【正文】 給藥制度。護理查房制度。患者病人健康教育制度護理會診制度1患者身份識別制度1護理安全管理制度1護理不良事件報告制度1消毒隔離制度1護理人員著裝規(guī)定1業(yè)務(wù)學習制度1各級各班護理人員職責及工作日程。檢查及評分方法病區(qū)質(zhì)控組隨時檢查執(zhí)行情況并登記。護理部質(zhì)控組按計劃不定期進行檢查，一項不執(zhí)行者該項不得分，一項制度中一條不執(zhí)行者扣1分。（表10）（六）、護士長工作質(zhì)量考核標準 分值：100分 標準值：≥95分 評價方法：有年、季、月、周工作計劃，工作日程填寫及時正確。護士長手冊填寫規(guī)范，項目齊全。每日進行護理查房，檢查護理工作情況，記錄齊全。嚴格執(zhí)行護理質(zhì)量檢查制度，每月按時進行檢查，并對質(zhì)量缺陷進行原因分析、制訂改進措施，進行跟蹤檢查，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。按要求填寫報表并報護理部。按時參加護士長會議，不遲到，及時傳達會議精神。隨時巡視病房，了解并掌握危重及一級護理患者的情況，參與危重患者的搶救護理工作。及時組織對危重和復雜、疑難護理患者的討論，指導責任護士制定護理計劃并檢查落實情況。每月組織科室護士業(yè)務(wù)學習2次，每月進行兩次護理業(yè)務(wù)查房，并認真記錄。嚴格遵守和履行各項規(guī)章制度、崗位職責和操作規(guī)程，定時檢查各項護理質(zhì)量核心制度的落實情況。隨時監(jiān)控護理質(zhì)量、護理安全重點項目的落實情況：如基礎(chǔ)（危重、一級護理患者）護理、消毒隔離措施、護理安全管理、無菌技術(shù)操作、基礎(chǔ)護理和專科護理技術(shù)操作，急救物品、藥品的完好狀態(tài)等。隨時征詢患者對護理工作的意見和建議，每月至少召開一次工休座談會，有記錄。有對意見和建議的落實、改進情況，并及時向患者反饋。適時組織對發(fā)生的護理不良事件進行討論，并進行原因分析、定性，制訂防范措施，提出處理意見。及時檢查進修、實習護士的工作和帶教情況，按計劃組織業(yè)務(wù)學習。按時進行出科考試和書寫進修、實習鑒定。督促檢查保潔員和護工工作。嚴格執(zhí)行護理質(zhì)量檢查細則，每月按時進行護理質(zhì)量檢查，填寫各種報表，按時上報。認真執(zhí)行護士長夜查房制度及時填寫值班報告本。認真執(zhí)行交接班制度并參加交接班。按時完成各種臨時指令性工作?？剖易o理工作質(zhì)量每月平均得分≥。認真做好科室護士思想工作，科室團結(jié)好。認真學習業(yè)務(wù)技術(shù)、總結(jié)經(jīng)驗每年書寫業(yè)務(wù)論文一篇。理論考試、技術(shù)操作考試均達標。檢查及評分辦法：（表15）科護士長或護理部按時對各科護士長進行檢查，按考核辦法評價得分，≥95分者為合格。（七）科護士長工作質(zhì)量評價標準： 分值：100分 標準值：95分 評價方法：、季、月工作計劃，周有工作安排，工作日程填寫及時正確。并及時對工作計劃完成情況進行評價。，每月對本科病區(qū)護士長工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行或協(xié)調(diào)解決并給予具體指導。重大事件及時報告護理部。，如危重患者的護理、基礎(chǔ)護理、?？谱o理技術(shù)操作、護理文書的書寫、消毒隔離、藥品管理、病房管理等，及時組織對護理不良事件進行討論。做到：檢查有記錄、有評價、有原因分析、改進措施和跟蹤監(jiān)控記錄。按時巡視病房，掌握本科急危重癥和搶救患者的病情和護理工作質(zhì)量，并進行具體指導。需要時參與危重患者的搶救工作。適時征求患者對護理工作的意見及建議，并詳細記錄。對具體問題有改進措施和處理意見，并跟蹤檢查落實、改進情況。參加各病區(qū)的護理查房，督促并檢查對實習、進修護士的臨床帶教工作和教學大綱的完成情況。每月組織一次全科業(yè)務(wù)學習，記錄完整，并保留講稿。認真填寫護士長手冊，做到項目齊全、記錄內(nèi)容符合工作實際，對持續(xù)改進護理工作質(zhì)量有參考價值。嚴格遵守和履行各項規(guī)章制度、崗位職責和操作規(guī)程，定時檢查各項護理質(zhì)量核心制度的落實情況。檢查及評價方法：護理部按時對科護士長考核，按照評價標準進行評分，≥95分者為合格。（八）護理部主任（副主任）工作質(zhì)量評價標準 分值：100分 標準值：95分 評價方法：有全面的護理工作計劃，做到：年有計劃、月有安排，半年和全年有對計劃完成情況的總結(jié)和評價。定期召開全院護士大會，進行工作總結(jié)。