制(biānzh236。)并實(shí)施《傳染病接診與分診制度》，規(guī)范傳染病接診與治療行為； 成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，明確其職責(zé)。,第一百五十九頁，共三百九十三頁。,(三)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。 實(shí)施意見： 為醫(yī)務(wù)人員提供安全、有效的消毒與防護(hù)措施證據(jù)，包括：各種消毒設(shè)施（環(huán)境、人員、物品(w249。pǐn)等）、防護(hù)設(shè)施（環(huán)境、人員、設(shè)備等）； 收集并實(shí)施《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》； 編制并實(shí)施《醫(yī)療廢物管理制度》； 醫(yī)療廢物收集與處理的實(shí)際情況。,第一百六十頁，共三百九十三頁。,(四)開展(kāizhǎn)對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 實(shí)施意見： 設(shè)立專門傳染病監(jiān)測與報(bào)告部門，負(fù)責(zé)傳染病監(jiān)測與疫情報(bào)告； 有效實(shí)施傳染病監(jiān)測與疫情報(bào)告工作。,第一百六十一頁，共三百九十三頁。,(五)定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(zhī shi)、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。 實(shí)施意見： 工作人員傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告知識培訓(xùn)與教育證據(jù)； 院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作的證據(jù)。,第一百六十二頁，共三百九十三頁。,十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) (一)中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床(l237。n chu225。nɡ)科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。 實(shí)施意見： 收集并執(zhí)行《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》； 本醫(yī)院中醫(yī)診室設(shè)置的具體情況，包括：科別、面積、布局、設(shè)備、人員及功能與任務(wù)； 評價(jià)其滿足程度，并予以改進(jìn)。,第一百六十三頁，共三百九十三頁。,(二)按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色(t232。s232。)護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色(t232。s232。)的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程； 提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)證據(jù)。,第一百六十四頁，共三百九十三頁。,(三)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。 實(shí)施意見(y236。 ji224。n)： 收集并執(zhí)行《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》； 醫(yī)院設(shè)置中藥房與中藥煎藥室的具體情況。,第一百六十五頁，共三百九十三頁。,(四)科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。 實(shí)施意見： 成立以科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理小組，并明確其職責(zé)； 根據(jù)實(shí)際情況(q237。ngku224。ng)，管理小組對診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)的執(zhí)行與完成情況(q237。ngku224。ng)進(jìn)行分析、評價(jià)，并提出改進(jìn)要求。,第一百六十六頁，共三百九十三頁。,十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) (一)進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評價(jià)，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施康復(fù)治療管理的相關(guān)制度與康復(fù)治療活動(hu243。 d242。ng)的操作規(guī)范； 科室的質(zhì)量與安全管理小組，定期對相關(guān)活動的必要性、有效性進(jìn)行評價(jià)，提出改進(jìn)要求。,第一百六十七頁，共三百九十三頁。,(二)向患者及其家屬充分說明康復(fù)計(jì)劃，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。 實(shí)施意見(y236。 ji224。n)： 針對每一名患者制定康復(fù)計(jì)劃，并進(jìn)行評審、確認(rèn)與批準(zhǔn)； 將相關(guān)康復(fù)計(jì)劃告知患者及家屬，并要求和鼓勵患者主動參與康復(fù)治療。,第一百六十八頁，共三百九十三頁。,(三)記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。 (四)評估康復(fù)治療效果。 實(shí)施意見： 編制科學(xué)、有效(yǒuxi224。o)的記錄，完整地記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果； 由質(zhì)量與安全小組，定期評價(jià)其康復(fù)治療的過程與訓(xùn)練效果，提出改進(jìn)要求,第一百六十九頁，共三百九十三頁。,十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) (一)實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)。醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍(f224。nw233。i)。 實(shí)施意見： 出示衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目； 規(guī)定并實(shí)施醫(yī)院疼痛治療服務(wù)的范圍； 從事疼痛治療醫(yī)師的情況。,第一百七十頁，共三百九十三頁。,(二)依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床(l237。n chu225。nɡ)路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施疼痛治療的臨床路徑； 規(guī)范地進(jìn)行疼痛的診療活動，準(zhǔn)確評估療效； 規(guī)范書寫醫(yī)療文件。,第一百七十一頁，共三百九十三頁。,(三)依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。 (四)有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范(f225。ngf224。