【正文】 理層明確職責(zé)、監(jiān)管到位，操作層做到認(rèn)真負(fù)責(zé)、執(zhí)行不走樣，努力形成了事事有人管、層層有人抓的責(zé)任體系?！啊笔鹿拾l(fā)生已經(jīng)19個(gè)月了，但這起事故血的教訓(xùn)，對(duì)總廠上下的震撼和警示，卻使我們始終如芒在背、終生難忘，我們一定會(huì)把“”作為總廠安全生產(chǎn)永遠(yuǎn)的警示日，牢記教訓(xùn)，時(shí)刻反思，刻骨銘心，警鐘長(zhǎng)鳴！以上匯報(bào)，不妥之處，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)指正。事故6 吉林石化分公司2004年12月30日合成氣裝置爆炸事故、2005年11月13日 雙苯廠爆炸事故分析“”事故，特別是“”爆炸事故及松花江重大水污染事件，給沿江兩岸人民群眾的生產(chǎn)、生活帶來(lái)了困難，給中國(guó)石油帶來(lái)了很多的麻煩，給黨和人民造成了極大的損失，產(chǎn)生了不良的社會(huì)、政治乃至國(guó)際影響，我們深感內(nèi)疚和自責(zé)。事故發(fā)生以來(lái)，集團(tuán)公司黨組、股份公司管理層對(duì)安全環(huán)保工作都提出了明確要求，做出了一系列重大部署。今天又專門召開座談會(huì)，深刻吸取事故教訓(xùn)，研究如何按照科學(xué)發(fā)展觀要求，做好安全環(huán)保工作，這對(duì)于我們進(jìn)一步強(qiáng)化“經(jīng)濟(jì)效益是政績(jī)，安全生產(chǎn)也是政績(jī)”觀念，促進(jìn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展有著重要的意義。下面，按照會(huì)議要求，就吉林石化分公司“”爆炸事故、“”爆炸事故及有關(guān)工作情況作以匯報(bào)，不當(dāng)之處，敬請(qǐng)批評(píng)指正。第一方面，“”、“”爆炸事故的經(jīng)過(guò)及原因分析（一）“”爆炸事故經(jīng)過(guò)及原因分析2004年12月30日14時(shí)20分左右，化肥廠合成氣車間發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致3人死亡、3人重傷，2號(hào)終洗塔報(bào)廢，部分儀表、管線損壞，廠房部分門窗受損。這是一起嚴(yán)重違章重大操作責(zé)任事故。吉林省事故調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任人處理情況如下：依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十條和《中華人民共和國(guó)刑法》第114條規(guī)定，追究合成氣車間主操作工趙志剛刑事責(zé)任。合成氣車間化工班長(zhǎng)武振林，本應(yīng)追究刑事責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，不予追究。給予合成氣車間主任行政撤職處分。給予合成氣車間生產(chǎn)副主任行政撤職處分。給予合成氣車間設(shè)備副主任行政記大過(guò)處分。給予化肥廠生產(chǎn)副廠長(zhǎng)行政記過(guò)處分。給予化肥廠廠長(zhǎng)行政警告處分。給予公司主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政警告處分。按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，對(duì)事故單位罰款10萬(wàn)元人民幣，由吉林市安全監(jiān)管局執(zhí)行。事故經(jīng)過(guò)：2004年12月30日8時(shí)，化肥廠合成氣車間氣化工段氣化爐當(dāng)班操作工趙某接班后，1號(hào)、3號(hào)氣化爐處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，其中3號(hào)氣化爐溫度為1277℃。9時(shí)左右，操作工趙某認(rèn)為爐溫低，與氧壓機(jī)崗位聯(lián)系，進(jìn)行了提氧操作。9時(shí)20分，3號(hào)氣化爐溫度呈上升趨勢(shì)，10時(shí)最低的一點(diǎn)溫度達(dá)到1386℃，超過(guò)了允許的最高操作溫度（正常指標(biāo)為≤1380℃）；11時(shí)爐內(nèi)三點(diǎn)溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時(shí)爐內(nèi)三點(diǎn)溫度分別升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程為1800℃）。