【正文】 公司生產(chǎn)運(yùn)行處作為廢油回收工作的審批單位，沒(méi)有按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)含酸廢油回收處理過(guò)程中的安全措施提出明確的要求，對(duì)裝置處理現(xiàn)場(chǎng)只進(jìn)行了簡(jiǎn)單的現(xiàn)場(chǎng)檢查后，就批準(zhǔn)了酸性廢油回收申請(qǐng)。安全員鎖某做為車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督人員，對(duì)車(chē)間主任的違章指揮、操作人員的違章作業(yè)視而不見(jiàn)，沒(méi)有認(rèn)真履行安全監(jiān)督職責(zé)，沒(méi)有對(duì)違章現(xiàn)象進(jìn)行及時(shí)的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業(yè)者。不遵守制度，不按科學(xué)規(guī)律辦事，就一定要付出沉重的代價(jià)。在試通管線過(guò)程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。同時(shí)，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細(xì)，管理不嚴(yán)。事故發(fā)生后，我們深刻剖析事故發(fā)生的深層次原因。17時(shí)15分，蘭州石油化工公司總醫(yī)院急救車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將受傷人員送往醫(yī)院搶救。由于從廢酸沉降槽（容－7）人孔處用蒸汽往復(fù)泵不上量，張某等三人決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油。一、事故經(jīng)過(guò)： 2002年8月，蘭州石化公司決定對(duì)煉油廠1998年停產(chǎn)的舊烷基化裝置進(jìn)行拆除。17：10分，煉油廠北圍墻外西固環(huán)形東路，發(fā)生一起H2S氣體泄漏導(dǎo)致人員中毒的重大事故。電纜溝內(nèi)積聚達(dá)到爆燃濃度，并沿電纜溝穿孔進(jìn)入6爐常規(guī)電控柜，6爐常規(guī)電控柜內(nèi)空氣開(kāi)關(guān)電熱作用引燃天然氣，是造成電纜溝著火的直接原因。由于電纜溝著火，火焰烘烤橫穿電纜溝內(nèi)的廢棄529毫米管線外壁，使管線內(nèi)溫度達(dá)到了天然氣和氧氣的反應(yīng)溫度，管線內(nèi)的天然氣和氧氣發(fā)生氧化反應(yīng)，放出大量熱量，致使管線內(nèi)氣體壓力升高，超過(guò)了廢棄529毫米管線端口焊接盲板的承受壓力，盲板炸飛，可燃?xì)怏w沖出529毫米管線。由于車(chē)間停電，供風(fēng)系統(tǒng)無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，爐窯燃燒系統(tǒng)不能正常工作。由于火源在電纜溝內(nèi)，難于撲救，公司打電話(huà)通知文留鎮(zhèn)政府，請(qǐng)求支援。在做5爐基礎(chǔ)時(shí)，該公司將廢棄的529毫米管線進(jìn)行了處理，割除20余米，其西北端口在車(chē)間外，東南端口距5，兩端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。在6爐中間有一條南北走向，、。三車(chē)間共有6兩座玻璃爐窯，4座退火爐設(shè)計(jì)規(guī)模為年產(chǎn)8000噸玻璃拉管。其它原因造成的漏氣。由于燃?xì)馄骶邠p壞造成的漏氣。嚴(yán)禁在臥室、廁所安裝熱水器等燃?xì)庠O(shè)施。該用戶(hù)門(mén)窗緊閉，三人連續(xù)使用熱水器洗澡，由于沒(méi)有保持空氣流通，室內(nèi)氧氣不足，造成天然氣不完全燃燒，產(chǎn)生含有一氧化碳的煙氣。此用戶(hù)在發(fā)生燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿蕰r(shí)及時(shí)關(guān)閉表前閥門(mén)，切斷氣源，防止了天然氣進(jìn)一步的泄漏，使事故得到了有效控制。一天做飯點(diǎn)火時(shí)，突然聽(tīng)到一聲巨響，灶具下方的櫥柜門(mén)被炸飛，并撞到其身上，用戶(hù)知道發(fā)生了爆炸，便不顧疼痛，及時(shí)關(guān)閉了表前閥門(mén)，并跑出家門(mén)打電話(huà)報(bào)修。八、違章操作，引發(fā)燃?xì)獗ㄊ鹿?。哈爾濱某用戶(hù)居住在3樓，違規(guī)將私自改裝的燃?xì)夤艿腊笛b在墻壁內(nèi)。1997年元月23日，某礦一對(duì)老年夫婦在浴室內(nèi)沐浴。燃?xì)馊紵龝r(shí)所產(chǎn)生的廢氣和有毒氣體(一氧化碳)，無(wú)法及時(shí)排出室外，造成該用戶(hù)一家三口一氧化碳中毒死亡。