【正文】 癌則向耳前、下頜下及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。上唇癌的轉(zhuǎn)移較下唇早。轉(zhuǎn)移較其他口腔癌較少。治療：早期采用外科手術(shù)，放射治療，激光治療或低溫治療。晚期及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)用外科治療。臨床無(wú)轉(zhuǎn)移的唇癌也可行選擇性一側(cè)或雙側(cè)肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)?？谘拾┛谘实慕馄式Y(jié)構(gòu)包括舌根（舌后1/3）、會(huì)厭谷、口咽側(cè)壁、口咽后壁以及軟腭與腭垂構(gòu)成。凡發(fā)生于此區(qū)的癌瘤均屬口咽癌范疇，主要為鱗癌，口咽部是惡性淋巴瘤的好發(fā)區(qū)。原發(fā)于眼側(cè)壁者，晚期可向咽后以及軟腭擴(kuò)散。軟腭癌可向上發(fā)展到鼻咽腔，向前波及硬腭，向兩側(cè)波及眼側(cè)壁、翼下頜韌帶及磨牙后區(qū)，并引起張口受限。舌根癌可涉及會(huì)厭甚至侵犯勺狀軟骨等聲門上區(qū)。淋巴引流主要向頸深上淋巴結(jié)及咽后淋巴結(jié)。極易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，切轉(zhuǎn)移率甚高。治療：口咽癌，尤其是鱗癌，細(xì)胞分化較差，惡性程度高，以放射治療為主。治療效果一般較差皮膚癌主要有鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌（多）常向深層及鄰近組織浸潤(rùn)，表面皮膚組織破潰，則形成如火山口樣的潰瘍，潰瘍的基地常覆蓋有壞死組織，表面呈菜花樣?；准?xì)胞癌較鱗狀細(xì)胞癌生長(zhǎng)慢、惡性程度低，一般不發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移率低。治療：藥物方面主要用平陽(yáng)霉素，放射治療常用于鱗狀細(xì)胞癌，如果癌腫范圍大，周圍邊界不明顯，最好先用放射治療，待腫瘤縮小控制后，再行手術(shù)切除。鱗癌需做廣泛切除，切除邊緣距腫瘤邊緣應(yīng)1cm以上，基底細(xì)胞癌可稍保守。上頜竇癌為鼻竇鱗癌中最常見者。鱗狀細(xì)胞癌常見，偶為腺源性上皮癌。位于上頜竇內(nèi)，早期無(wú)癥狀，不宜發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定程度，出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)才被注意。腫瘤啊發(fā)生自上頜竇內(nèi)壁時(shí)，常先出現(xiàn)鼻阻塞、鼻出血、一側(cè)鼻腔分泌物增多 上頜竇上壁時(shí)，眼球突出，向上移位，可能引起復(fù)視 上頜竇外壁時(shí)，面部及唇頰溝腫脹，眶下神經(jīng)受累可發(fā)生面頰部感覺(jué)遲鈍或麻木 上頜竇后壁時(shí)，侵入翼腭窩引起張口困難 上頜竇下壁時(shí)，首先引起牙松動(dòng)、疼痛、齦頰溝腫脹治療：最好采用綜合治療，外科治療為主。局限于上頜竇內(nèi)無(wú)骨質(zhì)破壞，可施行上頜骨全切除術(shù)。波及后壁和翼腭窩時(shí)，將下頜骨冠突及翼板與上頜骨一并切除。晚期上頜竇癌最好先用放療或化療治療，初步控制后再行上頜竇根治性切除術(shù)，術(shù)后再用放療或化療。如果發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般與上頜骨切除一起行同期手術(shù)。中央型頜骨癌主要發(fā)生自牙胚成釉上皮的剩余細(xì)胞。