【正文】 較快協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造有利條件。事故5 大慶石油化工總廠2004年10月27日 硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析2004年10月27日，大慶石化總廠工程公司第一安裝公司四分公司，在大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間64萬噸/年酸性水汽提裝置V402原料水罐施工作業(yè)時(shí)，發(fā)生了重大爆炸事故，死亡7人，造成經(jīng)濟(jì)損失192萬元?，F(xiàn)將大慶石化“”事故匯報(bào)如下：一、事故經(jīng)過2004年10月20日，64萬噸／年酸性水汽提裝置V403原料水罐發(fā)生撕裂事故，造成該裝置停產(chǎn)。為盡快修復(fù)破損設(shè)備，恢復(fù)生產(chǎn)，大慶石化分公司煉油廠機(jī)動(dòng)處根據(jù)大慶石化《關(guān)聯(lián)交易合同》，將搶修作業(yè)委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝公司。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計(jì)劃書后，安排下屬的四分公司承擔(dān)該次修復(fù)施工作業(yè)任務(wù)。修復(fù)過程中，為了加入盲板，需要將V406與V407兩個(gè)水封罐，以及原料水罐V402與V403的連接平臺(tái)吊下。10月27日上午8時(shí)，四分公司施工員帶領(lǐng)16名施工人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。8時(shí)20分，施工員帶領(lǐng)兩名管工開始在V402罐頂安裝第17塊盲板。8時(shí)25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并準(zhǔn)備吹掃。8時(shí)45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時(shí)20分左右，施工員到硫磺回收車間安全員處取回火票，并將火票送給V402罐頂氣焊工，同時(shí)硫磺回收車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到V402罐頂。9時(shí)40分左右，在生產(chǎn)單位的指導(dǎo)配合下。9時(shí)44分，管線切割約一半時(shí)，V402罐發(fā)生爆炸著火。10時(shí)45分，火被徹底撲滅。爆炸導(dǎo)致2人當(dāng)場(chǎng)死亡、5人失蹤。10月29日13時(shí)許，5名失蹤人員遺體全部找到。死亡的7人中，3人為大慶石化總廠臨時(shí)用工，4人為大慶石化分公司員工。二、事故原因分析事故的直接原因是，V402原料水罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從與V402罐相連接的DN200管線根部焊縫，或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開裂處泄漏，遇到在V402罐上氣割DN200管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸?！啊笔鹿适且黄鸬湫偷挠捎凇叭`”造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。通過對(duì)事故的調(diào)查和分析，大慶石化總廠主要存在以下四個(gè)方面的問題：違反火票辦理程序，執(zhí)行用火制度不嚴(yán)格。動(dòng)火人未在火票相應(yīng)欄目中簽字確認(rèn)，而由施工員代簽。在動(dòng)火點(diǎn)未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動(dòng)火作業(yè)措施還沒有落實(shí)的情況下，就進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，沒有履行相互監(jiān)督的責(zé)任，違反了《動(dòng)火作業(yè)管理制度》。違反起重吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定，吊裝作業(yè)違章操作。吊車在施工現(xiàn)場(chǎng)起吊DN200管線時(shí)，該管線一端與V406罐相連，另一端通過法蘭與V402罐相連，在這種情況下起吊，違反了《起重吊裝作業(yè)安全規(guī)定》。違反特種作業(yè)人員管理規(guī)定，氣焊工無證上崗。在V402罐頂動(dòng)火切割DN200管線的氣焊工，沒有“金屬焊接切割作業(yè)操作證”，安全意識(shí)低下，自我保護(hù)意識(shí)差。不重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害因素識(shí)別不夠。施工人員對(duì)V402酸性水罐存在的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害認(rèn)識(shí)不足，沒有采取有效的防控措施。