【正文】 按原方案進(jìn)行污油回收操作的情況下，既沒有對現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行認(rèn)真辨識，也沒有履行必要的審批手續(xù)，就現(xiàn)場變更工藝處理方案，并組織操作人員實施，這說明公司在生產(chǎn)管理上存在方案執(zhí)行不嚴(yán)，落實不夠的問題。同時，公司生產(chǎn)運行處作為廢油回收工作的審批單位，沒有按照“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，對含酸廢油回收處理過程中的安全措施提出明確的要求，對裝置處理現(xiàn)場只進(jìn)行了簡單的現(xiàn)場檢查后，就批準(zhǔn)了酸性廢油回收申請。說明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想還沒有入心入腦，在安全管理措施上還存在重視不足，落實不到位的現(xiàn)象。變更管理不到位，不能有效規(guī)避風(fēng)險。在進(jìn)行污油回收前，車間編制了處理方案，對存在風(fēng)險進(jìn)行辯識，并制訂了相應(yīng)的防范措施。但在作業(yè)執(zhí)行過程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作業(yè)前分析出變更方案存在的風(fēng)險，對變更可能導(dǎo)致的風(fēng)險制訂有效控制措施，就可完全避免事故的發(fā)生。從中反映出我公司在變更管理上還存在管理制度不完善，缺乏管理的問題。報廢裝置管理不善，為事故發(fā)生埋下隱患。報廢裝置在停車后應(yīng)該進(jìn)行徹底工藝處理，倒空物料，裝置出入界區(qū)物料管線加堵盲板。但舊烷基化裝置于1998年長期停車后，沒有及時對停車后的裝置進(jìn)行徹底的工藝處理，致使廢酸沉降槽（容－7）內(nèi)殘存反應(yīng)物未及時處理。同時，調(diào)查發(fā)現(xiàn)裝置停車后，在裝置前期拆除過程中，沒有進(jìn)行風(fēng)險辨識，制訂的拆除方案不嚴(yán)密，導(dǎo)致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽內(nèi)含酸廢油無法按照正常流程回抽處理。這反映出公司在報廢裝置管理上存在嚴(yán)重的問題。隱患治理力度不夠，無法確保本質(zhì)安全。含硫污水硫化氫吸收塔由于設(shè)計原因，經(jīng)常出現(xiàn)堿結(jié)晶，系統(tǒng)運行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差；同時含硫污水系統(tǒng)觀察井沒有及時進(jìn)行封閉。含硫污水系統(tǒng)的清污分流工作由于受到技術(shù)上的限制，一直未能實施。另外，隨著周邊地區(qū)的發(fā)展，公司生產(chǎn)裝置被周圍村莊、道路包圍，城市道路和周邊居民與公司生產(chǎn)裝置的安全防護(hù)間距嚴(yán)重不符合國家規(guī)范的要求，這為事故的進(jìn)一步擴(kuò)大留下了隱患。從中反映出我公司對安全環(huán)保隱患治理的認(rèn)識不足，治理的力度不大，也暴露出我公司對周邊環(huán)境沒有引起足夠的重視的問題。公司管理存在問題，安全責(zé)任制沒有落實。事故的發(fā)生，暴露出我公司在安全管理上存在隱患，在員工培訓(xùn)、隱患治理、制度執(zhí)行等方面還存在不到位的現(xiàn)象，各級領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有真正落到實處，“安全第一”的思想還沒有深入腦海，對安全工作的責(zé)任感、危機(jī)感不夠，工作作風(fēng)不夠扎實，導(dǎo)致各級領(lǐng)導(dǎo)在抓安全管理上標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細(xì)，要求不嚴(yán)。有些領(lǐng)導(dǎo)對安全工作還停留在一般性的開會布置、下發(fā)文件上，沒有將安全工作真正落實到基層。以上幾個方面的教訓(xùn)，使我們深刻認(rèn)識到，安全生產(chǎn)目標(biāo)的實現(xiàn)，需要我們公司上下同心，全力以赴，做更加扎實和細(xì)致的工作。四、事故責(zé)任者處理：烷基化車間主任、管理工程師、安全員在試通管線過程中違章操作、違章指揮，對事故負(fù)直接責(zé)任。