【正文】 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部用文件形式通報醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感等質(zhì)量管理檢查考核情況，定期開展病歷、處方、臨床藥學(xué)等質(zhì)量展評，定期開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全專項整治活動，保證了醫(yī)療質(zhì)量得到及時、有效、持續(xù)的改進(jìn)和提高；五是建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警及處理機(jī)制，完善各種應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范醫(yī)療安全報告程序和醫(yī)患糾紛處理程序；六是實行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全獎勵制度。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣，醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人績效工資、考核、評選先進(jìn)等掛鉤，實行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全單項否決制度。%，治愈好轉(zhuǎn)率92%，%，%,處方書寫合格率98%，醫(yī)療投訴和糾紛處理率100%，重大醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生率為零。加強(qiáng)重點?？平ㄔO(shè)，突出特色優(yōu)勢。在原市級重點中醫(yī)?？啤莻频幕A(chǔ)上，又確定針灸推拿康復(fù)科作為市級重點中醫(yī)專科建設(shè)科室，并加強(qiáng)科室設(shè)備投入，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，充分運(yùn)用中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法開展特色服務(wù)，以骨科為龍頭，帶動微創(chuàng)外科、西醫(yī)骨科、腫瘤中西醫(yī)結(jié)合治療、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科和中風(fēng)、骨折等中醫(yī)特色優(yōu)勢病種的治療，并帶動了整體醫(yī)療水平的提高。通過?？平?設(shè)，為醫(yī)院樹立了品牌，占領(lǐng)了市場，在縣內(nèi)外享有較高聲譽(yù)。著力特色病區(qū)建設(shè)，應(yīng)用中醫(yī)特色技術(shù)、創(chuàng)新中醫(yī)特色服務(wù)。建立了“名中醫(yī)診療室”，消渴、中風(fēng)等15個?？疲▽２。╅T診，住院部配備了專職中醫(yī)師、整合針灸推拿科。各臨床科室都在不同程度地使用中醫(yī)飲片、中成藥、針灸、推拿、火罐、中藥熏蒸、中藥濕敷等中醫(yī)特色技術(shù)，中醫(yī)藥參與治療率達(dá)90%以上。醫(yī)院采取送出去與請進(jìn)來及名醫(yī)帶徒的辦法，先后選派10余人參加省中醫(yī)藥管理局舉辦的新技術(shù)培訓(xùn)班。返院后各專業(yè)技術(shù)骨干在工作中繼承和發(fā)揚(yáng)名中醫(yī)經(jīng)驗，推廣應(yīng)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)達(dá)3項。2012年，我院申報的《貧困山區(qū)農(nóng)民股骨頭壞死中西醫(yī)結(jié)合治療發(fā)展示范項目》獲民政部批準(zhǔn)。使廣大患者受益，提高了中醫(yī)藥在群眾中的影響力。規(guī)范門急診管理，注重服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平的持續(xù)改進(jìn)。一是重視環(huán)境改造和優(yōu)化服務(wù)流程。先后投入巨資對門診進(jìn)行改造，設(shè)置獨立導(dǎo)醫(yī)和分診服務(wù)臺，安裝空調(diào)、飲水、電話等各種便民服務(wù)設(shè)施。二是選派醫(yī)療技術(shù)骨干提供高質(zhì)量、高水平的醫(yī)療服務(wù)。三是發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，重視中醫(yī)?？?、專病門診建設(shè)，建有名醫(yī)診療室，現(xiàn)開設(shè)中醫(yī)?？疲▽２。╅T診15個。四是重視急診急救一體化建設(shè)，加強(qiáng)急救知識的培訓(xùn)和演練，保證了急診人員和設(shè)備隨時處于應(yīng)急狀態(tài)。危急重癥救治能力明顯增強(qiáng)。