2002年12月26日晨：7：00左右，城區(qū)某校學(xué)生食堂因炊事員脫崗長(zhǎng)達(dá)2小時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)燃?xì)庑孤?，爐膛內(nèi)的火焰引發(fā)燃?xì)獍l(fā)生爆炸，將廚房?jī)?nèi)的廚具、燈具、水管、電線、頂棚、土灶等不同程度損毀。用戶(hù)在使用燃?xì)庠顣r(shí)引發(fā)燃?xì)獗ǎ蝗吮粺齻?。連接灶具的膠管老化龜裂或兩端松動(dòng)漏氣。使用時(shí)發(fā)生沸湯、沸水澆滅灶火或被風(fēng)吹滅灶火。關(guān)火后，閥門(mén)未關(guān)嚴(yán)。搬遷、裝修等外力破壞造成的接口漏氣。二、私自違規(guī)安裝熱水器造成燃?xì)獗ㄊ鹿?003年元月19日半夜1點(diǎn)左右。四、室內(nèi)空氣不流通，造成一氧化碳中毒死亡。五、閥門(mén)未關(guān)嚴(yán)，造成燃?xì)庑孤?，引發(fā)燃?xì)獗ㄊ鹿?。因浴室門(mén)窗緊閉，新鮮空氣不能進(jìn)入浴室(浴室門(mén)的下方應(yīng)留有25厘米的縫隙，或做成百頁(yè)門(mén)，使新鮮空氣能進(jìn)入浴室內(nèi))。由于私改的管道連接不符合技術(shù)要求，造成燃?xì)庑孤?。?jù)外電報(bào)道：2001年11月，美國(guó)東部煤氣公司維修人員嚴(yán)重違章操作，在充滿(mǎn)煤氣味的房間內(nèi)打開(kāi)電風(fēng)扇。原因分析：因該用戶(hù)用木板將灶具下方的燃?xì)夤艿腊馄饋?lái)，所以造成燃?xì)庑孤恫蝗菀妆患皶r(shí)發(fā)現(xiàn)。案例二：2004年，長(zhǎng)沙市發(fā)生用戶(hù)使用熱水器中毒死亡事故。用燃?xì)鈺r(shí)，室內(nèi)廚房、洗浴間、臥室門(mén)均未關(guān)，有毒氣體在室內(nèi)流串。造成燃?xì)庑孤┲饕颍狐c(diǎn)火不成功，氣出來(lái)未燃燒。管道腐蝕或閥門(mén)、接口損壞漏氣。第三篇：液化天然氣安全事故案例事故1 2000年2月19日零時(shí)06分，山東三力工業(yè)集團(tuán)有限公司濮陽(yáng)分公司發(fā)生地下廢棄天然氣管線爆炸事故，造成15人死亡，56人受傷，其中重傷13人。每座爐窯建有四條玻璃拉管生產(chǎn)線，有蓄熱室、工作池、料道、風(fēng)機(jī)、燃燒系統(tǒng)、電熔化等部門(mén)組成；其爐窯所需熱能來(lái)源于燃燒系統(tǒng)和電熔化兩部分產(chǎn)生的熱量。東西與南北電纜溝相連接，*。二、事故經(jīng)過(guò)2000年2月18日晚10時(shí)37分，三車(chē)間電纜溝內(nèi)可燃?xì)怏w爆燃，將車(chē)間內(nèi)電纜溝中間人孔和西側(cè)人孔蓋板沖開(kāi)，車(chē)間主任張尤鶴發(fā)現(xiàn)后，一邊派人通知領(lǐng)導(dǎo)，一邊趕往配電室通知停電。文留鎮(zhèn)政府立即與中原油田采油一廠消防隊(duì)聯(lián)系，晚10時(shí)50分，油田采油一廠消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)投入救火。公司員工為防止?fàn)t窯內(nèi)高溫玻璃液降溫過(guò)快引起生產(chǎn)事故，按操作規(guī)程利用供氣備用系統(tǒng)加熱護(hù)爐。由于5爐蓄熱室墻體的阻擋，噴出的可燃?xì)怏w向上和反向擴(kuò)散。，火焰烘烤橫穿電纜溝內(nèi)的廢棄的529毫米管線外壁1小時(shí)21分，使管線內(nèi)溫度達(dá)到了天然氣和氧氣的反應(yīng)溫度，放出大量熱量，致使管線內(nèi)氣體壓力升高，超過(guò)了廢棄的529毫米管線端口焊接盲板承受壓力，盲板炸飛，可燃?xì)怏w沖出廢棄的529毫米管線，由于5爐蓄熱室墻體阻擋，噴出的可燃?xì)怏w向上和反向擴(kuò)散，遇爐窯明火再次發(fā)生爆燃，是造成這次特大傷亡事故的直接原因。造成5人死亡，45人不同程度中毒，留給我們的是永遠(yuǎn)的痛苦和恐懼。煉油廠烷基化車(chē)間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進(jìn)行，計(jì)劃對(duì)該裝置進(jìn)行徹底工藝處理。在廢酸沉降槽（容－7）放空管線試通過(guò)程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴(yán)禁排放廢酸性物料的規(guī)定，利用地下風(fēng)壓罐的頂部放空線將廢酸沉降槽中的部分酸性廢油排入含硫污水系統(tǒng)。其中4名受傷人員在送往醫(yī)院途中死亡，1名受傷人員于9月1日經(jīng)搶救無(wú)效死亡，45人不同程度的中毒，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)250多萬(wàn)元。