【正文】 少數(shù)破裂外，并不與腎盞、腎盂相交通。一般為單側(cè)和單發(fā)，但也有多發(fā)或多極性者，雙側(cè)發(fā)生很少見(jiàn)。囊腫大小不一，囊壁厚約1—2mm，襯以單層扁平上皮。其含液量由數(shù)毫升至數(shù)干毫升，囊液為透明漿液。約5％為血性液體，由囊內(nèi)出血或惡變所致。診斷1)臨床表現(xiàn)：任何年齡均可發(fā)生，但2／3以上見(jiàn)于60歲以上者。小囊腫多無(wú)癥狀。囊腫較大時(shí)可出現(xiàn)患側(cè)腰部脹滿感，并有輕度惡心及嘔吐等消化道癥狀。有時(shí)腹部可觸摸到包塊。一般不引起血尿，偶爾囊腫壓迫鄰近腎實(shí)質(zhì)可產(chǎn)生鏡下血尿。有時(shí)會(huì)引起高血壓。囊腫破裂可表現(xiàn)為急腹癥，破入腎孟可有肉眼血尿。囊腫壓迫輸尿管時(shí)可引起梗阻、積液和感染。2)影像學(xué)檢查：B超檢查：作為首選檢查方法。典型的B超表現(xiàn)為病變區(qū)無(wú)回聲，囊壁光滑，邊界清楚，該處回聲增強(qiáng)；當(dāng)囊壁顯示為不規(guī)則回聲或有局限性回聲增強(qiáng)時(shí)，應(yīng)警惕惡性變；繼發(fā)感染時(shí)囊壁增厚，病變區(qū)內(nèi)有細(xì)回聲；伴血性液體時(shí)，回聲增強(qiáng)。CT檢查：對(duì)B超不能確定者有價(jià)值。囊腫伴有出血或感染時(shí)，呈現(xiàn)不均質(zhì)性，CT值增加。磁共振成像(MRl)檢查：能幫助確定囊腫性質(zhì)。靜脈尿路造影（KUB+IVP）：能顯示囊腫壓迫腎實(shí)質(zhì)或輸尿管程度。對(duì)仍不能確診者，特別是疑有惡變或與腎腫瘤不能相鑒別時(shí)，可行腎動(dòng)脈造影檢查和在B超或CT引導(dǎo)下行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。鑒別診斷應(yīng)與腎癌性囊腫相鑒別。治療1）對(duì)于小于3—4cm的無(wú)癥狀單純性腎囊腫無(wú)需處理。采用B超定期檢查隨訪，鏡下血尿者只需對(duì)癥處理。2）對(duì)于大于4cm的腎臟中、下極囊腫，可在B超引導(dǎo)下穿刺抽液后，向囊內(nèi)注射95％乙醇、四環(huán)素等藥物，但易復(fù)發(fā)。3）對(duì)于體積較大、癥狀明顯，經(jīng)檢查證實(shí)囊腫與腎盞、腎盂不相通者，可采用腹腔鏡切除或囊腫去頂術(shù)。4）對(duì)于囊腫惡變或囊腫很大、腎實(shí)質(zhì)被壓迫萎縮嚴(yán)重及腎功能喪失，但對(duì)側(cè)腎正常者，可行腎切除術(shù)。預(yù)后 良性疾病，預(yù)后多良好。少數(shù)腎囊腫有惡變的可能。（二）多囊腎腎實(shí)質(zhì)中有無(wú)數(shù)的大小不等的囊腫，腎體積增大，表面呈高低不平的囊性突起，使腎表現(xiàn)為多囊性改變。病因在胚胎發(fā)育期，腎曲細(xì)管與腎集合管或腎直細(xì)管與腎盞，在全部或部分連接部前，腎發(fā)育中止，使尿液排泄受到障礙，腎小球和腎細(xì)管產(chǎn)生潴留性的囊腫。病理腎表面為大小不等的囊泡，囊壁及腎盂之間互不相通，囊壁內(nèi)面為立方形上皮細(xì)胞覆蓋，腎小動(dòng)脈管壁硬化，故常有高血壓癥狀，腎功能隨年齡增長(zhǎng)而逐步減退。診斷1）癥狀和體征：多在40歲以上兩側(cè)發(fā)病，上腹部可發(fā)現(xiàn)包塊及局部脹痛或胃腸道癥狀，由于腎功能不良往往出現(xiàn)面部浮腫﹑頭昏 ﹑惡心及高血壓，還常有貧血﹑體重下降﹑血尿等臨床癥狀。2）化驗(yàn)檢查：尿常規(guī)一般變化不大，部分患者可有蛋白尿及膿細(xì)胞，尿滲透壓測(cè)定可提示腎濃縮功能受損，血肌酐呈進(jìn)行性升高。