【正文】 員）聲明及承諾書第一部分 聲明一、基本情況：： 股票代碼： ： 4．別名： 5．曾用名： 6．國(guó)籍： 7．擁有哪些國(guó)家或地區(qū)的長(zhǎng)期居留權(quán)（如適用）： 8．專業(yè)資格（如適用）： 9．身份證號(hào)碼：二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔(dān)任本公司董事、監(jiān)事或高級(jí)管理人員？是□ 否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。三、是否在其他公司任職？是□ 否□如是，請(qǐng)?zhí)顖?bào)各公司的名稱、注冊(cè)資本、主要業(yè)務(wù)、以及本人在該公司任職的情況。四、是否負(fù)有數(shù)額較大的未清償?shù)狡趥鶆?wù)，或者未償還經(jīng)法院判決、裁定應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)，或者被法院采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制？是□ 否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。五、是否曾擔(dān)任因經(jīng)營(yíng)不善破產(chǎn)清算、關(guān)停并轉(zhuǎn)或曾有類似情況的公司、企業(yè)的董事、監(jiān)事或者高級(jí)管理人員？是□ 否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。六、是否曾擔(dān)任因違法而被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人？是□ 否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。七、是否曾因犯有貪污、賄賂、內(nèi)幕交易、泄露內(nèi)幕信息、操縱證券、期貨市場(chǎng)、挪用財(cái)產(chǎn)、侵占財(cái)產(chǎn)罪或者其他破壞社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)秩序罪而受到刑事處罰？是□ 否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。八、是否曾因違反《證券法》、《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》和《證券市場(chǎng)禁入規(guī)定》等證券市場(chǎng)法律、行政法規(guī)或部門規(guī)章而受到行政處罰或證券市場(chǎng)禁入？ 是□ 否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。九、本人是否曾違反相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則受到全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司”）采取的監(jiān)管措施或違規(guī)處分？ 是□ 否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。十、是否因涉嫌違反證券市場(chǎng)法律、行政法規(guī)正受到中國(guó)證監(jiān)會(huì)的調(diào)查？ 是□ 否□ 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品？ 是□ 否□ 如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。十二、在掛牌公司及其控股子公司業(yè)務(wù)中，過(guò)去或現(xiàn)在是否擁有除前項(xiàng)以外的其他利益？是□ 否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。十三、是否參加過(guò)中國(guó)證監(jiān)會(huì)或全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織或者認(rèn)可的證券業(yè)務(wù)培訓(xùn)？是□ 否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。十四、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員），如果對(duì)掛牌公司下列信息披露相關(guān)違法、違規(guī)行為負(fù)有直接責(zé)任的，將被追究刑事責(zé)任：（一）公司向股東和社會(huì)公眾提供虛假的或者隱瞞重大事實(shí)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告，嚴(yán)重?fù)p害股東或者其他人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的；（二）公司對(duì)依法應(yīng)當(dāng)披露的其他重要信息不按照規(guī)定披露，嚴(yán)重?fù)p害股東或者其他人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的。是□ 否□十五、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員），不得利用公司內(nèi)幕信息直接或間接為本人或他人謀取利益？是□ 否□十六、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員），不得違背對(duì)公司的忠實(shí)義務(wù)，不得利用職務(wù)便利操縱掛牌公司從事法律、行政法規(guī)和相關(guān)規(guī)定禁止的行為？ 是□ 否□十七、除上述問(wèn)題所披露的信息外，是否存在可能影響本人對(duì)上述問(wèn)題回答的真實(shí)性、準(zhǔn)確性或完整性而需要聲明的其他事項(xiàng)？是□ 否□如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明。本人（正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整的，保證不存在任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或遺漏。本人完全明白做出虛假聲明可能導(dǎo)致的后果。全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可依據(jù)上述回答所提供的資料，評(píng)估本人是否適宜擔(dān)任掛牌公司的董事（監(jiān)事、高級(jí)管理人員）。聲明人：（簽署）日 期：此項(xiàng)聲明于 年 月 日在（地點(diǎn)）作出。見(jiàn)證律師：（簽署）日 期：第二部分 承諾范本一：董事適用版本人（正楷體）向全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：一、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守國(guó)家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實(shí)、勤勉盡責(zé)的義務(wù)。二、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守中國(guó)證監(jiān)會(huì)發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。三、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）》和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。四、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守公司《章程》。五、本人同意接受中國(guó)證監(jiān)會(huì)和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時(shí)、如實(shí)地答復(fù)中國(guó)證監(jiān)會(huì)和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問(wèn)題，及時(shí)提供《證券法》、《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》、《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）》等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會(huì)議。六、本人授權(quán)全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國(guó)證監(jiān)會(huì)報(bào)告。七、本人將按要求參加中國(guó)證監(jiān)會(huì)和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的專業(yè)培訓(xùn)。八、本人如違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國(guó)證監(jiān)會(huì)任何行政處罰與全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。九、本人因履行掛牌公司董事的職責(zé)或者本承諾而與全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭(zhēng)議提起訴訟時(shí)，由全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。承諾人：（簽署）日 期：此項(xiàng)承諾于 年 月 日在（地點(diǎn)）作出。見(jiàn)證律師：（簽署）日 期：范本二：監(jiān)事適用版本人（正楷體）向全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：一、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高級(jí)管理人員遵守國(guó)家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實(shí)、勤勉義務(wù)。二、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高級(jí)管理人員遵守中國(guó)證監(jiān)會(huì)發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。三、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高級(jí)管理人員遵守《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則（試行）》和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。四、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高級(jí)管理人員遵守公司《章程》。