臨床表現(xiàn)：好發(fā)于下頜骨，特別是下頜磨牙區(qū)。早期無(wú)自覺(jué)癥狀，以后可出現(xiàn)牙痛、局部疼痛，并相繼出現(xiàn)下唇麻木。中央型頜骨癌可向區(qū)域性淋巴結(jié)及血循轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。治療：手術(shù)治療是主要方法。限于一側(cè)者一般行半側(cè)下頜骨切除。鄰近中線或超越中線，行下頜骨切除。一般行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。為了防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，配合化療。二、軟組織肉瘤發(fā)病年齡較輕，發(fā)展快，多呈實(shí)質(zhì)性腫塊，表皮或黏膜血管擴(kuò)張充血，晚期始出現(xiàn)潰瘍或有溢液，出血。三、骨源性肉瘤與創(chuàng)傷、外傷、放射性損傷有關(guān)骨肉瘤亦稱成骨肉瘤臨床表現(xiàn)為發(fā)病年齡輕，病程快，進(jìn)行性的頜面骨膨脹性生長(zhǎng)。成骨性骨肉瘤可呈典型的日光放射狀sunray排列，治療以手術(shù)為主。四、惡性淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤HL和非霍奇金淋巴瘤NHL兒童與青壯年多，發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)的稱為結(jié)內(nèi)型，發(fā)生于淋巴結(jié)外的稱為結(jié)外型臨床表現(xiàn)：結(jié)內(nèi)型常多發(fā)。常誤診為淋巴結(jié)核或慢性淋巴結(jié)炎。結(jié)外型常常單發(fā)，臨床呈多樣性，有炎癥、壞死、腫塊等各型。NK/T淋巴瘤多發(fā)生在口腔及面部中線部分，以潰瘍和壞死為主?？砂槿砀邿岵贿m等癥狀，病理學(xué)上稱為中線外周T細(xì)胞淋巴瘤。治療：對(duì)放療和化療都比較敏感。早期HL以放療為主。NHL一般以化療為主。五、漿細(xì)胞肉瘤又稱骨髓瘤myeoloma多見于4070歲中、老年人，男女比例約為3:1。局部劇烈疼痛為本病的主要癥狀，初為間歇性，繼為持續(xù)性，休息時(shí)可緩解，勞動(dòng)后往往加劇。X線檢查可見受累骨中多個(gè)大小不等的圓形溶骨性鑿孔狀缺損，邊緣清晰，周圍無(wú)骨膜反應(yīng)，較大的缺損可穿破骨密質(zhì)，或伴病理性骨折。治療為以化療為主的綜合治療。六、惡性黑色素瘤顏面部的惡性黑色素瘤，主要由交界痣或復(fù)合痣中的交界痣惡變而來(lái)。臨床表現(xiàn)：迅速長(zhǎng)大，色素增多，為黑色或深褐色，呈放射狀擴(kuò)展，病變內(nèi)后周圍出現(xiàn)結(jié)節(jié)（衛(wèi)星結(jié)節(jié)）?？谇粌?nèi)惡性黑色素瘤較為惡性，生長(zhǎng)迅速，常向四周擴(kuò)散，浸潤(rùn)至粘膜下及骨組織內(nèi)，引起牙槽突及頜骨破壞，使牙發(fā)生松動(dòng)。常發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移 ，至肺、肝、骨、腦。治療：原發(fā)灶首選冷凍治療→化學(xué)治療→頸部選擇性或治療性清掃術(shù)→免疫治療手術(shù)原則：必須作廣泛徹底切除，切除范圍要比其他惡性腫瘤更廣、更深。選擇性頸淋巴清掃術(shù)。上頜惡性黑色素瘤應(yīng)行上頜骨全部或次全切除，頸淋巴清掃可同時(shí)或分期進(jìn)行。生物治療對(duì)其有一定效果。