我們深刻認(rèn)識(shí)到，我們公司在報(bào)廢裝置管理、員工培訓(xùn)和制度執(zhí)行、安全環(huán)保隱患治理等方面還存在嚴(yán)重問(wèn)題。事故教訓(xùn)極為深刻。制度執(zhí)行不力，“三違”行為屢禁不止。烷基化車(chē)間主任張某，作為車(chē)間第一安全負(fù)責(zé)人，無(wú)視公司制度和規(guī)定，有章不循，違章指揮操作人員將含廢酸油排入含硫污水系統(tǒng)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。暴露出公司安全監(jiān)督體系沒(méi)有完全發(fā)揮作用，對(duì)安全監(jiān)督人員的選拔考核不嚴(yán)，安全監(jiān)督人員素質(zhì)低，責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)不精，造成安全監(jiān)督人員沒(méi)有能力發(fā)現(xiàn)和糾正違章現(xiàn)象。說(shuō)明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想還沒(méi)有入心入腦，在安全管理措施上還存在重視不足，落實(shí)不到位的現(xiàn)象。從中反映出我公司在變更管理上還存在管理制度不完善，缺乏管理的問(wèn)題。同時(shí)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)裝置停車(chē)后，在裝置前期拆除過(guò)程中，沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，制訂的拆除方案不嚴(yán)密，導(dǎo)致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽內(nèi)含酸廢油無(wú)法按照正常流程回抽處理。含硫污水系統(tǒng)的清污分流工作由于受到技術(shù)上的限制，一直未能實(shí)施。事故的發(fā)生，暴露出我公司在安全管理上存在隱患，在員工培訓(xùn)、隱患治理、制度執(zhí)行等方面還存在不到位的現(xiàn)象，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有真正落到實(shí)處，“安全第一”的思想還沒(méi)有深入腦海，對(duì)安全工作的責(zé)任感、危機(jī)感不夠，工作作風(fēng)不夠扎實(shí)，導(dǎo)致各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在抓安全管理上標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細(xì)，要求不嚴(yán)。給予車(chē)間主任撤消其職務(wù),開(kāi)除廠籍,留用察看一年的行政處分；工程師、安全員行政降級(jí)處分。給予其行政警告處分，責(zé)成其在公司主要領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議上做檢查。五、安全措施：事故發(fā)生后，根據(jù)事故原因，為汲取事故教訓(xùn)，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生，公司組織相關(guān)部門(mén)在安全生產(chǎn)組織和安全管理上立即采取了以下措施： ⑴ 迅速開(kāi)展安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)。同時(shí)，立即開(kāi)展新的H2S吸收塔設(shè)計(jì)施工工作，目前已投入使用。⑹ 加強(qiáng)對(duì)含硫污水系統(tǒng)的管理，做到含硫污水的有序排放。⑼ 進(jìn)一步完善各項(xiàng)規(guī)章制度，公司組織對(duì)工業(yè)用火等26項(xiàng)安全管理制度進(jìn)行修訂，組織對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)。一是我公司堅(jiān)持“以人為本”抓管理不動(dòng)搖，扎實(shí)推進(jìn)企業(yè)安全文化建設(shè)。“基礎(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖”，班組是生產(chǎn)的基礎(chǔ)單位，通過(guò)廣泛的多種形式的培訓(xùn)，提高生產(chǎn)一線員工的總體安全素質(zhì)。⑵ 堅(jiān)持完善管理制度，落實(shí)“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”和“一崗一責(zé)”、“一職一責(zé)”的責(zé)任，全面實(shí)現(xiàn)管理可靠。