而在此過(guò)程中，趙某連續(xù)6個(gè)點(diǎn)的手寫記錄都為1293℃。12時(shí)35分左右，值班長(zhǎng)在組織對(duì)3號(hào)氣化爐進(jìn)行降溫操作無(wú)效后，通知工廠調(diào)度室對(duì)3號(hào)氣化爐緊急停車處理。在處理過(guò)程中，14時(shí)20分左右，2號(hào)終洗塔突然發(fā)生爆炸。原因分析：由于當(dāng)班操作工嚴(yán)重違章，沒有認(rèn)真監(jiān)盤，填寫“假記錄”，操作失控，導(dǎo)致過(guò)氧和爐溫持續(xù)升高，在終洗塔后部形成氧氣積聚，與合成氣中的高濃度氫氣和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，發(fā)生爆炸。（二）“”爆炸事故和引發(fā)的重大水污染事件經(jīng)過(guò)及原因分析 2005年11月13日，雙苯廠苯胺二車間發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷，并引發(fā)了松花江重大水污染事件，直接經(jīng)濟(jì)損失為6908萬(wàn)元。事故經(jīng)過(guò)：2005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不暢，替休假內(nèi)操頂崗操作的二班班長(zhǎng)徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進(jìn)料，排放硝基苯精餾塔塔釜?dú)堃海档退何弧?0時(shí)10分，徐某組織人員進(jìn)行排殘液操作。在進(jìn)行該項(xiàng)操作前，錯(cuò)誤地停止了硝基苯初餾塔T101進(jìn)料，沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥，導(dǎo)致進(jìn)料溫度升高，在15分鐘時(shí)間內(nèi)溫度超過(guò)150℃量程上限。11時(shí)35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開始下降至正常值。13時(shí)21分，在組織T101進(jìn)料時(shí)，再一次錯(cuò)誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進(jìn)行操作，而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過(guò)150℃量程上限。13時(shí)34分啟動(dòng)了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸。5次較大爆炸，造成裝置內(nèi)2個(gè)塔、12個(gè)罐及部分管線、罐區(qū)圍堰破損，大量物料除爆炸燃燒外，部分物料在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號(hào)線進(jìn)入松花江，引發(fā)了重大水污染事件。爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初餾塔進(jìn)料時(shí)，沒有將應(yīng)關(guān)閉的硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器加熱蒸汽閥關(guān)閉，導(dǎo)致硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度長(zhǎng)時(shí)間超溫；恢復(fù)進(jìn)料時(shí)，操作工本應(yīng)該按操作規(guī)程先進(jìn)料、后加熱的順序進(jìn)行，結(jié)果出現(xiàn)誤操作，先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，使進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次出現(xiàn)升溫。7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度超過(guò)150℃量程上限。13時(shí)34分啟動(dòng)硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，出現(xiàn)突沸并產(chǎn)生劇烈振動(dòng)，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)，造成密封不嚴(yán)，空氣吸入系統(tǒng)內(nèi)，隨之空氣和突沸形成的氣化物，被抽入負(fù)壓運(yùn)行的硝基苯初餾塔，引發(fā)硝基苯初餾塔爆炸。