嚴(yán)格執(zhí)行重癥監(jiān)護(hù)病房出入標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生、護(hù)士均需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后方能上崗。急救設(shè)備完好率100%。重視中醫(yī)急癥工作和中醫(yī)藥參與。醫(yī)院感染和感染性疾病管理。一是嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》 等國家法律法規(guī)和各種規(guī)則制度、技術(shù)規(guī)范，建立了獨立的管理和監(jiān)管組織機(jī)構(gòu)。二是嚴(yán)格實行預(yù)檢分診制度，各種通道設(shè)計符合法定要求。三是堅持重點監(jiān)控與日常檢查相結(jié)合，每月通報和考核，規(guī)范報告程序和流程。四是開展合理使用抗生素和耐藥菌株監(jiān)測，認(rèn)真執(zhí)行藥物不良反應(yīng)報告制度。五是定期開展法律法規(guī)和專業(yè)知識培訓(xùn)。六是對醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格管理，醫(yī)院確定由專人回收統(tǒng)一處置。傳染病報告率100%，傳染病轉(zhuǎn)診率100%，醫(yī)院感染率≤2%。護(hù)理質(zhì)量管理。嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》實施護(hù)理管理，健全了各項護(hù)理工作制度，擬定了護(hù)理單元護(hù)士配置原則，基本做到全院護(hù)士全都實行了雙證上崗。護(hù)理管理實行目標(biāo)責(zé)任制，每月通過文件形式通報考核結(jié)果，并與科室、個人的績效工資掛鉤，護(hù)理質(zhì)量達(dá)到95分以上，可全額領(lǐng)取科室目標(biāo)獎，95分以下，每少一分，扣目標(biāo)獎1%。護(hù)理重點環(huán)節(jié)、專項護(hù)理管理、護(hù)理差錯、不良事件一律實行書面上報制，護(hù)理部追蹤、督查，有效地保證了護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。每年通過專題講座、操作演練、自學(xué)，定期的考核、考試，抽查讀書筆記等形式開展護(hù)士培訓(xùn)。各科根據(jù)中醫(yī)單病種診療規(guī)范制定了相應(yīng)的中醫(yī)單病種護(hù)理常規(guī)。明確了中醫(yī)基礎(chǔ)護(hù)理與專科特色護(hù)理內(nèi)涵，制作了《就醫(yī)指南》、親情護(hù)理禮儀規(guī)范、藥物指導(dǎo)規(guī)范、醫(yī)技檢查護(hù)理服務(wù)規(guī)范、健康指導(dǎo)規(guī)范和體質(zhì)辨識施護(hù)方案，細(xì)化、優(yōu)化了入院、出院流程；入院健康教育、出院電話隨訪已成為護(hù)理常規(guī)的一部分，實現(xiàn)了護(hù)理工作親情化、禮儀化，%。藥事管理。嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《處方 管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等法律法規(guī)和國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中藥房、中藥煎藥室等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，各種規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，人力資源配置合理。藥房布局合理、設(shè)施完備、各項工作流程規(guī)范。建立了突發(fā)事件應(yīng)急藥品供應(yīng)保障機(jī)制。逐步開展了臨床藥學(xué)、堅持藥品質(zhì)量檢測、藥物不良反應(yīng)報告制度，建立了完善的藥品質(zhì)量監(jiān)控體系和規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行合理用藥和合理使用抗生素規(guī)定，全院控制抗生素品種在34種范圍內(nèi)，每月對排名前十位藥品和用藥量前十名醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)控，并及時考核、通報。在公眾欄及時發(fā)布藥品品種、藥品價格和調(diào)價信息。藥品調(diào)劑、中藥煎煮能夠滿足臨床和病員需要?；颊吆团R床科室對藥學(xué)工作滿意度達(dá)98%。（三）醫(yī)療安全醫(yī)院建立了由院長負(fù)總責(zé)的三級醫(yī)療安全責(zé)任體系，醫(yī)療、護(hù)理、設(shè)備、后勤等各部門制定了完善的應(yīng)急預(yù)案。組織各級各類人員進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，新進(jìn)人員嚴(yán)格執(zhí)行崗前培訓(xùn)教育制度。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、首問負(fù)責(zé)制和投訴管理制度，完善入院告知制度和流程，妥善、及時處理醫(yī)患糾紛。