【正文】 ） 頸動脈顱外段狹窄程度?50%時，不推薦行CEA或CAS治療（Ⅰ級推薦， A級證據(jù)） 當(dāng)缺血性卒中/TIA患者有行CEA或CAS治療的指征時，如果無早起再 通禁忌癥，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,頸動脈顱外段狹窄(xi225。zhǎi),第八十一頁，共九十九頁。,癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物(y224。ow249。)治療,癥狀性顱外椎動脈狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無效 時，可選擇支架植入術(shù)作為(zu242。w233。i)內(nèi)科藥物治療輔助技 術(shù)手段（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）,顱外椎動脈狹窄(xi225。zhǎi),第八十二頁，共九十九頁。,癥狀(zh232。ngzhu224。ng)性大動脈粥樣硬化性TIA的非藥物治療,鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀 （鎖骨下動脈盜血綜合征）的缺血性卒中或TIA患者， 如果標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行 支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)） 頸總動脈或者頭臂干病變導(dǎo)致的卒中/TIA內(nèi)科藥 物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外 科手術(shù)治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）,鎖骨(suǒgǔ)下動脈狹窄和頭臂干狹窄,第八十三頁，共九十九頁。,癥狀(zh232。ngzhu224。ng)性大動脈粥樣硬化性TIA的非藥物治療,對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄≥70%的卒中/TIA患者， 在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇(xuǎnz233。)血管 內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療 的輔助技術(shù)手段， 但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）,顱內(nèi)動脈(d242。ngm224。i)狹窄,第八十四頁，共九十九頁。,其他(q237。tā)特殊情況下腦卒中患者的治療,動脈夾層 卵圓孔未閉 未破裂動脈瘤 煙霧(yānw249。)病 顱內(nèi)出血后抗栓藥物的應(yīng)用,第八十五頁，共九十九頁。,伴有PFO的缺血性卒中/TIA，如果無法接受抗凝治療， 可給予抗血小板治療 PFO伴有靜脈源性栓塞的缺血性卒中/TIA，推薦抗凝 治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；當(dāng)存在抗凝禁忌時，可考 慮放置下腔靜脈過濾器（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)） PFO不伴深靜脈血栓的缺血性卒中/TIA患者，不建議 行PFO封堵術(shù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。PFO伴有深靜脈 血栓的缺血性卒中/TIA患者，可以(kěyǐ)考慮PFO封堵術(shù)（Ⅱ級 推薦，B級證據(jù)）,卵圓孔未閉,第八十六頁，共九十九頁。,伴有小的未破裂動脈瘤（直徑(zh237。j236。ng)?10mm)的缺血性腦卒中或TIA 患者，抗血小板治療可能是安全的（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。,煙霧病患者發(fā)生(fāshēng)缺血性腦卒中或TIA時，應(yīng)首先考慮顱內(nèi)外 血管重建手術(shù)治療。不能接受手術(shù)治療者，建議口服抗血 小板治療。 長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物會 增加出血風(fēng)險（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。,未破裂(p242。li232。)動脈瘤,煙霧病,第八十七頁，共九十九頁。,抗栓治療相關(guān)顱內(nèi)出血發(fā)生后，應(yīng)評估患者的抗栓風(fēng)險(fēngxiǎn) 及效益，選擇是否繼續(xù)抗栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)） 在急性腦出血\蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬腦膜下血腫后，患 者如需恢復(fù)或啟動抗栓治療，建議在發(fā)病后1周開始（Ⅱ級 推薦，B級證據(jù)） 對于出血性腦梗死患者，根據(jù)具體臨床情況和潛在的抗 凝治療指征，可以考慮繼續(xù)進(jìn)行抗栓治療（Ⅱ級推薦，C級 證據(jù)）,顱內(nèi)出血后抗栓藥物(y224。ow249。)的應(yīng)用,第八十八頁，共九十九頁。,顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中/TIA至 少進(jìn)行36個月的抗凝或抗血小板治療（Ⅱ級推薦， B級證據(jù)） 有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA 患者，使用最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的復(fù)發(fā)腦缺 血事件(sh236。ji224。n)，可以考慮支架置入術(shù)（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)） 顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患 者，如果不具有血管內(nèi)治療指征或血管內(nèi)治療失敗， 可以考慮外科手術(shù)治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）,動脈(d242。