污染事件原因分析：由于苯胺裝置相繼發(fā)生5次較大爆炸，造成塔、罐及部分管線破損、裝置內(nèi)罐區(qū)圍堰破損，部分泄漏的物料在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)下水井和雨排水口，進(jìn)入東10號(hào)線，流入松花江，造成松花江水體污染。也就是說(shuō)，爆炸事故是導(dǎo)致重大水污染事件發(fā)生的直接原因。因裝置連續(xù)爆炸著火，火勢(shì)兇猛，在事故初期，人員無(wú)法進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施封堵下水井和雨排水口等措施；另外，雖然當(dāng)時(shí)采取了一些應(yīng)急措施，但因爆炸造成裝置管架倒塌，壓住了部分下水井和雨排水口，仍然無(wú)法及時(shí)有效實(shí)施封堵等措施，導(dǎo)致泄漏物料進(jìn)入東10號(hào)線。經(jīng)專家估算，這次事故中約有80噸苯系物流入松花江。第二方面，應(yīng)吸取的教訓(xùn)兩次重大事故的發(fā)生，特別是“”爆炸事故及松花江重大水污染事件的發(fā)生，影響惡劣，損失巨大，教訓(xùn)慘痛。自去年11月份以來(lái)，為了深刻吸取事故教訓(xùn)，我們把每個(gè)月的13日定為“事故反思教育日”，全力解決安全環(huán)保工作存在的問題。我們組織召開了各個(gè)層次人員參加的座談會(huì)，專題研究應(yīng)該深刻吸取的教訓(xùn)及下步的整改措施。在“事故反思教育日”、座談?dòng)懻撝校蠹覍?duì)事故的發(fā)生都感到觸目驚心，痛心疾首?？梢哉f(shuō)，為了安全生產(chǎn)，各級(jí)干部寢食難安、如履薄冰，廣大職工日日夜夜的操作、巡檢，也都是為了安全生產(chǎn)，都覺得這些年該管的管了、該投的投了、該嚴(yán)的嚴(yán)了，但為什么仍然發(fā)生了如此重大的事故？大家都感到很苦惱。痛定思痛，通過(guò)反思，公司的干部員工對(duì)事故的教訓(xùn)有了更加深刻的認(rèn)識(shí)。特別是“大連西太”生產(chǎn)受控管理現(xiàn)場(chǎng)會(huì)結(jié)束后，我們對(duì)事故的教訓(xùn)也有了更加清醒的認(rèn)識(shí)。主要有以下七個(gè)方面：（一）管理基礎(chǔ)不牢，造成了事故頻發(fā)，釀成了難以挽回的影響。雖然吉化在50多年發(fā)展過(guò)程中，積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn)，但由于多年連續(xù)巨額虧損、大批裝置淘汰等多方面的原因，優(yōu)良的傳統(tǒng)沒有繼承，新的基礎(chǔ)又沒有得到及時(shí)有效的建立，造成管理基礎(chǔ)的缺失，“規(guī)定動(dòng)作”不細(xì)、不到位，憑經(jīng)驗(yàn)、靠口頭，缺乏程序約束的“自選動(dòng)作”大量存在。2004年底以來(lái)，在不到一年的時(shí)間里，公司16個(gè)二級(jí)單位共發(fā)生一般及以上事故24起，其中重傷以上事故5起（2004年1起，即“”事故，2005年4起），一般事故19起。僅2005年一年之中，先后發(fā)生了電石廠“”有機(jī)硅二車間單體精餾單元火災(zāi)事故；有機(jī)合成廠“”芳烴車間員工墜落淹溺死亡事故；煉油廠“”聯(lián)合芳烴車間員工中毒窒息死亡事故；雙苯廠“”爆炸事故和重大水污染事件，同時(shí)還發(fā)生了15起一般事故。這些事故造成13人死亡、5人重傷、81人輕傷，經(jīng)濟(jì)損失巨大，暴露出了公司在安全管理、環(huán)保管理等方面基礎(chǔ)不牢、存在漏洞、執(zhí)行不力等突出問題。（二）抓安全生產(chǎn)的精力不夠集中，生產(chǎn)管理嚴(yán)重失控。部分干部沒有牢固樹立起“以人為本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主義的問題比較突出，各級(jí)干部抓安全生產(chǎn)的精力不集中，沒有認(rèn)真抓好整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程的控制，造成“三違”現(xiàn)象比較突出，存在著麻痹僥幸心理，存在著不負(fù)責(zé)任、有章不循、有法不依、違章作業(yè)等問題?！啊北ㄊ鹿?