醫(yī)療安全管理職能科室定期對重要部門、重點崗位和人員進(jìn)行安全檢查和考核，定期對大型設(shè)備、水電供應(yīng)設(shè)施、壓力容器、電梯、消防設(shè)施進(jìn)行檢測和更新，定期開展安全隱患排查，執(zhí)行雙向責(zé)任追究制，對安全責(zé)任事故實行單項否決。（四）醫(yī)院服務(wù)我院的宗旨是“大醫(yī)精誠、服務(wù)人民”為了充分體現(xiàn)這一宗旨，我院首先從制度和規(guī)范建設(shè)入手，建立健全了醫(yī)療行為告知、患者隱私保護(hù)、患者知情同意、醫(yī)患溝通和尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰等制度，以尊重和維護(hù)患者的知情權(quán)、隱私權(quán)和選擇權(quán)，進(jìn)一步規(guī)范了告知制度的程序、流程和具體要求；其次，通過院務(wù)公開、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)義務(wù)監(jiān)督員、回訪調(diào)查、投訴電話、意見箱等多種形式多種渠道，對患者的權(quán)益進(jìn)行保護(hù)和監(jiān)督；第三，建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核獎懲制度和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案；醫(yī)院規(guī)定凡推不掉的“紅包”，交院方存入病人賬戶作為住院費(fèi)用，院方按紅包額的30%獎勵醫(yī)生。私自收授紅包，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)除在經(jīng)濟(jì)上按紅包金額雙倍罰款外，院方解除聘用合同。凡被評選為“明星醫(yī)生”、“明星護(hù)士”和“服務(wù)明星”的，發(fā)給獎金200元，每月獎金在科室人均基礎(chǔ)上增加20個百分點。第五，改造、美化就醫(yī)環(huán)境，服務(wù)標(biāo)識牌規(guī)范醒目、且具中醫(yī)藥文化特色，優(yōu)化服務(wù)流程等多種措施，保證了為患者提供及時、有效連續(xù)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。（五）醫(yī)院績效社會效益顯著。醫(yī)院自改制以來，充分體現(xiàn)民辦非企業(yè)的公益性特點，努力回報社會，增強(qiáng)社會效益，充分體現(xiàn)救死扶傷，實現(xiàn)革命人道主義精神，每年在社會公益事業(yè)方面發(fā)揮其優(yōu)勢，服務(wù)百姓，惠及人民，醫(yī)院被四川省殘疾人委員會定點為殘疾人康復(fù)醫(yī)院。⑵、各種檢查按優(yōu)惠價格惠及群眾（低于規(guī)定收費(fèi)價）。磁共振物價局規(guī)定收費(fèi)每人次770元，醫(yī)院對磁共振門診收費(fèi)為每人次398元，住院收費(fèi)498元，分別優(yōu)惠372元和272元，2011年—2012 年共優(yōu)惠97萬余元。⑶、免費(fèi)義診（三下鄉(xiāng)優(yōu)惠）送醫(yī)送藥。2011—2012年共40余次，金額93000余元。⑷、送健康知識資料。兩年來為群眾送達(dá)25萬余份，金額6萬余元。⑸、救助“三無”人員和特困戶（含留守老幼優(yōu)惠）。兩年來達(dá)6萬余元。⑹、救助五保戶。①住院伙食免費(fèi)。②醫(yī)療費(fèi)免費(fèi)。僅就護(hù)工費(fèi)、生活費(fèi)兩項10萬余元由醫(yī)院支付。⑺、獻(xiàn)愛心捐贈。救助殘疾人兩年中達(dá)到5萬余元。⑻、開展優(yōu)惠活動。①2011年發(fā)送“貴賓卡”3500張；②2012年送“園丁卡”2000張，每張優(yōu)惠100元。改制以來，每年根據(jù)實際情況，不同程度地開展各種優(yōu)惠活動，深受群眾好評。以上開展公益與慈善活動項目每年支出合計占業(yè)務(wù)總收入的3%以上，充分體現(xiàn)了民辦非企業(yè)的公益性特點，以實實在在的行動努力回報社會。⑼、做好“對口支援”工作。按照縣衛(wèi)生局的安排，我院承擔(dān)對口支援常樂鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作?，F(xiàn)已完成了第一階段的各項任務(wù)，醫(yī)院成立了對口支援領(lǐng)導(dǎo)小組，派出醫(yī)師4人次，完成了對口支援3年方案，從人力、物力等方面進(jìn)行重點支援。開展會診20次、義診5次、轉(zhuǎn)診病人30余人、無償支援價值一萬余元的辦公桌椅、候診椅、理療床、TDP燈等設(shè)備，目前，又將按照新的安排，對口支援明月鎮(zhèn)、回水鄉(xiāng)。工作效率。門（急）診人次：2011年78955人次、2012年86515人次；120出車臺次：2011年2337臺次，2012年2214臺次；急診人次：2011年2140人次，2012年2125人次；各種手術(shù)：2011年2441臺次，2012年2754臺次；出院病人：2011年6667人次、2012年7746人次；病床使用率：%、%。