每周召開并主持護理部例會，及時傳達醫(yī)院辦公會和有關(guān)會議精神，對每周工作進行總結(jié)和安排。每月組織全院護理工作質(zhì)量檢查，定期召開護理質(zhì)量、護理安全評估分析會，對護理工作質(zhì)量缺陷原因進行分析，制訂改進措施，跟蹤檢查落實情況，及時向全院護士長反饋檢查及評價結(jié)果，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。適時組織全院護理人員專業(yè)理論知識和護理技術(shù)操作技能培訓，落實護理人員繼續(xù)教育和畢業(yè)后的規(guī)范化培訓。每月組織全院護理查房一次，掌握臨床各科室危重及一級護理患者情況，工作指導到位。及時研究處理和解決臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)的各種問題和患者的投訴，做到有記錄、有反饋，重大事件及時向主管院長匯報。負責進修護士和護理專業(yè)實習學生的工作，安排，做到有計劃、定期檢查并指導臨床教學任務(wù)完成情況和效果評價。按時召開全院護士長會議。嚴格遵守和履行各項規(guī)章制度、崗位職責和操作規(guī)程，督查各項護理質(zhì)量核心制度的落實情況，做到制度完善、定期檢查。及時召開護理不良事件分析會，佐羅的：有原因分析、防范措施、并有定性和處理意見，嚴重差錯及時向主管院長匯報。檢查及評價方法: 業(yè)務(wù)院長、科護士長及護士長按時對護理部主任（副主任）考核評價，按評價標準進行評分，≥95分為合格。三、常用護理技術(shù)操作質(zhì)量評價標準 標準值：基礎(chǔ)護理技術(shù)操作合格率100% ?？谱o理技術(shù)操作合格率90≥% 分值：100分 評價標準：嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，確保患者安全。操作過程中關(guān)心體貼患者，做到以病人為中心，提供積極、主動的護理服務(wù)。、熟練，符合操作規(guī)范。操作過程符合省時、省力、省物的原則。無菌操作符合無菌技術(shù)操作原則。評價方法： 三查七對制度 執(zhí)行操作規(guī)程及無菌原則（操作規(guī)程執(zhí)行衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳統(tǒng)一標準）。操作前向病人進行規(guī)范的告知，操作過程體現(xiàn)以患者為中心。每項技術(shù)操作質(zhì)量標準就其共性應(yīng)從以下三個環(huán)節(jié)衡量：（1）操作前準備質(zhì)量標準：包括病人、工作人員，物品和環(huán)境的準備。（2）操作流程中質(zhì)量標準：符合操作規(guī)程、操作熟練。（3）終末質(zhì)量標準：按各項護理技術(shù)操作終末質(zhì)量標準要求。檢查及評分方法：（表9）根據(jù)計劃抽查或定期考試，以人為單位，基礎(chǔ)技術(shù)操作90分為合格，專科護理技術(shù)操作85分合格，按考試人數(shù)計算合格率。病區(qū)質(zhì)控組按計劃每月對本科護理人員進行考試并登記，護理部質(zhì)控組按計劃或根據(jù)操作中的薄弱環(huán)節(jié)，每半年—1年對各科護士進行考試，參考人數(shù)不少于在班人數(shù)的30%（或科室總?cè)藬?shù)的1/3）。按操作評分標準評價，≥90分者為合格,最后計算合格率。科室合格率應(yīng)≥95%，每下降1%扣1分,護理部按得分及合格率雙重指標統(tǒng)計結(jié)果。(表9)護理技術(shù)操作合格率= 考試合格人數(shù) 考試總?cè)藬?shù) 100%四、護理質(zhì)量控制標準（一）護理缺陷（包括護理不良事件和護理差錯）發(fā)生率 標準值：一般差錯：全院≤%(發(fā)生數(shù)/住院病人數(shù))嚴重差錯：全院≤%(發(fā)生數(shù)/病床數(shù))護理事故：0 差錯認定標準：以衛(wèi)生部《醫(yī)療事故糾紛的防范與處理》及我院制定護理差錯認定標準為依據(jù)。檢查及評分方法：（表12）發(fā)生差錯后，病區(qū)護士長應(yīng)組織全體護理人員進行討論、分析定性，找出原因及預(yù)防措施并填寫報表上交護理部。如發(fā)生嚴重差錯或護理事故應(yīng)隨時報告，并采取及時的補救措施，嚴密觀察病人的病情變化。護理差錯按進行評價。一般差錯及嚴重差錯者，該項不得分并按有關(guān)規(guī)定處理。發(fā)生后隱瞞不報者加倍扣分。