反思以上四個(gè)方面的主要問題，究其深層次的原因，深刻地反映了我們?cè)谒枷胝J(rèn)識(shí)上、安全管理上、監(jiān)督檢查上、安全教育培訓(xùn)上，都存在著不容忽視的嚴(yán)重問題。一是對(duì)“以人為本”的管理思想認(rèn)識(shí)不深刻。領(lǐng)導(dǎo)班子到各級(jí)干部都沒有真正樹立“安全第一，以人為本”的安全管理理念，在安全生產(chǎn)管理上不嚴(yán)不細(xì)，層層遞減，落實(shí)不到位，抓安全生產(chǎn)只停留在一般性的工作布置上，沒有真正落實(shí)到基層、班組和崗位。在V403罐搶修施工作業(yè)過程中，基層單位的領(lǐng)導(dǎo)很少到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況不了解。部分干部職工安全意識(shí)不強(qiáng)，在安全與生產(chǎn)、安全與效益發(fā)生矛盾時(shí)，往往考慮的是生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)效益，忽視安全；在檢維修作業(yè)時(shí)，完全考慮服務(wù)而不考慮安全的作業(yè)環(huán)境，在思想上沒有真正把安全放在首位。為了搶工期，在加入第17塊盲板時(shí)，使用吊車違章起吊。二是安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。雖然制定了比較完善的制度，但是在執(zhí)行過程中不嚴(yán)格，制度形同虛設(shè)?，F(xiàn)場(chǎng)施工員不但不對(duì)火票進(jìn)行嚴(yán)格審查，而且代替動(dòng)火人簽字。在檢維修施工中，低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、習(xí)慣性違章沒能杜絕，在動(dòng)火、吊裝作業(yè)中，沒有對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行認(rèn)真的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在施工作業(yè)程序的執(zhí)行上不嚴(yán)肅，尤其對(duì)安全合同的管理不嚴(yán)、不細(xì)、不規(guī)范。氣焊工沒有特種作業(yè)資格證書，有關(guān)管理部門未經(jīng)審查，就同意上崗。三是HSE體系管理落實(shí)不到位。建立HSE體系管理的目的不明確，為了認(rèn)證而認(rèn)證，存在嚴(yán)重的“兩層皮”現(xiàn)象。部分領(lǐng)導(dǎo)對(duì)HSE管理重視程度不夠，認(rèn)為實(shí)施HSE體系管理太麻煩，只要能按期完成生產(chǎn)施工任務(wù)即可。風(fēng)險(xiǎn)管理中存在薄弱環(huán)節(jié)，安全意識(shí)淡薄，對(duì)崗位存在的風(fēng)險(xiǎn)習(xí)以為常，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不全，甚至根本不識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)項(xiàng)目實(shí)施“兩書一表”更是不以為然，編制的“兩書一表”沒能做到層層把關(guān)，即使是領(lǐng)導(dǎo)簽了字，也只不過是履行一下簽字手續(xù)而已。在V403罐搶修中，雖然編制了“兩書一表”，但只停留在紙面上，沒有落實(shí)到作業(yè)中，導(dǎo)致危害因素識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、削減措施、應(yīng)急管理都沒有真正落到實(shí)處。四是全員安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)不細(xì)。安全教育培訓(xùn)沒有真正落實(shí)到基層，落實(shí)到人頭。不注重對(duì)職工的知識(shí)更新，過分依賴不科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)操作，臨時(shí)用工只靠短時(shí)間的安全教育，難以滿足化工生產(chǎn)檢維修施工作業(yè)的安全要求，對(duì)職工風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力、自我保護(hù)意識(shí)、基層特種作業(yè)人員的教育和培訓(xùn)不到位。在本次事故中，遇難的3名臨時(shí)用工人員雖然經(jīng)過了短期安全培訓(xùn)，但是安全素質(zhì)遠(yuǎn)沒有達(dá)到作業(yè)要求，自我保護(hù)意識(shí)差，在不了解V402罐體安全風(fēng)險(xiǎn)、沒有采取保護(hù)措施的情況下，就登上高18米、液位為77%、充滿易燃易爆氣體的5000立方米的V402罐頂。五是安全監(jiān)督檢查不深入。安全監(jiān)管體制不暢，安全監(jiān)管職責(zé)不清，管理與監(jiān)督職能沒有完全分開，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理和安全監(jiān)督職能由一人承擔(dān)，無法保證異體監(jiān)督，基層的監(jiān)督檢查只停留在表面，根本發(fā)現(xiàn)不了深層次的問題。