3）影像學(xué)檢查：B超表現(xiàn)為腎形增大，腎內(nèi)無(wú)數(shù)大小不等囊腫，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；IVU顯示腎盂腎盞受壓變形，盞頸拉長(zhǎng)呈彎曲狀，且為雙側(cè)性改變：CT顯示雙腎增大，分葉狀，有較多充滿液體的薄壁囊腫，往往可同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝囊腫等。4）基因間連鎖分析方法有可能在產(chǎn)前發(fā)病前作出診斷。鑒別診斷本病要與雙腎積水，雙腎腫瘤﹑錯(cuò)構(gòu)瘤相鑒別，B超﹑IVU及CT檢查有助于鑒別。治療1）目前無(wú)有效的治療方法，對(duì)飲食及水﹑電解質(zhì)攝入不過(guò)分強(qiáng)調(diào)限制，但要避免腰腹部外傷及損害是腎功能的藥物。2）防止感染，對(duì)早﹑中期患者可行減壓手術(shù)，在患者處于腎功能衰竭尿毒癥時(shí)，作相應(yīng)和處理及腎移植。3）對(duì)合并結(jié)石而又不能自行排出者，可考慮手術(shù)治療，選用恰當(dāng)?shù)慕祲核幬飳?duì)控制高血壓亦有幫助。預(yù)后本病預(yù)后不佳，發(fā)早治療，及對(duì)晚期病例采用透析及腎移植術(shù)，有望延長(zhǎng)生存時(shí)間。隨訪定期復(fù)查腎功能。第二節(jié) 膀胱和尿道的先天性畸形一、尿道下裂尿道開(kāi)口于陰莖腹側(cè)正常尿道口后部，即為尿道下裂。病因?yàn)槌Ｈ旧w顯性遺傳疾病，妊娠期應(yīng)用雌、孕激素可增加發(fā)病率，雄激素的缺乏可使尿道溝兩側(cè)皺褶的融合障礙，使尿道腹側(cè)壁缺如，形成下裂。病理按尿道海綿體發(fā)育所到部位，本病分為陰莖頭型﹑陰莖型﹑陰囊及會(huì)陰型。陰莖頭型多見(jiàn)，由于尿道口遠(yuǎn)側(cè)的尿道海綿體不發(fā)育，而在腹側(cè)形成纖維索帶，造成陰莖下曲，影響排尿和生殖功能。診斷：體檢時(shí)即可作出診斷。鑒別診斷 主要與兩性畸形相鑒別，必要時(shí)行性染色體與性激素檢測(cè)及直腸指診B超及CT檢查以便鑒別。治療1）陰莖頭型除尿道外口狹窄需要擴(kuò)張者外，一般無(wú)需手術(shù)。2）手術(shù)分下曲矯正術(shù)及尿道成形術(shù)，前者應(yīng)在學(xué)齡前進(jìn)行，待瘢痕軟化后再施行尿道成形術(shù)，亦可采用游離膀胱粘膜形成新尿道。本法可一期施行。隨診 定期隨訪，了解有無(wú)尿道外口狹窄及陰莖發(fā)育情況，必要時(shí)可擴(kuò)張尿道外口。二、尿道上裂三、膀胱外翻 第三節(jié) 隱睪睪丸未下降至正常陰囊內(nèi)位置者，稱為隱睪。病因胚胎早期睪丸位于膈下平面的腹膜后間隙，隨胚胎的發(fā)育而逐漸下降，此下降過(guò)程受垂體作用和睪丸引帶牽引而完成。若垂體功能不足，下降過(guò)程中有解剖異常，或睪丸引帶終止位置不正常者，均可產(chǎn)生隱睪。病理睪丸不在正常位置，在3歲左右將停止發(fā)育，曲細(xì)精管的細(xì)胞停留于單層細(xì)胞，無(wú)造精功能，至青春發(fā)育期，睪丸雖不發(fā)育，但間質(zhì)細(xì)胞仍繼續(xù)發(fā)育，所以其第二性征是完善的，隱睪患者常發(fā)生睪丸萎縮，惡性變，易受外傷及引起睪丸扭轉(zhuǎn)和并發(fā)腹股溝疝。診斷：體檢時(shí)即可作出診斷。1）體檢可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)陰囊內(nèi)無(wú)睪丸，陰囊發(fā)育差。多數(shù)隱睪丸可在腹股溝部捫及，但不能推入陰囊。2）檢查尿中17酮類固醇、FSH及血清睪酮，有利于尋找病因。3）B超探測(cè)腹膜后和腹股溝區(qū)，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)異位的隱睪，并可測(cè)定睪丸大小。