公司按照“理順流程、簡(jiǎn)化管理、弱化權(quán)利、強(qiáng)化監(jiān)督”的要求，進(jìn)一步理順和優(yōu)化管理流程，有效規(guī)范員工的行為，幫助員工養(yǎng)成良好的作風(fēng)和習(xí)慣。同時(shí)，要牢固樹(shù)立實(shí)事求是的工作作風(fēng)，嚴(yán)肅事故管理，重點(diǎn)從險(xiǎn)情和未遂事故抓起，做好責(zé)任追究；對(duì)待違章，要采用“零寬容”的態(tài)度。通過(guò)全員、全方位的努力，達(dá)到領(lǐng)導(dǎo)理念可靠、制度可靠、執(zhí)行可靠，監(jiān)督隊(duì)伍素質(zhì)提高，管理體系有效運(yùn)行。對(duì)新上項(xiàng)目和改擴(kuò)建項(xiàng)目，要嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”原則，防止留下新的隱患，并要嚴(yán)格防止設(shè)備超期服役和報(bào)廢在用，提高安全技術(shù)與裝備保障能力。組織各單位對(duì)已編寫(xiě)的208個(gè)廠級(jí)《應(yīng)急救援預(yù)案》、52套生產(chǎn)裝置《應(yīng)急救援預(yù)案》進(jìn)行細(xì)化完善，使其更具可操作性。事故3 吉林市煤氣公司液化氣102號(hào)球罐爆炸，1979年12月18日14點(diǎn)7分，該市煤氣公司液化氣站的102號(hào)400立方米液化石油氣球罐發(fā)生破裂，大量的液化石油氣噴出，順風(fēng)向北擴(kuò)散，遇明火發(fā)生爆炸，引起球罐爆炸。破裂前，安全閥正常，排污正常關(guān)閉。經(jīng)宏觀及無(wú)損檢驗(yàn)，上、下環(huán)焊縫焊接質(zhì)量很差，焊縫表面及內(nèi)部存在很多咬邊、錯(cuò)邊、裂紋、熔合不良、夾渣及氣孔等缺陷。為防止同類(lèi)事故發(fā)生，提出三條措施：在球罐設(shè)計(jì)、制造、安裝中要把住質(zhì)量關(guān)，特別是要保證焊接質(zhì)量。這起事故是大慶石化歷史上少有的一起重大亡人責(zé)任事故，也是集團(tuán)公司、股份公司2004年發(fā)生的最嚴(yán)重的事故之一。為盡快恢復(fù)生產(chǎn)，煉油廠把修復(fù)工作委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。8時(shí)45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。公司立即啟動(dòng)了事故應(yīng)急預(yù)案，展開(kāi)撲救工作，10時(shí)45分火被撲滅。V402罐爆炸的原因是：罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從正在切割的DN200管線根部焊縫或罐壁與罐頂板連接焊縫開(kāi)裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣引起爆炸。違反用火安全管理制度，將一級(jí)用火自行降低為二級(jí)用火作業(yè)，且在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)盲板尚未加裝完畢，也未對(duì)看火地點(diǎn)及動(dòng)火管線進(jìn)行爆炸氣體采樣分析的情況下開(kāi)具用火作業(yè)票。所有作業(yè)準(zhǔn)備都是針對(duì)V403罐所做的，而現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)是在V402。大幅度更換一線管理人員，新上任的基層干部對(duì)本單位情況不明、對(duì)本人工作職責(zé)不清。集團(tuán)公司一直非常重視安全生產(chǎn)工作，特別是2003年的“”事故以來(lái)，加大了安全工作力度。安全意識(shí)薄弱、思想麻痹表現(xiàn)在具體工作上，事故發(fā)生在操作層，但實(shí)質(zhì)在領(lǐng)導(dǎo)、在管理層面，主要是領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想不牢固、認(rèn)識(shí)不到位；責(zé)任心不強(qiáng)、責(zé)任制不落實(shí)；心浮氣躁、作風(fēng)不扎實(shí)；管理方式粗放、缺乏科學(xué)性和計(jì)劃性。我們?cè)趩T工教育上存在不少空洞的說(shuō)教，或以點(diǎn)帶面的一些簡(jiǎn)單形式，員工紀(jì)律素質(zhì)沒(méi)有從思想和制度方面共同提高，沒(méi)有幫助員工樹(shù)立起遵守操作紀(jì)律、工作紀(jì)律是保障自身安全的思想觀念。事發(fā)時(shí)，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位為77%、并充滿(mǎn)易燃易爆氣體的罐頂。公司動(dòng)火制度中規(guī)定：裝置停工大檢修，工藝處理合格，經(jīng)二級(jí)單位組織檢查、認(rèn)定可以動(dòng)火后方可作業(yè)。