工程施工質(zhì)量管理檢查流于形式，安裝四公司制造的V402罐補(bǔ)強(qiáng)板選材和焊接質(zhì)量都存在問題，但是在施工檢查和驗(yàn)收中都沒有發(fā)現(xiàn)，致使出現(xiàn)質(zhì)量缺陷。三、事故相關(guān)責(zé)任人處理情況 事故發(fā)生后，根據(jù)黑龍江省事故調(diào)查組的調(diào)查和處理意見，在報(bào)請(qǐng)集團(tuán)公司同意后，總廠、二級(jí)單位、基層車間、相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)和基層相關(guān)責(zé)任人共計(jì)17人受到處分，其中：行政警告6人，行政記過5人，行政記大過3人，行政撤職1人，開除廠籍留用察看2人。四、事故的慘痛教訓(xùn)“”事故重大，教訓(xùn)深刻，職工群眾的生命財(cái)產(chǎn)因事故而付出了巨大的代價(jià)，集團(tuán)公司良好的安全生產(chǎn)形勢(shì)因事故而受到了影響。慘痛的事實(shí)、血的教訓(xùn)，強(qiáng)烈地震撼了我們，使我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到安全形勢(shì)的嚴(yán)峻性，更加清醒地認(rèn)識(shí)到安全是人命關(guān)天的大事，責(zé)任重于泰山。事故發(fā)生后，我們總廠黨政班子成員深感不安、愧疚和自責(zé)，深感辜負(fù)了黨組的信任，辜負(fù)了集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)的教誨，辜負(fù)了總廠干部職工的期望。以生命為代價(jià)換來的慘痛教訓(xùn)，令我們刻骨銘心，終生難忘。第一，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須從思想深處牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。違章指揮就是害人，違章作業(yè)就是害人害己，無論是誰，都必須深刻認(rèn)識(shí)安全就是生命、安全就是效益、安全就是和諧的深刻內(nèi)涵，切實(shí)增強(qiáng)安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，以保證人的生命安全和身體健康為根本，真正把安全工作當(dāng)作頭等大事，做到以人為本，在任何時(shí)候、任何情況下，都繃緊安全生產(chǎn)這根弦，絕不能放松，絕不能麻痹。第二，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須以嚴(yán)格管理貫穿全過程、落實(shí)到全方位，保證安全監(jiān)督管理執(zhí)行有效。事故雖然發(fā)生在基層，但是根源在領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任在領(lǐng)導(dǎo)。作為領(lǐng)導(dǎo)干部，在安全工作上只能加強(qiáng)，不能疏忽。只有補(bǔ)位，沒有越位；寧聽嚴(yán)格管理招來的罵聲，不聽事故發(fā)生帶來的哭聲，一定要認(rèn)真落實(shí)陳總“安全思想要嚴(yán)肅、安全管理要嚴(yán)格、安全制度要嚴(yán)謹(jǐn)、安全組織要嚴(yán)密、安全紀(jì)律要嚴(yán)明”的“五嚴(yán)”要求，真正把安全工作做嚴(yán)、做實(shí)、做細(xì)、做好。第三，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須在細(xì)節(jié)上夯實(shí)“三基”工作，為本質(zhì)安全打牢堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。細(xì)節(jié)決定成敗，安全工作更是如此，安全生產(chǎn)工作的出發(fā)點(diǎn)在基層，落腳點(diǎn)在現(xiàn)場(chǎng)，必須從細(xì)微之處入手，把“強(qiáng)三基、反三違”落實(shí)到實(shí)際行動(dòng)中。必須強(qiáng)化基本素質(zhì)培訓(xùn)，解決不知不會(huì)、無知無畏的問題。必須在基層的細(xì)節(jié)和小事上嚴(yán)格監(jiān)督管理，解決心存僥幸、習(xí)慣違章的問題。必須嚴(yán)格規(guī)范工藝技術(shù)規(guī)程和操作規(guī)程，解決粗心大意、操作失誤的問題。第四，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須把具體安全措施落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)安全工作的全過程受控。安全工作是全員的工作，每個(gè)人都必須落實(shí)安全措施，才能保證每個(gè)環(huán)節(jié)都處于受控狀態(tài)。必須向大連西太石化生產(chǎn)受控管理那樣，堅(jiān)持工作有計(jì)劃、行動(dòng)有方案、步步有確認(rèn)、事后有總結(jié)，保證每一個(gè)過程、環(huán)節(jié)和行為都有法可依、有章可循、有據(jù)可查，最終實(shí)現(xiàn)安全工作的全員、全過程、全方位、全天候受控，確保本質(zhì)安全。