4）CT對(duì)檢查腹內(nèi)隱睪可有幫助，此外，輔助檢查還有腹腔鏡探查等。治療1）內(nèi)分泌治療：2）手術(shù)治療：其目的是游離可松解精索，修復(fù)疝囊，將睪丸固定于陰囊內(nèi)。手術(shù)應(yīng)在2周歲前進(jìn)行。3）經(jīng)活檢證實(shí)有原位癌、睪丸萎縮、成人單側(cè)隱睪、而對(duì)側(cè)睪丸正常者行睪丸切除術(shù)。隨診定期隨訪，術(shù)后隨診，了解睪丸發(fā)育情況。第四節(jié) 包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)包皮覆蓋陰莖頭及尿道外口，尚能上翻者為包皮過(guò)長(zhǎng)，包莖指包皮口狹小，不能上翻露出陰莖頭。病因小兒的包皮過(guò)長(zhǎng)是正常的，3歲左右由于陰莖生長(zhǎng)及勃起，包皮內(nèi)板與陰莖頭表面輕度的上皮粘連被吸收，包皮退縮，陰莖頭外露； 若粘連未被吸收，則形成包皮過(guò)長(zhǎng)或先天性包莖，后天性包莖多繼發(fā)于陰莖頭包皮炎癥，使包皮口形成瘢痕性攣縮。病理若包莖嚴(yán)重可引起排尿困難，甚至尿潴留。包皮垢積累時(shí)可有陰莖頭刺癢感，長(zhǎng)期慢性刺激可誘發(fā)感染、癌變、白斑病及結(jié)石等。診斷：本病診斷并無(wú)困難，一般檢查即可確定診斷。治療1）包皮過(guò)長(zhǎng)能上翻者可經(jīng)常清洗包皮，保持包皮腔衛(wèi)生清潔，預(yù)防感染。對(duì)小兒的可擴(kuò)大包皮口中，將包皮反復(fù)上翻并復(fù)位，以利陰莖頭外露。2）對(duì)成人的包莖則需行包皮環(huán)切術(shù)。3）對(duì)包皮嵌頓須緊急施行手法復(fù)位，必要時(shí)作包皮背側(cè)切開(kāi)。泌尿系統(tǒng)損傷（Injuries to urinary system）泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲 腎損傷（Renal Trauma）一、致傷原因： 1．開(kāi)放性損傷 2．閉合性損傷3．腎本身病變（病理腎）4．醫(yī)療操作二、病理類型：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂損傷。晚期病變：尿囊腫；血腫、組織纖維化、腎積水；動(dòng)靜脈瘺或假性腎動(dòng)脈瘤；腎血管性高血壓。三、臨床表現(xiàn)：休克多因創(chuàng)傷所致失血性休克。臨床上應(yīng)注意合并胸腹其他組織、器官損傷的可能。血尿大多伴有血尿，但應(yīng)考慮到腎、輸尿管、膀胱、尿道這一連續(xù)管道通路中任何一個(gè)部位出現(xiàn)橫斷性損傷時(shí)可能發(fā)生引流不通、血塊堵塞等現(xiàn)象時(shí)會(huì)有輕微血尿和無(wú)尿的可能。疼痛腰腹部腫塊發(fā)熱早期與合并其他部位損傷、炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）有關(guān)； 晚期（一般24~48小時(shí)以后）有發(fā)生感染的可能。四、診斷：病史及體格檢查應(yīng)重視對(duì)受傷部位、方式和受傷當(dāng)時(shí)情況等致傷原因的追問(wèn)，這可以幫助我們對(duì)傷情的判斷。化驗(yàn)包括血尿常規(guī)、腎功能等。特殊檢查首選B超和增強(qiáng)CT 排泄性尿路造影（excretory urography）和選擇性腎血管造影常作為診斷困難時(shí)的重要輔助手段。五、治療：分為緊急治療、保守治療、手術(shù)治療（動(dòng)脈栓塞術(shù)）和并發(fā)癥處理。緊記一切創(chuàng)傷的急診處理均以穩(wěn)定生命體征，搶救生命為首要任務(wù)。