這些都暴露出我們的安全規(guī)章制度不落實(shí)、執(zhí)行不力，干部員工沒(méi)有把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成自覺(jué)行動(dòng)，存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)、習(xí)慣性違章等問(wèn)題。在制定《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)，沒(méi)有充分考慮V402罐存在的風(fēng)險(xiǎn)。在吊車(chē)違章吊拉連接V402和V406罐的連接管線加裝盲板時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理及監(jiān)督人員沒(méi)有履行監(jiān)督的責(zé)任，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)中存在的違章行為?！啊笔鹿屎笳{(diào)查又發(fā)現(xiàn)：V402罐頂與排氣管線連接處補(bǔ)強(qiáng)板設(shè)計(jì)選用6毫米厚的鋼板，；補(bǔ)強(qiáng)板的內(nèi)環(huán)和外環(huán)設(shè)計(jì)焊縫高度為6毫米，；焊接質(zhì)量有缺陷, 罐體焊縫有44%不合格。在事故發(fā)前不到一年的時(shí)間里，煉油廠兩次大幅度調(diào)整基層干部，僅10月8日一次就調(diào)整了76人，而硫磺回收車(chē)間就有4人調(diào)整。五、采取的安全措施“”事故的慘痛教訓(xùn)，在大慶石化干部員工中引起了極大震動(dòng)。一年多來(lái)，我們雖然在安全生產(chǎn)工作投入了許多精力，做了一些有針對(duì)性的工作，取得了一定效果，但“三違”現(xiàn)象依然沒(méi)有得到有效遏制，習(xí)慣性違章違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，致使“”事故之后，又相繼發(fā)生了“”污油罐卸車(chē)爆炸亡人事故、“”承包商亡人事故和“”機(jī)械傷害亡人事故。加大員工安全教育和技能培訓(xùn)工作力度，培養(yǎng)懂安全、會(huì)安全、能安全的員工，使員工熟練掌握工藝知識(shí)和操作技能，為安全工作提供保證。認(rèn)真學(xué)習(xí)和推廣西太的“四有”工作法，全面落實(shí)生產(chǎn)操作“有指令、有規(guī)程、有確認(rèn)、有監(jiān)控、卡片化”的要求，提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實(shí)崗位責(zé)任制的能力。增強(qiáng)工作的預(yù)見(jiàn)性，將安全環(huán)保工作的重心前移，開(kāi)展經(jīng)常性的崗位責(zé)任制大檢查、季節(jié)性安全檢查和專(zhuān)業(yè)性檢查，加大事前防控工作力度。加強(qiáng)基礎(chǔ)工作，用《安全要?jiǎng)t》規(guī)范員工行為，解決“各層次員工安全職責(zé)不清晰、標(biāo)準(zhǔn)不明確、執(zhí)行不到位”等問(wèn)題。從行為、狀態(tài)、技能、操作、紀(jì)律等5個(gè)方面規(guī)范一線崗位操作層的工作，從責(zé)任意識(shí)、員工培訓(xùn)、把握裝置、人力配置、公正辦事、關(guān)心員工、裝置條件和資料保證等方面規(guī)范基層車(chē)間管理層行為，從遵章指揮、科學(xué)管理、調(diào)查研究、服務(wù)基層等方面對(duì)兩級(jí)機(jī)關(guān)管理層進(jìn)行要求，進(jìn)一步提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實(shí)崗位責(zé)任制的能力，使各項(xiàng)工作處于可知、可控的狀態(tài)。在選用安全管理人員時(shí)，先考核，后使用，保證各級(jí)安全管理人員符合安全工作的要求。事故教訓(xùn)是深刻的，對(duì)于石油化工企業(yè)而言，很多制度規(guī)程和管理經(jīng)驗(yàn)都是用鮮血寫(xiě)成的。為盡快修復(fù)破損設(shè)備，恢復(fù)生產(chǎn)，大慶石化分公司煉油廠機(jī)動(dòng)處根據(jù)大慶石化《關(guān)聯(lián)交易合同》，將搶修作業(yè)委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝公司。8時(shí)20分，施工員帶領(lǐng)兩名管工開(kāi)始在V402罐頂安裝第17塊盲板。9時(shí)40分左右，在生產(chǎn)單位的指導(dǎo)配合下。10月29日13時(shí)許，5名失蹤人員遺體全部找到。通過(guò)對(duì)事故的調(diào)查和