ngm224。i)夾層,第八十九頁，共九十九頁。,血流動力學(xué)性TIA,除抗血小板聚集、降脂治療外，血壓(xu232。yā)管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，必要時給以擴(kuò)容治療，有條件的醫(yī)院，可以考慮血管內(nèi)或外科治療。在大動脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下。,第九十頁，共九十九頁。,E、其它(q237。tā),血流動力型TIA患者禁用(j236。n y242。nɡ)尼莫地平等抗血管痙攣藥物。 對于TIA（包括小卒中）患者不應(yīng)輕易的將其作為tPA溶栓的排除人群，需要進(jìn)一步研究。 應(yīng)加強(qiáng)對TIA各種危險因素的控制，,第九十一頁，共九十九頁。,外科手術(shù)及血管(xu232。guǎn)內(nèi)治療,顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄(xi225。zhǎi) 椎基底動脈/顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄,第九十二頁，共九十九頁。,1）顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄(xi225。zhǎi),新發(fā)（6個月內(nèi)）、同側(cè)頸動脈重度狹窄（測量標(biāo)準(zhǔn)70%99%）的TIA患者，在有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生6%患者應(yīng)符合40～75歲,預(yù)期壽命至少有5年），建議行CEA或CAS2014年指南：即在選擇CAS或CEA是應(yīng)考慮年齡因素。因?yàn)閿?shù)據(jù)顯示，70歲以上老年人手術(shù)優(yōu)于支架，而對于較年輕的患者來說兩種方式獲益相當(dāng)。主要顱內(nèi)動脈中度(zhōnɡ d249。)狹窄（50%69%）的卒中或TIA患者不推薦血管成形術(shù)或支架術(shù)。 ※事件相關(guān)的主要顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（70%99%）的患者不推薦使用Wingspan支架系統(tǒng)。 TIA患者有CEA或CAS適應(yīng)癥時，建議治療在2周內(nèi)進(jìn)行。 對于癥狀性頸動脈閉塞患者，不常規(guī)推薦顱內(nèi)外搭橋手術(shù)。,第九十三頁，共九十九頁。,對于頸動脈狹窄程度達(dá)到70%～99%的病人，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)能降低(ji224。ngdī)卒中再發(fā)的危險性。 而對于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后的病人，推薦術(shù)后使用阿司匹林50～100 mg/d。,第九十四頁，共九十九頁。,2）椎基底(jī dǐ)動脈/顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄,對于經(jīng)內(nèi)科治療（抗栓藥物、他汀類藥物及其它控制危險因素(yīn s249。)的治療）仍有癥狀發(fā)作的血流動力學(xué)性嚴(yán)重（狹窄率70%）顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄或椎基底動脈狹窄的TIA患者，有條件的醫(yī)院可考慮CAS 。 1. 無禁忌證者,ASA(75150mg)+氯吡格雷(75mg) 2. 強(qiáng)化降脂/他汀類藥物(LDLC80mg/dl) 3. 穩(wěn)定斑塊/丙丁酚(0.5g /Bid),第九十五頁，共九十九頁。,*病程在1周以內(nèi)(yǐ n232。i)的TIA患者若同時存在不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死，則應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（75～100mg/d）（證據(jù)級別：1級）。 *有TIA病史并擬行動脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者，術(shù)前只要無禁忌證，都應(yīng)接受阿司匹林治療（50～325mg/d）（證據(jù)級別：2級）。,第九十六頁，共九十九頁。,TIA的診斷(zhěndu224。n)思路,確定是否為TIA 鑒別真性TIA還是假性TIA 區(qū)分導(dǎo)致TIA癥狀的供血動脈系統(tǒng) 區(qū)分血流動力學(xué)型和微栓塞型TIA 明確TIA的病因(b236。ngyīn)和發(fā)病機(jī)制 評估TIA的危險因素,第九十七頁，共九十九頁。,謝謝(xi232。 xie)!,謝謝(xi232。 xie)!,第九十八頁，共九十九頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),TIA的診治進(jìn)展。血糖異常：低血糖和血糖過高時也可出現(xiàn)偏癱癥狀。心臟來源的栓子進(jìn)入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。經(jīng)顱多普勒超聲檢測顱內(nèi)動脈狹窄，還可以檢測血液循環(huán)中的栓子。另外應(yīng)用DSA、腦灌注成像和/或經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）檢查評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學(xué)型TIA及指導(dǎo)下一步治療非常必要?？顾ㄖ委熛嚓P(guān)顱內(nèi)出血發(fā)生后，應(yīng)評估患者(hu224。nzhě)的抗栓風(fēng)險。謝謝,第九十九頁，共九十九頁。,