計算方法差錯發(fā)生率=全年差錯發(fā)生數(shù) 全年住院病人數(shù)100%（二）壓瘡發(fā)生率 分值：100分標準值：0（特殊病人及入院前發(fā)生的壓瘡除外）檢查及評分方法（表11）在檢查特、一級護理及基礎(chǔ)護理的同時，檢查壓瘡發(fā)生情況，并要求各科有壓瘡發(fā)生時及時填寫報表上報護理部，壓瘡發(fā)生率按控制，凡發(fā)生者該項不得分。隱瞞不報者加倍扣分。說明：、休克或多發(fā)性嚴重創(chuàng)傷等而致病人處于強迫臥位或由于翻身搬動病人后即可危及生命者（病人膝關(guān)節(jié)以下部位除外）。凡有以上情況需由科室及時組織會診，會診結(jié)果詳細記錄并上報護理部，同時須制定出相應(yīng)的皮膚護理計劃及措施。，發(fā)生壓瘡后才進行會診的視為發(fā)生壓瘡。（三）無菌注射感染率分值：100分 標準值：0 認定標準凡注射中因無菌操作不嚴造成注射局部紅、腫、熱、痛，經(jīng)局部處理無好轉(zhuǎn)，引起局部化膿甚至全身癥狀，經(jīng)討論分析確認為注射感染。檢查及評分方法 科室發(fā)生注射感染者，應(yīng)及時組織討論，處理并報護理部。發(fā)生一例該項不得分，隱瞞不報者加倍扣分。護理質(zhì)量評價標準010年2月10日 七個不交接 、輸液不通暢不交不接 、辦公室不整齊不交不接第三篇：十四項護理核心制度十四項護理核心制度護理質(zhì)量管理制度病房管理制度搶救工作制度分級護理制度護理值班、交接班制度查對制度給藥制度護理查房制度患者健康教育制度護理會診制度1病房一般消毒隔離管理制度1護理安全管理制度1護理不良事件報告制度1患者身份識別制度 —1—一、護理質(zhì)量管理制度醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。⑴ 病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由2—4人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。⑵ 科護理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。⑶ 護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量的持續(xù)改進。各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每月召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。二、病房管理制度病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參加?！?—嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關(guān)門輕、操作輕、說話輕。統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。工作人員應(yīng)遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話?；颊弑环⒂镁甙椿鶖?shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。每月召開工休座談會12次，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。1保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。三、搶救工作制度定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“四定”（定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期維修），“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進—3—行。嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準確。嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；所有藥品空安瓿須經(jīng)兩人核對，補開醫(yī)囑后方可丟棄。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。四、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護