，按照規(guī)定，崗位正常編制為4人，事故發(fā)生時(shí)只有2人在崗，他們將1人調(diào)到穩(wěn)定辦，另外1人安排休假，導(dǎo)致該崗位人員嚴(yán)重不足，暴露出勞動(dòng)組織管理失控?！啊北ㄊ鹿剩瑥?0點(diǎn)10分開始切斷進(jìn)料，直到13點(diǎn)34分37秒發(fā)生爆炸，3個(gè)多小時(shí)的切斷進(jìn)料，一直沒有向車間報(bào)告，只有班長(zhǎng)領(lǐng)著幾個(gè)操作工在處理，工廠、車間的干部都沒有在現(xiàn)場(chǎng)，安全生產(chǎn)指揮嚴(yán)重失控。同時(shí)，兩起事故都是超溫，都是不監(jiān)盤，缺少超溫報(bào)警設(shè)施，都是頂崗操作，暴露出工藝紀(jì)律管理不嚴(yán)，設(shè)備沒有實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。（三）生產(chǎn)技術(shù)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。公司生產(chǎn)技術(shù)管理水平不高，缺乏對(duì)工藝規(guī)程、操作法的審核和監(jiān)管，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題。在“”事故中，在技術(shù)上對(duì)超溫過(guò)氧停車后可能造成的后果不清楚，沒有制定在操作中特別是在過(guò)氧狀態(tài)下要采取的必要措施，以致于發(fā)生過(guò)氧現(xiàn)象都束手無(wú)策。在苯胺裝置的操作法中，對(duì)于超溫可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果，規(guī)程沒有明確，車間工藝規(guī)程、崗位操作法沒有可操作性。（四）人員素質(zhì)和快速發(fā)展的煉化事業(yè)不相適應(yīng)。煉化裝置高溫、高壓，易燃、易爆，有毒、有害，生產(chǎn)技術(shù)先進(jìn)，控制手段科學(xué)，對(duì)從業(yè)人員素質(zhì)要求高，對(duì)安全行為規(guī)范要求嚴(yán)，特別是對(duì)生產(chǎn)一線操作人員的素質(zhì)要求更高、更嚴(yán)。但從現(xiàn)實(shí)情況看，由于吉化幾年前經(jīng)營(yíng)困難，員工流失嚴(yán)重，加之又實(shí)施減員增效政策，一大批有經(jīng)驗(yàn)的員工離開了崗位，使公司現(xiàn)在崗員工平均年齡只有36歲，一線員工30歲左右，且新員工居多。同時(shí)，由于培訓(xùn)工作沒有跟上，各裝置的操作骨干捉襟見肘，具有較高操作技能的一線技術(shù)工人匱乏，重要操作崗位的工人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)崗位應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)、崗位操作規(guī)程掌握不透，沒有處理突發(fā)事故的能力，給安全生產(chǎn)和準(zhǔn)確操作帶來(lái)了很大的盲區(qū)。幾年來(lái)，由于培訓(xùn)工作的激勵(lì)機(jī)制不健全，員工缺乏參加培訓(xùn)、提高技能的積極性。煉化企業(yè)的安全生產(chǎn)主要是取決于操作層面的實(shí)際技能。管理干部靠晉升，技術(shù)干部靠職稱，工人盼著進(jìn)技師、高級(jí)技師。但由于受到指標(biāo)的限制，只占員工總數(shù)的5%，過(guò)去提倡的“鉗工大王”、“起重大王”、“操作狀元”越來(lái)越少。由于對(duì)崗位人員培訓(xùn)缺乏針對(duì)性，考試考核脫離實(shí)際，造成了該學(xué)的不學(xué)，學(xué)的無(wú)益于崗位操作，甚至出現(xiàn)了“不懂操作會(huì)背題的就能成為星級(jí)操作員”的現(xiàn)象。“”、“”兩起事故，直接原因是員工誤操作所致，但從深層次分析，其實(shí)質(zhì)就是“不會(huì)操作”。同時(shí)，由于管理干部交流頻繁，“能手”變“新手”、業(yè)務(wù)不熟的問題也非常突出。（五）吉化是1954年建廠的老企業(yè)，一些裝置技術(shù)落后，污染嚴(yán)重。由于裝置工藝過(guò)程復(fù)雜、原材料及公用工程消耗高、尾氣排放嚴(yán)重超標(biāo)，雖經(jīng)多次局部改造，但大多數(shù)設(shè)備都腐蝕嚴(yán)重，仍然帶病運(yùn)行，給生產(chǎn)和操作帶來(lái)極大的隱患。部分老裝置流出口污水指標(biāo)嚴(yán)重超標(biāo)，增加了污水處理的難度。