保守治療主要針對(duì)腎包膜下血腫、表淺腎皮質(zhì)裂傷及腎周圍血腫的治療。部分病情穩(wěn)定，沒(méi)有合并感染的腎全層裂傷、血腫及尿外滲病人也可考慮選擇。治療過(guò)程中應(yīng)注意絕對(duì)臥床休息、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化、抗炎、止血和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等積極對(duì)癥、支持治療。手術(shù)治療開(kāi)放性腎損傷：幾乎所有均需手術(shù)。閉合性腎損傷：把握手術(shù)探查指針。選擇性腎血管栓塞術(shù)。并發(fā)癥及其處理：常由血腫、尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起。輸尿管損傷（Ureteral Trauma）一、病因：1．開(kāi)放性手術(shù)損傷 如婦產(chǎn)科、普外科；2．腔內(nèi)器械損傷 如經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、膀胱尿道鏡； 3．放射性損傷 如宮頸癌、前列腺癌術(shù)后放療； 4．外傷二、病理：挫傷、穿孔、結(jié)扎、鉗夾、切斷或切開(kāi)、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。輸尿管、膀胱、尿道黏膜為移行上皮細(xì)胞覆蓋，血運(yùn)豐富，組織再生能力較強(qiáng)三、臨床表現(xiàn)：血尿尿外滲尿瘺梗阻癥狀四、診斷及鑒別診斷：B超、靜脈腎盂造影和逆行造影為常見(jiàn)檢查手段。鑒別診斷時(shí)主要篩查有無(wú)合并泌尿系其他部位損傷。五、治療：外傷性輸尿管損傷的處理原則應(yīng)先抗休克，處理其他嚴(yán)重的合并損傷，而后處理輸尿管損傷。（1）鉗夾傷或小穿孔（2）輸尿管被結(jié)扎（3）輸尿管斷離、部分缺損 2．晚期并發(fā)癥治療（1）輸尿管狹窄（2）尿瘺（3）輸尿管損傷所致完全性梗阻暫不能解除時(shí)，可先行腎造瘺術(shù)，l~2個(gè)月后再行輸尿管修復(fù)（4）損傷性輸尿管狹窄所致嚴(yán)重腎積水或感染，腎功能重度損害或喪失者，若對(duì)側(cè)腎正常，可施行腎切除術(shù)。膀胱損傷（Bladder Trauma）一、病因:開(kāi)放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷二、病理: l.、挫傷膀胱破裂（1）腹膜外型 尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿輸尿管周圍疏松組織蔓延到腎區(qū)。大多由膀胱前壁的損傷引起。（2）腹膜內(nèi)型 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多見(jiàn)于膀胱后壁和頂部損傷。三、臨床表現(xiàn)：休克腹痛血尿和排尿困難尿瘺多見(jiàn)于開(kāi)放性損傷；閉合性損傷在后期合并感染，可形成皮膚破口，發(fā)生尿瘺。四、診斷；病史與體檢直腸指檢觸及直腸前壁有飽脹感，提示腹膜外膀胱破裂。嚴(yán)重的腹膜刺激征，合并有移動(dòng)性濁音時(shí)，提示腹膜內(nèi)膀胱破裂。導(dǎo)尿試驗(yàn)及注水試驗(yàn)液體進(jìn)出量差別很大時(shí)常提示膀胱破裂。X線造影檢查五、治療：緊急處理合并的其他臟器損傷，搶救休克，常規(guī)抗感染。保守治療 小裂口經(jīng)充分引流尿液多可自愈（7~10天）。手術(shù) 修補(bǔ)膀胱裂口，嚴(yán)重時(shí)需做膀胱造瘺，預(yù)防術(shù)后出血和膀胱痙攣的發(fā)生。并發(fā)癥的處理 包括：腹膜炎、盆腔膿腫、輸尿管梗阻、尿失禁、尿漏等。