經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)。年總收入：2011年3701萬元、：%、2012年37%，其中中成藥、中藥飲片占藥品收入比例：%、%。（六）技術(shù)水平中醫(yī)藥技術(shù)全面發(fā)展。全面?zhèn)鞒嗅樉?、推拿、按摩、火罐、放血、敷貼、浸泡、熏洗、刮痧等傳統(tǒng)中醫(yī)藥技術(shù)，在門診和住院得到了廣泛應(yīng)用，門診中醫(yī)治療率86%、住院40%。大力應(yīng)用并創(chuàng)新現(xiàn)代中醫(yī)藥技術(shù)，如：小針刀、骨傷康復(fù)、理療按摩、推拿整脊療法、平衡針灸、穴位埋線、中藥熏蒸、中醫(yī)護(hù)理等等。中醫(yī)診療水平穩(wěn)步提升、中醫(yī)優(yōu)勢單病種明顯。近年來我院各科室建立如：消渴、中風(fēng)、眩暈、石林、脅痛等17項中醫(yī)優(yōu)勢病種診療規(guī)范。堅持名老中醫(yī)查房、會診與病案討論。根據(jù)國家衛(wèi)生部單病種臨床路徑，落實了白內(nèi)障、剖腹產(chǎn)、順產(chǎn)、單純性膽囊炎4個病種限價收費(fèi)效果顯著。現(xiàn)代診療技術(shù)快速發(fā)展。近幾年來我院先后組建了心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、婦產(chǎn)科、肝膽外科、腦外科、泌尿外科、骨科、腫瘤科、皮膚科等一大批西醫(yī)學(xué)科。經(jīng)過近幾年的發(fā)展，我院已能成功開展“二甲”醫(yī)院要求完成的全部基本技術(shù)項目，并能 達(dá)到二級同類綜合醫(yī)院水平，其中開展的臭氧、切吸、DSA介入、腹腔鏡、宮腔鏡、前列腺汽化電切等微創(chuàng)技術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換等一大批西醫(yī)技術(shù)，在本地區(qū)和同級中醫(yī)院中均處領(lǐng)先水平。中西并重相得益彰。在大力發(fā)展西醫(yī)技術(shù)的同時，我院始終堅持發(fā)展中醫(yī)，所有的西醫(yī)科室在進(jìn)行西醫(yī)學(xué)科建設(shè)的同時，都盡可能注入中醫(yī)藥特色，保證中醫(yī)參與治療率在90%以上。五、自查結(jié)果經(jīng)過“二級甲等”中醫(yī)院創(chuàng)建工作的開展，我院在各方面取得了顯著成效，按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2013年版）》，經(jīng)過嚴(yán)格自查評分，第一章部分中醫(yī)藥服務(wù)功能總分650分，自查得分617分，每章的分值超過85%，第二部分綜合服務(wù)功能總分350分，自查得分339分，合計總分956分，達(dá)到“二級甲等”中醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。六、存在的主要問題一是醫(yī)院地域狹窄，醫(yī)療環(huán)境不如人意，而又面臨著外部醫(yī)療市場的激烈競爭；二是醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)偏低和醫(yī)院?？铺厣珰夥者€不十分濃厚；三是由于工作量大，醫(yī)患、護(hù)患溝通不夠；四是中醫(yī)藥人才，特別是中醫(yī)藥高端人才的引進(jìn)和培養(yǎng)需要加大力度；五是醫(yī)院的部分基礎(chǔ)設(shè)施因地理條件的限制還達(dá)不到要求；六是中醫(yī)特色需要繼續(xù)加大力度，力爭中藥飲片、中成藥結(jié)構(gòu)比例達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求；七是無院內(nèi)中藥制劑，制約了醫(yī)院發(fā)展。2013年醫(yī)院將與遂寧市中醫(yī)院制劑室合作，一方面挖掘本院名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，申報院內(nèi)制劑，在遂寧市中醫(yī)院加工，另一方面直接調(diào)劑應(yīng)用市中醫(yī)院 中藥院內(nèi)制劑，突破我院無院內(nèi)中藥制劑的瓶頸。在今后的工作中，我院將在各級衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2013年版）》，狠抓醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，中醫(yī)特色建設(shè)，進(jìn)一步突出中醫(yī)特色和優(yōu)勢，落實科學(xué)發(fā)展觀，站在新起點、再創(chuàng)新優(yōu)勢，實現(xiàn)新跨越，為把我院建成管理科學(xué)、特色突出、技術(shù)先進(jìn)、服務(wù)優(yōu)良的中醫(yī)醫(yī)院而努力奮斗。蓬溪中醫(yī)院〃蓬溪骨科醫(yī)院2013年3月20日