必須以高度的責(zé)任心，落實(shí)安全保證措施，做到周密細(xì)致、不厭其煩、持之以恒，真正實(shí)現(xiàn)安全工作的受控管理。五、主要整改措施“”事故發(fā)生以來，我們嚴(yán)格按照“事故原因不水落石出不放過，事故教訓(xùn)不刻骨銘心不放過，事故處理不切膚之痛不放過，事故整改不舉一反三不放過”的“四不放過”原則，痛定思痛、言危思進(jìn)，堅(jiān)定信心、狠下功夫，牢牢把握“強(qiáng)三基、反三違、嚴(yán)達(dá)標(biāo)、除隱患”的主題，采取強(qiáng)有力的措施，做了大量的整改提高工作。主要有以下幾個(gè)方面：(一)扎實(shí)深入地開展安全環(huán)保整治工作。按照集團(tuán)公司開展“安全生產(chǎn)基礎(chǔ)年”和“安全環(huán)?；A(chǔ)年”活動(dòng)的總體部署，全面反思“”事故教訓(xùn)，扎實(shí)開展了安全環(huán)保整治工作。一是制定下發(fā)了《反思“”事故，開展安全生產(chǎn)整治工作實(shí)施方案》，組織開展“”事故教訓(xùn)大討論。通過大討論，職工提出“”事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)127條，工作中經(jīng)常見到的“三違”行為116條，對(duì)安全工作的意見和建議319條，我們都分類進(jìn)行了剖析，有針對(duì)性地開展職工安全教育，增強(qiáng)了職工的安全意識(shí)。二是深入開展了“六查、三落實(shí)、五整頓”活動(dòng)。“六查”是查上崗人員資格，查上崗安全培訓(xùn)，查作業(yè)程序執(zhí)行，查作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，查安全隱患治理，查習(xí)慣性違章。“三落實(shí)”是重點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度，重點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施，重點(diǎn)落實(shí)各級(jí)干部的安全責(zé)任。“五整頓”是開展特種作業(yè)人員資質(zhì)大整頓，全面清理無證人員；開展施工質(zhì)量大整頓，強(qiáng)化全員質(zhì)量管理；開展職工教育培訓(xùn)大整頓，提高教育培訓(xùn)的效果；開展安全作業(yè)程序大整頓，嚴(yán)管嚴(yán)懲不按程序施工作業(yè)行為；開展安全管理大整頓，全面整改管理不到位的問題。并將“六查、三落實(shí)、五整頓”內(nèi)容轉(zhuǎn)化為勞動(dòng)紀(jì)律、工藝紀(jì)律和規(guī)章制度等30項(xiàng)考核內(nèi)容，組成聯(lián)合檢查組，結(jié)合第132次崗位責(zé)任制大檢查，對(duì)所屬22個(gè)二級(jí)單位、72個(gè)基層單位的安全生產(chǎn)整治工作進(jìn)行全面檢查驗(yàn)收。全廠安全生產(chǎn)整治共查出各類問題和低標(biāo)準(zhǔn)2859個(gè)，當(dāng)期整改2774個(gè)，目前已全部整改完畢。針對(duì)特種作業(yè)人員持證上崗問題，進(jìn)行了深入細(xì)致地檢查，并對(duì)3865名特種作業(yè)人員進(jìn)行了嚴(yán)格培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)率達(dá)100%，實(shí)現(xiàn)了全員持證上崗。三是重點(diǎn)對(duì)工程技術(shù)服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行了安全專項(xiàng)整治。制定了《分包、清包隊(duì)伍安全管理規(guī)定》，在全廠范圍內(nèi)徹底取消工程轉(zhuǎn)包。全面開展了“向安全低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、陳規(guī)陋習(xí)宣戰(zhàn)”活動(dòng)，采取逐層、逐項(xiàng)解決問題的方式，嚴(yán)格對(duì)照制度進(jìn)行認(rèn)真檢查和處罰，共查出低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、陳規(guī)陋習(xí)602人次。一年多來，工程建設(shè)系統(tǒng)未發(fā)生一起重大安全事故。四是集中開展了隱患治理工作。確立集團(tuán)公司級(jí)3項(xiàng)、總廠級(jí)16項(xiàng)隱患治理項(xiàng)目，努力消除安全隱患。（二）進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)安全環(huán)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。全面強(qiáng)化安全環(huán)保工作，努力做到“五個(gè)到位”。一是安全環(huán)保工作機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置配備到位。