比如，過(guò)去靠大量的新鮮水稀釋高濃度的污水，我們今年開展節(jié)水工作，每天節(jié)水3萬(wàn)立方米，就暴露出了污水處理技術(shù)差、點(diǎn)源排放濃度高的問題，排出水的COD大幅度上升。（六）環(huán)保意識(shí)淡薄。吉化從80年代開始，才陸續(xù)關(guān)閉和淘汰了85套污染嚴(yán)重、安全隱患大、能耗高、工藝落后的裝置，實(shí)現(xiàn)了公司工業(yè)污水、生活污水的集中處理，但在相當(dāng)長(zhǎng)的一個(gè)時(shí)期內(nèi)，根本就沒有污染防控設(shè)施，廠區(qū)內(nèi)土壤污染嚴(yán)重，排污管線也淤積了大量的污染物，絕大部分干部員工在沒有發(fā)生污染事件之前，對(duì)此習(xí)以為常、熟視無(wú)睹，沒有引起足夠的重視。特別是周邊的一些民營(yíng)企業(yè)，為了降低生產(chǎn)成本，至今還存在著白天生產(chǎn)、夜晚偷排的問題。“三廢”處理設(shè)施陳舊老化，環(huán)保設(shè)施不完善，不具備防控重大污染事件的能力的問題相當(dāng)突出。（七）“”、“”事故都是由于“違章”操作造成的，“三違”出現(xiàn)在基層操作層面，根源在領(lǐng)導(dǎo)、在管理。一是考核機(jī)制不夠合理，導(dǎo)致了事故層層隱瞞，裝置出現(xiàn)問題不向分廠報(bào)告、分廠出現(xiàn)問題不向公司報(bào)告，生產(chǎn)指揮嚴(yán)重失控。在“”事故中，操作工從9時(shí)30分到12時(shí)35分左右，3號(hào)氣化爐連續(xù)6個(gè)點(diǎn)的手寫記錄都是1293℃（該表最大量程為1800℃），而實(shí)際上，10時(shí)最低的一點(diǎn)溫度已達(dá)到1386℃，超過(guò)了允許的最高操作溫度（正常指標(biāo)為≤1380℃）。11時(shí)3號(hào)氣化爐三點(diǎn)溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時(shí)3號(hào)氣化爐三點(diǎn)溫度分別升至1656℃和1800℃以上。由于3號(hào)氣化爐長(zhǎng)時(shí)間超溫、長(zhǎng)時(shí)間過(guò)氧，值崗主操作工長(zhǎng)達(dá)3個(gè)小時(shí)沒有監(jiān)控爐溫測(cè)量表，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理氣化爐內(nèi)溫度逐漸升高的異常狀況，做“假記錄”，造成系統(tǒng)嚴(yán)重過(guò)氧，致使2號(hào)終洗塔爆炸。為什么發(fā)現(xiàn)異常不報(bào)告、操作工做“假記錄”呢？座談中，大家認(rèn)為，還是與考核機(jī)制有關(guān)。比如，對(duì)預(yù)知檢維修和計(jì)劃外停車考核界限不清，存在著對(duì)計(jì)劃外停車考核過(guò)嚴(yán)、處罰比例過(guò)大的問題，造成了應(yīng)該切斷進(jìn)料的不切，僅做局部的調(diào)整和處理。按照原來(lái)的規(guī)定，全公司的每年非計(jì)劃停車不能超過(guò)3次，綜合考核不足80分，單位“一把手”、主管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)責(zé)任人的風(fēng)險(xiǎn)抵押獎(jiǎng)就要全部被扣掉。如果出現(xiàn)一次非計(jì)劃停車，綜合管理考核扣20分，再出現(xiàn)一點(diǎn)其它問題，這個(gè)單位的“一把手”就要損失6萬(wàn)元，車間主任、主管副主任、生產(chǎn)科主管科長(zhǎng)要損失5000元，導(dǎo)致了個(gè)別員工出了問題不報(bào)告現(xiàn)象的發(fā)生。再比如，公司原來(lái)要求每半小時(shí)記一次巡檢記錄，漏記、錯(cuò)記或勾抹都屬于違紀(jì)，就這樣的一次違紀(jì)，不僅影響當(dāng)期收入，年終要扣風(fēng)險(xiǎn)抵押金，而且還關(guān)系著年終評(píng)比、甚至末位淘汰等各個(gè)方面，導(dǎo)致了做“假記錄”現(xiàn)象的發(fā)生。二是追求高速度、超負(fù)荷，給安全生產(chǎn)帶來(lái)了隱患。效益增長(zhǎng)的高速度，誘發(fā)了生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作的超常規(guī)，施工、檢修期限一壓再壓，裝置該預(yù)知檢維修的不修，帶病運(yùn)行，“高速度”、“打破常規(guī)”，直接結(jié)果就是不按煉化企業(yè)生