病室交班報告書寫規(guī)范-資料下載頁
2024-10-29 06:17本頁面
【正文】 班次重點護理的病人，即手術，分娩，危重及有異常情況的病人。（4）書寫報告順序，首先寫明入院、轉入、手術、分娩時間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療及護理情況。交班內容：（1）新入院及轉入的病員除應報告發(fā)病經過、主要癥狀、處理和病人的主訴外，還要交待應注意事項，例如防止可能發(fā)生的變化等。（2）已手術的病人須報告用何種麻醉，施行何種手術，麻醉的扼要情況，手術經過，清醒時間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應用情況。對預備手術者，應報告術前準備情況和術前用藥。（3）產婦應報告胎次、產程、分娩時間及會陰切口和惡露等情況。（4）異常情況病人，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應報告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應注意事項。如特級護理或危重患者可簡述并注明“詳見護理記錄單”。（5）病人的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應，均應做好記錄并交班。（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。（7）書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。李改芬第五篇：交班報告書寫要求高一生住院交班報告書書寫規(guī)范填寫楣欄及文件上所列項目：年、月、日，原有病員數、入院、出院、轉出病員數、危重、手術、分娩、死亡病員數根據下列順序，按床號先后書寫報告①先寫離開病區(qū)的病員：床號，姓名，診斷，以什么狀態(tài)離開醫(yī)院，如“好轉”“治愈”等，并注明離開的時間。②新入病區(qū)的病員: 床號、姓名、診斷，入院時生命體征，入院時間，以什么主訴何種方式入院，入院后給予的醫(yī)療護理處置，患者的精神及心理狀況。③病區(qū)內本班次重點護理的病員，即手術、術后，及有異常情況的病員：先交生命體征，于幾時在什么麻醉下行什么手術，手術過程是否順利，術后患者的意識、精神狀況，傷口包扎情況，有無引流，引流是否通暢，引流液色澤，量，術后給予什么護理，應重點觀察什么等。對新入院病員，在姓名下用紅筆寫“新”及“手術”。危重病員也相應作出特殊紅色標記如“※”。交班報告，每頁交班者簽全名。注意：除出院患者外，新入及手術患者交班第一行均應交明生命體征。其次，病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應，均應做好記錄并交班。交清下一班需要完成的事情，如特殊治療、檢查，手術前各項準備等。門診手術患者交班報告書寫規(guī)范按手術時間依次書寫門診手術患者概況。交清患者姓名、年齡、性別，什么時間在何種麻醉下行什么手術，手術順利與否，幾時結束，結束后患者精神狀況，給予哪些交代，換藥、拆線、復診情況，患者是否明白。
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