給予車間主任撤消其職務(wù),開除廠籍,留用察看一年的行政處分；工程師、安全員行政降級處分。煉油廠副廠長作為該廠主管安全生產(chǎn)的責(zé)任人，安全管理不到位，對事故負(fù)管理責(zé)任。給予其行政記過處分，責(zé)成其在該廠黨政工聯(lián)席會上做檢查。煉油廠廠長作為該廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對職工的安全教育和培訓(xùn)不夠，對事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政警告處分，責(zé)成其在公司主要領(lǐng)導(dǎo)會議上做檢查。生產(chǎn)運行處處長、生產(chǎn)運行處工程師管理不嚴(yán)，對事故負(fù)有一定的管理責(zé)任。給予生產(chǎn)運行處處長行政警告處分；給予生產(chǎn)運行處工程師行政警告處分。給予公司總經(jīng)理、主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政記過處分。五、安全措施：事故發(fā)生后，根據(jù)事故原因，為汲取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，公司組織相關(guān)部門在安全生產(chǎn)組織和安全管理上立即采取了以下措施： ⑴ 迅速開展安全生產(chǎn)整頓活動。從各級領(lǐng)導(dǎo)的安全意識、安全責(zé)任、安全管理、制度執(zhí)行以及安全措施、隱患治理等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行整頓，進(jìn)一步加強(qiáng)對安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真落實“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，搞好下一步安全生產(chǎn)工作。⑵ 迅速開展“增強(qiáng)責(zé)任，嚴(yán)格紀(jì)律，完善制度，夯實基礎(chǔ)”的主題教育，教育公司全體員工吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位、本崗位實際，查思想、查制度、查違章、查隱患，針對存在的問題，制定整改措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。⑶ 在事故發(fā)生1周內(nèi)迅速完善原有H2S吸收塔系統(tǒng)，對含硫污水觀察井進(jìn)行封閉，將含硫污水管線中的氣體引入H2S吸收塔，利用堿液進(jìn)行吸收。同時，立即開展新的H2S吸收塔設(shè)計施工工作，目前已投入使用。⑷ 完善含硫污水系統(tǒng)的H2S氣體監(jiān)測系統(tǒng)，在容易發(fā)生泄漏的部位安裝H2S報警儀，對含硫污水系統(tǒng)的H2S進(jìn)行監(jiān)測。⑸ 對所有進(jìn)入含硫污水系統(tǒng)的污水進(jìn)行清理，減少含硫污水外排量。工作完成后，含硫污水量由原來的150立方/小時降為50立方/小時。⑹ 加強(qiáng)對含硫污水系統(tǒng)的管理，做到含硫污水的有序排放。立即組織對含硫污水系統(tǒng)進(jìn)行檢查，凡與含硫污水系統(tǒng)相連的酸性物料管線，全部加堵盲板，嚴(yán)禁強(qiáng)酸介質(zhì)進(jìn)入含硫污水系統(tǒng)。⑺ 立即完善《蘭州石化公司含硫污水排放的管理規(guī)定》，規(guī)定含硫污水排放的管理細(xì)則，各單位不得擅自排放堿渣。⑻ 加強(qiáng)完善報廢、停用裝置的安全環(huán)保管理，制定《蘭州石化公司報廢、停用裝置的安全環(huán)保管理規(guī)定》。⑼ 進(jìn)一步完善各項規(guī)章制度，公司組織對工業(yè)用火等26項安全管理制度進(jìn)行修訂，組織對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)。盡管“”事故已經(jīng)過去將近四年了，但我們一直在對事故進(jìn)行反思。幾年來，我們振奮精神，變壓力為動力，從保證人的可靠、管理可靠、技術(shù)裝備可靠的“三個可靠”為工作切入點，不斷提高各級人員的安全技能，完善HSE管理體系，強(qiáng)化各項規(guī)章制度的執(zhí)行力，狠反“三違”，大力消除安全環(huán)保隱患，不斷夯實公司的安全基礎(chǔ)，使我公司安全環(huán)保形勢得到了進(jìn)一步的好轉(zhuǎn)。