成立了安全監(jiān)督站，配齊配強(qiáng)各級(jí)專業(yè)安全監(jiān)督員282名，實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)和人員的優(yōu)化配置，滿足了安全監(jiān)督工作的實(shí)際需要。二是安全環(huán)保工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任到位。進(jìn)一步明確了黨政主要領(lǐng)導(dǎo)為安全環(huán)保第一責(zé)任人，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)堅(jiān)持經(jīng)常性地深入到生產(chǎn)裝置、施工現(xiàn)場(chǎng)、班組和崗位檢查指導(dǎo)工作，督促安全責(zé)任制的落實(shí)?？倧S副總以上領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)處室長共承包安全要害部位25個(gè)，定期深入承包點(diǎn)，幫助解決安全問題。三是安全環(huán)保目標(biāo)責(zé)任到位。將“五個(gè)杜絕、三個(gè)不超、兩個(gè)確?！钡陌踩h(huán)保目標(biāo)，通過責(zé)任狀的形式分解落實(shí)，各二級(jí)單位與基層車間共簽訂安全責(zé)任狀234份。四是安全環(huán)保制度建設(shè)到位。全面修訂完善了各類安全生產(chǎn)管理制度和規(guī)定54項(xiàng)。五是考核獎(jiǎng)懲到位。將安全環(huán)保業(yè)績(jī)與領(lǐng)導(dǎo)干部的年終兌現(xiàn)獎(jiǎng)掛鉤，與二級(jí)單位的經(jīng)營業(yè)績(jī)掛鉤，實(shí)行安全考核一票否決。（三）進(jìn)一步強(qiáng)化了安全環(huán)保工作監(jiān)督機(jī)制。牢固樹立“一切事故都是可以避免的”觀念，不斷建立和完善安全監(jiān)督和受控機(jī)制。一是堅(jiān)持實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，對(duì)基層車間存在的“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病”進(jìn)行嚴(yán)格考核，從根本上提高安全管理的整體水平。二是對(duì)重大施工作業(yè)場(chǎng)所、關(guān)鍵施工作業(yè)項(xiàng)目實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)派駐監(jiān)督，及時(shí)糾正“三違”行為，并以《安全監(jiān)督通報(bào)》的形式在全廠進(jìn)行通報(bào)。一年多來，石化分公司和總廠共有70余套大小生產(chǎn)裝置、23個(gè)重大施工項(xiàng)目進(jìn)行檢修改造，全部實(shí)現(xiàn)了安全環(huán)保預(yù)期目標(biāo)。三是對(duì)化工生產(chǎn)裝置實(shí)施總廠、分廠、車間三級(jí)安全監(jiān)督模式，使化工生產(chǎn)的全過程始終處于受控狀態(tài)。（四）進(jìn)一步強(qiáng)化了“三基”工作。緊緊抓住班組、崗位這個(gè)安全環(huán)保工作的重點(diǎn)，切實(shí)加強(qiáng)安全基礎(chǔ)建設(shè)。緊密結(jié)合總廠生產(chǎn)經(jīng)營實(shí)際，嚴(yán)格進(jìn)行生產(chǎn)操作全過程的控制和監(jiān)督，狠反“三違”行為，做到只有“規(guī)定動(dòng)作”，杜絕“自選動(dòng)作”，真正實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的科學(xué)管理、全過程管理、規(guī)范管理和精細(xì)管理。積極借鑒國際慣例和先進(jìn)企業(yè)的成功做法，實(shí)行安全作業(yè)許可制度，把HSE管理體系落實(shí)到生產(chǎn)操作、施工作業(yè)的崗位和過程中，實(shí)現(xiàn)安全環(huán)保的閉環(huán)式管理和全過程管理。按照三個(gè)“100%”的要求，積極開展崗位練兵活動(dòng)和技術(shù)培訓(xùn)，努力做到“四懂三會(huì)”，不斷提高廣大員工的基本素質(zhì)和安全操作技能，增強(qiáng)了全員安全行為能力。（五）進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)長效機(jī)制。加強(qiáng)安全文化建設(shè)，制定下發(fā)了總廠《安全文化手冊(cè)》，深入開展了“安全生產(chǎn)月”、“”等活動(dòng)，全面貫徹總廠安全環(huán)保工作的基本理念和基本原則，促進(jìn)了干部職工安全觀念的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)了職工的自覺安全生產(chǎn)意識(shí)，營造了良好的安全文化氛圍。積極推進(jìn)HSE管理體系建設(shè)，開展了“兩書一表”精品工程評(píng)比活動(dòng)，提高了“兩書一表”的執(zhí)行水平。一把手做到“四個(gè)親自”，分管領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)抓好“三件事”，管