n)程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。 實(shí)施意見： 提供實(shí)施《患者知情同意制度》的證據(jù)； 提供疼痛知識的教育的證據(jù)。 編制并實(shí)施疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，提供員工相關(guān)治療與預(yù)防的培訓(xùn)。,第一百七十二頁，共三百九十三頁。,(五)科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)(zhǐbiāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 實(shí)施意見： 質(zhì)量與安全小組有效開展管理與控制的證據(jù)； 監(jiān)控的內(nèi)容包括：質(zhì)量與安全管理制度執(zhí)行情況、崗位職責(zé)履行情況、診療規(guī)范的執(zhí)行與質(zhì)量安全指標(biāo)完成情況等； 定期評價(jià)質(zhì)量與安全情況，提出改進(jìn)目標(biāo)。,第一百七十三頁，共三百九十三頁。,十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn) (一)實(shí)施(sh237。shī)精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。 實(shí)施意見： 出示衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的診療科目證據(jù)； 從事精神科疾病治療的醫(yī)師資質(zhì)情況； 醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。,第一百七十四頁，共三百九十三頁。,(二)依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。 實(shí)施意見(y236。 ji224。n)： 編制并實(shí)施精神科患者入院評估、住院說明的程序（制度）； 編制并實(shí)施精神科疾病的《臨床路徑》； 規(guī)范進(jìn)行精神科疾病的診療活動，準(zhǔn)確地評估療效； 規(guī)范書寫醫(yī)療文件。,第一百七十五頁，共三百九十三頁。,(三)依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬(jiāshǔ)提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《精神科患者保護(hù)措施使用管理制度》； 提供精神科患者保護(hù)措施使用時(shí)的知情同意書； 提供向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育的證據(jù)。,第一百七十六頁，共三百九十三頁。,(四)向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)(p233。ix249。n)教育。 實(shí)施意見： 提供向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)的證據(jù)； 編制并實(shí)施精神科常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序； 提供相關(guān)預(yù)案的培訓(xùn)證據(jù)。,第一百七十七頁，共三百九十三頁。,(五)對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。 實(shí)施(sh237。shī)意見： 提供為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)的證據(jù)； 為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪活動的證據(jù)。,第一百七十八頁，共三百九十三頁。,(六)科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)(zīzh236。)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 實(shí)施意見： 質(zhì)量與安全小組有效開展管理與控制的證據(jù)； 監(jiān)控的內(nèi)容包括：質(zhì)量與安全管理制度執(zhí)行情況、崗位職責(zé)履行情況、診療規(guī)范的執(zhí)行與質(zhì)量安全指標(biāo)完成情況等； 定期評價(jià)質(zhì)量與安全情況，提出改進(jìn)目標(biāo)。,第一百七十九頁，共三百九十三頁。,十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) (一)醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)(xiāngguān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。 實(shí)施意見： 建立醫(yī)院藥事管理委員會，并明確其職責(zé)； 設(shè)置藥劑管理部門，配備適宜的人員，明確職責(zé)與權(quán)限； 建立藥事管理的規(guī)章制度并有效執(zhí)行。,第一百八十頁，共三百九十三頁。,(二)經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量(zh236。li224。ng)，隨時(shí)可供臨床使用。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《臨床藥品儲存與質(zhì)量控制制度》； 提供藥品質(zhì)量的供應(yīng)與監(jiān)控活動證據(jù)。,第一百八十一頁，共三百九十三頁。,(三)正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。 實(shí)施意見(y236。 ji224。n)： 提供正確、安全貯存藥品的證據(jù)，包括：整潔的儲存環(huán)境、適宜的設(shè)施設(shè)備、消防與安全、防蚊蠅、防蟲磕鼠咬、防盜、防潮除濕等證據(jù)。 編制并實(shí)施藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配的相關(guān)制度； 藥品調(diào)配應(yīng)在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。,第一百八十二頁，共三百九十三頁。,(四)有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方(用藥醫(yī)囑)開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施藥事管理的相關(guān)制度，包括：藥品采購、藥事管理、藥品調(diào)配、藥品儲存、處方管理、藥品知識(zhī shi)教育等方面的內(nèi)容； 提供審核性藥品調(diào)配的活動證據(jù)； 提供臨床用藥監(jiān)督監(jiān)測活動證據(jù)。,第一百八十三頁，共三百九十三頁。,(五)醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物(y224。ow249。)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。 實(shí)施意見： 收集并執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》； 編制并實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用制度》； 出示臨床合理使用藥品和臨床抗菌藥物使用情況監(jiān)督記