⑴ 堅持以人為本抓管理，強(qiáng)化教育培訓(xùn)考核，用先進(jìn)文化引領(lǐng)，全面提高員工安全意識、行為安全、安全技能水平，確保人的可靠。一是我公司堅持“以人為本”抓管理不動搖，扎實推進(jìn)企業(yè)安全文化建設(shè)。大力倡導(dǎo)“熱愛生活、珍愛生命、關(guān)愛健康”的文化理念，創(chuàng)新管理辦法，將傳統(tǒng)管理辦法與現(xiàn)代管理手段有機(jī)結(jié)合，用先進(jìn)的理念拓展思路、指導(dǎo)實踐。二是進(jìn)一步加強(qiáng)員工作培訓(xùn)考核。培訓(xùn)考核是確保人的素質(zhì)能夠持久滿足公司安全生產(chǎn)需要的一項基礎(chǔ)性工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)工作的后天之本?！盎A(chǔ)不牢，地動山搖”，班組是生產(chǎn)的基礎(chǔ)單位，通過廣泛的多種形式的培訓(xùn)，提高生產(chǎn)一線員工的總體安全素質(zhì)。分級組織培訓(xùn)，分級考核檢查，使培訓(xùn)考核多種手段并駕齊驅(qū)，逐步經(jīng)?；?、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。加強(qiáng)員工應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)和考核，開展“雙百培訓(xùn)上崗”活動，以激發(fā)員工自主學(xué)習(xí)安全知識、掌握安全技能的積極性，不斷提高全員的安全素質(zhì)，逐步達(dá)到員工技能可靠。三是進(jìn)一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業(yè)卡”制度，賦予員工安全的權(quán)利，使每一位員工時刻自覺關(guān)注自身的安全和健康、他人的安全健康，自覺遵守制度和規(guī)程，約束自身行為，保障個人、他人和企業(yè)的安全，確保員工行為可靠。⑵ 堅持完善管理制度，落實“誰主管、誰負(fù)責(zé)”和“一崗一責(zé)”、“一職一責(zé)”的責(zé)任，全面實現(xiàn)管理可靠。一是將“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的安全管理理念落實到生產(chǎn)運行、設(shè)備檢修、工程建設(shè)、物資供應(yīng)等各項生產(chǎn)經(jīng)營活動中去。嚴(yán)格按照“方向比效率更重要，計劃比實施更重要，安全比進(jìn)度更重要，質(zhì)量比成本更重要”的原則，狠抓落實，真正樹立起“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。二是通過修訂完善管理制度，規(guī)范和簡化流程，使管理制度可靠。公司按照“理順流程、簡化管理、弱化權(quán)利、強(qiáng)化監(jiān)督”的要求，進(jìn)一步理順和優(yōu)化管理流程，有效規(guī)范員工的行為，幫助員工養(yǎng)成良好的作風(fēng)和習(xí)慣。要按照制度和標(biāo)準(zhǔn)兩種形式對現(xiàn)行安全管理制度進(jìn)行完善修訂，以基層車間為單元，以崗位為落腳點，針對各裝置特點，結(jié)合生產(chǎn)過程各類人員職責(zé)分工，分層次制訂各個環(huán)節(jié)的安全檢查表，從而形成全公司的安全檢查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檢查內(nèi)容，實現(xiàn)安全標(biāo)準(zhǔn)化管理。三是加大制度執(zhí)行力度，使制度執(zhí)行可靠。各級領(lǐng)導(dǎo)要帶頭履行對員工的承諾，做到制度面前人人平等，誰也不能凌駕于制度之上；執(zhí)行制度要求嚴(yán)之又嚴(yán)，誰也不能越雷池一步。同時，要牢固樹立實事求是的工作作風(fēng)，嚴(yán)肅事故管理，重點從險情和未遂事故抓起，做好責(zé)任追究；對待違章，要采用“零寬容”的態(tài)度。堅持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，建立車間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)員安全定點聯(lián)系關(guān)鍵機(jī)組和要害設(shè)備制度，逐級簽訂安全合同，逐級提出安全承諾，接受員工監(jiān)督。