尿道損傷（Urethral Trauma）前尿道損傷（Bulbar urethral trauma）：一、病因：男性前尿道損傷多發(fā)生于球部，這段尿道固定在會(huì)陰部。會(huì)陰部騎跨傷時(shí)，將球部尿道積壓向尺骨聯(lián)合下方，引起尿道球部損傷。二、病理：尿道挫傷時(shí)僅有水腫和出血，可以自愈。尿道裂傷引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。尿道完全斷裂使斷端退縮、分離，血腫較大，發(fā)生尿潴留，用力排尿時(shí)易引起尿外滲。三、臨床表現(xiàn)：尿道出血 滴血或血尿疼痛排尿困難 可伴尿潴留局部血腫尿外滲尿瘺四、診斷：病史與體檢導(dǎo)尿 爭(zhēng)取一次性順利插入X線尿道造影檢查 排泄性或逆行造影五、治療：緊急處理合并損傷，控制出血尿道挫傷及輕度裂傷尿道裂傷尿道斷裂并發(fā)癥處理（1）尿外滲（2)）尿道狹窄 后尿道損傷（Membranous urethral trauma）一、病因和病理：膜部尿道穿過(guò)尿生殖膈，當(dāng)骨盆骨折時(shí)，覆著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道斷裂，甚至在前列腺尖處撕斷。當(dāng)后尿道斷裂后，尿液沿前列腺尖處外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。二、臨床表現(xiàn)：休克疼痛排尿困難尿道出血尿外滲及會(huì)陰、陰囊部血腫三、診斷：病史和體檢（1）骨盆擠壓傷病人出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮后尿道損傷。（2）直腸指檢可觸及直腸前方柔軟感伴壓痛，前列腺尖端可浮動(dòng)。（3）若指套染血，提示合并直腸損傷。X線檢查四、治療：緊急處理手術(shù)治療（1）病情穩(wěn)定、尿道斷端移位不明顯的可行保守治療或僅行恥骨上膀胱造瘺。（2）骨盆骨折穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的病人也可急診行尿道回師術(shù)。（3）并發(fā)癥處理：后期尿道狹窄，尿失禁，陽(yáng)痿三大并發(fā)癥均難處理。泌尿、男生殖系結(jié)核 引言一、泌尿系結(jié)核的歷史和現(xiàn)狀結(jié)核病危害人類幾百萬(wàn)年，在埃及木乃伊中發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病。在1819世紀(jì)結(jié)核病流行甚廣，是青壯年死亡的主要原因。有人甚至根據(jù) 紅樓夢(mèng) 中的描寫(xiě)推測(cè)林黛玉是結(jié)核患者。隨著環(huán)境、生活、營(yíng)養(yǎng)的改善，特別是抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)，結(jié)核病的發(fā)病率和死亡率明顯下降。然而，近年來(lái)結(jié)核病的又有上升的趨勢(shì)，特別是有相當(dāng)一部分是缺乏典型臨床表現(xiàn)。給臨床醫(yī)生帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核在臨床上并不少見(jiàn)。我國(guó)泌尿外科醫(yī)生在其診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。早在上世紀(jì)50年代，吳階平教授就首先提出了“一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水”的概念，他明確指出雙腎病變的腎結(jié)核患者大部分只有一側(cè)腎臟存在結(jié)核病變。這一發(fā)現(xiàn)挽救了許多危重患者的生命。是我國(guó)泌尿外科界對(duì)世界醫(yī)學(xué)的