⑶ 持續(xù)改進(jìn)QHSE管理體系，全面提高健康安全環(huán)保管理水平。改進(jìn)健康、安全、環(huán)保管理體系建設(shè)和運行中存在不規(guī)范、兩張皮現(xiàn)象，實現(xiàn)管理升級，從傳統(tǒng)的狀態(tài)管理向系統(tǒng)過程管理轉(zhuǎn)變，將員工體系意識、體系理解、體系能力與體系建設(shè)緊密結(jié)合起來，尤其要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部、專業(yè)管理人員對體系的學(xué)習(xí)、理解，使各級管理人員以身作則，帶頭自覺遵守和嚴(yán)格執(zhí)行程序文件，按體系要求開展工作。通過全員、全方位的努力，達(dá)到領(lǐng)導(dǎo)理念可靠、制度可靠、執(zhí)行可靠，監(jiān)督隊伍素質(zhì)提高，管理體系有效運行。⑷ 強(qiáng)化管理，加大安全環(huán)保隱患治理投入，實現(xiàn)技術(shù)裝備的可靠。蘭州石化公司屬于50年代投產(chǎn)的企業(yè)，存在的安全環(huán)保隱患較多，我們必須進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任感和緊迫感，要把隱患治理作為搞好安全環(huán)保工作的一項重要任務(wù)。對查出的隱患和問題，要及時采取監(jiān)控措施，凡是能夠整改的必須立即整改，一時整改不了的要排出計劃限期整改，對嚴(yán)重威脅生產(chǎn)安全又確實整改不了的，寧可停產(chǎn)也不能帶病運行。對新上項目和改擴(kuò)建項目，要嚴(yán)格執(zhí)行“三同時”原則，防止留下新的隱患，并要嚴(yán)格防止設(shè)備超期服役和報廢在用，提高安全技術(shù)與裝備保障能力。蘭州石化公司的隱患治理得到了股份公司各級領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，對蘭州石化公司周邊環(huán)境隱患、電氣隱患、環(huán)境應(yīng)急設(shè)施等治理項目投入了大量的資金，我們將不辜負(fù)股份公司管理層對我公司的厚愛，積極工作，采取一切必要措施，利用一切有效手段，下大力氣抓好安全環(huán)保隱患治理工作，努力實現(xiàn)企業(yè)發(fā)展與安全環(huán)保的協(xié)調(diào)。把保障員工身體健康、保證安全生產(chǎn)和保護(hù)環(huán)境當(dāng)作企業(yè)的重要職責(zé)來抓，把安全環(huán)保要求不折不扣地落實到企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的各個環(huán)節(jié)和每一個崗位，切實提高蘭州石化公司的本質(zhì)安全水平，為蘭州石化公司安全生產(chǎn)創(chuàng)造良好的安全環(huán)境。⑸ 完善和細(xì)化各類應(yīng)急預(yù)案，不斷提高應(yīng)對突發(fā)事件和重大事故的防范能力。組織各單位對已編寫的208個廠級《應(yīng)急救援預(yù)案》、52套生產(chǎn)裝置《應(yīng)急救援預(yù)案》進(jìn)行細(xì)化完善，使其更具可操作性。尤其對涉及周邊居民，影響周邊環(huán)境的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)一步細(xì)化，完善地企聯(lián)動的防范措施，積極與地方政府協(xié)調(diào)定期演練，提高公司的事故應(yīng)急處理能力。進(jìn)一步完善和細(xì)化與蘭州石油化工公司的聯(lián)動互保機(jī)制，在檢維修、工程項目建設(shè)、重大事故的處理中做到“五共”（制度共制定、風(fēng)險共辨識、措施共落實、作業(yè)共監(jiān)督、責(zé)任共追究），共同組織開展現(xiàn)場聯(lián)合檢查，共同處罰違章現(xiàn)象，共同治理環(huán)保隱患，共同維護(hù)和建設(shè)“兩蘭”安全生產(chǎn)的長效機(jī)制，為“兩蘭”的和諧發(fā)展提供有力保障。安全工作任重而道遠(yuǎn)，面對我公司曾經(jīng)發(fā)生的各類事故，我們深感安全管理工作的責(zé)任重大、意義深遠(yuǎn)，只有樹立強(qiáng)烈的危機(jī)感和責(zé)任感，經(jīng)過公司全體員工的不懈努力，變壓力為動力，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，夯實安全管理基礎(chǔ)，才能不辜負(fù)中國石油對我們的期望，全面實現(xiàn)蘭州石化的科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、清潔發(fā)展。事故3 吉林市煤氣公司液化氣102號球罐爆炸，1979年12月18日14點7分，該市煤氣公司液化氣站的102號400立方米液化石油氣球罐發(fā)生破裂，大量的液化石油氣噴出，順風(fēng)向北擴(kuò)散，遇明火發(fā)生爆炸，引起球罐爆炸。由于該罐爆炸燃燒，大火燒了19個小時，致使五個400立方米的球罐、四個450立方米臥罐和8000多只液化石油氣鋼瓶（其中空瓶3000只）爆炸或燒毀，罐區(qū)相鄰的廠房、建筑物、機(jī)動車及設(shè)備等被燒毀或受到不同程度的損壞，400米遠(yuǎn)的相鄰的苗圃、住宅建筑及拖拉機(jī)、車輛也受到損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失約627萬元，死36人，重傷50人。該球罐自投用后兩年零兩個月使用期間，經(jīng)常處于較低容量，只有三次達(dá)到額定容量，第三次封裝后四天，即在18日破裂。該罐投用后，一直沒有進(jìn)行過檢查。破裂前，安全閥正常，排污正常關(guān)閉。球罐的主體材質(zhì)為15MnVR,內(nèi)徑9200毫米，壁厚25毫米，容積400立方米，用于貯存液化石油氣。先天留缺陷，后天欠管理。經(jīng)過分析，事故原因有四：根據(jù)斷口特征和斷裂力學(xué)的估算，該球罐的破裂是屬于低應(yīng)力的脆性斷裂，主斷裂源在上環(huán)焊縫的內(nèi)壁焊址上，長約65毫米。經(jīng)宏觀及無損檢驗，上、下環(huán)焊縫焊接質(zhì)量很差，焊縫表面及內(nèi)部存在很多咬邊、錯邊、裂紋、熔合不良、夾渣及氣孔等缺陷。事故發(fā)生前在上下環(huán)焊壁焊址的一些部位已存在縱向裂紋，這些裂紋與焊接缺陷（如咬邊）有關(guān)。球罐投入使用后，從未進(jìn)行檢驗，制造、安裝中的先天性缺陷未及時發(fā)現(xiàn)和消除，使裂紋擴(kuò)展，當(dāng)罐內(nèi)壓力稍有波動便造成低應(yīng)力斷裂。國務(wù)院1980年曾以國發(fā)99號文批轉(zhuǎn)《關(guān)于吉林市煤氣公司液化石油氣廠惡性爆炸火災(zāi)事故》時指出：這次事故暴露出來的壓力容器組裝質(zhì)量差、使用管理混亂，領(lǐng)導(dǎo)干部不重視安全生產(chǎn)，不認(rèn)真執(zhí)行安全規(guī)章制度，不懂業(yè)務(wù)，不注意技術(shù)管理以及對設(shè)備長期不檢驗等問題，在不少企業(yè)、事業(yè)單位中都不同程度的存在，應(yīng)當(dāng)引起各級領(lǐng)導(dǎo)的高度注意。為防止同類事故發(fā)生，提出三條措施：在球罐設(shè)計、制造、安裝中要把住質(zhì)量關(guān)，特別是要保證焊接質(zhì)量。球罐投用后，使用單位的領(lǐng)導(dǎo)要提高安全意識，重視球罐的安全。要建立健全必要的規(guī)章制度，提高管理人員和操作人員的素質(zhì)。事故4 大慶石化分公司2004年10月27日 硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析 2004年10月27日，我公司煉油廠硫磺回收車間發(fā)生重大火災(zāi)爆炸事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失192萬元。這起事故是大慶石化歷史上少有的一起重大亡人責(zé)任事故，也是集團(tuán)公司、股份公司2004年發(fā)生的最嚴(yán)重的事故之一。事故給遇難員工及家庭帶來了災(zāi)難，也給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，教訓(xùn)十分深刻，代價十分慘痛。事過一年多，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。一、事故的經(jīng)過2004年10月20日，我公司煉油廠硫磺回收車間新建投用僅87天的酸性水汽提裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開裂，造成裝置停產(chǎn)。為盡快恢復(fù)生產(chǎn)