第九章唾液腺疾病唾液腺包括腮腺、下頜下腺、舌下腺唾液腺炎癥分為化膿性、病毒性和特異性感染三種，腮腺最常見，下頜下腺其次唾液腺炎癥病因病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)防急性化膿性腮腺炎唾液分泌減少，金黃色葡萄球菌單側(cè)輕微疼痛、腫大、壓痛早期未得到控制進(jìn)入化膿、壞死期。疼痛加劇，持續(xù)性疼痛或跳痛，耳垂為中心腫脹明顯，進(jìn)一步發(fā)展擴(kuò)展到腮腺周圍組織，伴發(fā)蜂窩織炎，皮膚發(fā)紅、水腫，硬性浸潤(rùn)，觸痛明顯。腮腺導(dǎo)管開口紅腫，可見膿液溢出不宜做腮腺造影流行性腮腺炎 兒童，傳染接觸史，雙側(cè)，無(wú)紅腫，無(wú)膿液，急性期淀粉酶升高咬肌間隙感染 牙源性感染，8阻生冠周炎，無(wú)紅腫，分泌清亮預(yù)防脫水及逆行性感染，保持體液平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及抗感染糾正電解質(zhì)紊亂選用有效抗生素?zé)岱?、理療、外敷切開引流 ①局部有明顯凹陷性水腫 ②局部有跳痛及局限性壓痛穿刺出膿液 ③腮腺導(dǎo)管有膿液排出，全身中毒癥狀明顯如果已穿破腮腺咬肌筋膜達(dá)皮下，在波動(dòng)明顯處切開，若擴(kuò)散至其他間隙，作附加切口引流慢性復(fù)發(fā)性腮腺炎先天性發(fā)育異常免疫功能低下細(xì)菌逆行感染5歲最為常見，男性多于女性輕度水腫，皮膚潮紅，個(gè)別表現(xiàn)為腮腺腫塊，炎性浸潤(rùn)性基牙可見有膿液或膠凍狀液體持續(xù)1周左右，反復(fù)發(fā)作，年齡越大間隔越長(zhǎng)臨床表現(xiàn)+腮腺造影流行性腮腺炎 雙側(cè)，發(fā)熱、腫脹明顯，無(wú)反復(fù)感染史舍格倫綜合征 中年女性，無(wú)自幼發(fā)病史，口干、眼干，主導(dǎo)管擴(kuò)張不整，邊緣毛糙，蔥皮樣或花邊樣改變有自愈性，增強(qiáng)抵抗力、防止繼發(fā)感染，減少發(fā)作為原則。多喝水，按摩腺體，淡鹽水漱口，保持口腔衛(wèi)生慢性阻塞性腮腺炎腮腺管炎局部原因?qū)Ч芸陴つけ灰?，瘢痕愈合后引起?dǎo)管口狹窄導(dǎo)管結(jié)石或異物男性多于女性，中年，單側(cè)（多）腮腺反復(fù)腫脹，進(jìn)食腫脹每月一次，輕微疼痛唾液分泌增加、粘稠按摩后有“咸味”液體流出，隨之局部感到輕快臨床表現(xiàn)+腮腺造影基牙腺體，流出混濁液體主導(dǎo)管、葉間、小葉間導(dǎo)管部分狹窄、部分?jǐn)U張，臘腸樣改變，部分有點(diǎn)狀擴(kuò)張成人復(fù)發(fā)性腮腺炎 葉間、小葉間無(wú)變化舍格倫綜合征繼發(fā)感染 未見點(diǎn)、求狀擴(kuò)張去除病因?yàn)橹?，保守治療?dǎo)管口狹窄者用探針擴(kuò)張、注入藥物、按摩、漱口手術(shù) ①導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 萎縮腮腺，控制炎癥（效果不佳） ②保守治療無(wú)效，結(jié)扎術(shù)失敗時(shí)，保存面神經(jīng)的腮腺腺葉切除術(shù)涎腺鏡，腮腺導(dǎo)管沖洗，灌注藥物涎石病和下頜下腺炎涎石病是在腺體或?qū)Ч軆?nèi)發(fā)生鈣化性團(tuán)塊而引起的一系列病變。85%下頜下腺，其次是腮腺，涎石使唾液排出受阻，激發(fā)感染，造成腺體急性、反復(fù)發(fā)作的炎癥①下頜下腺為混合腺體，富含粘蛋白，鈣鹽容易沉積②下頜下腺導(dǎo)管自下向上，到灌腸，口底后部有彎曲，全程較曲折2040中年青年多見①進(jìn)食時(shí)腺體腫大，自覺(jué)腫脹疼痛，距離呈針刺樣“涎絞痛”，伴同側(cè)舌、舌尖痛，放射至耳顳、頸部②導(dǎo)管口黏膜紅腫，擠壓可見膿性分泌物③導(dǎo)管內(nèi)涎石，雙手觸診觸及硬塊，并有壓痛，黏膜下有炎性浸潤(rùn)④阻塞引起腺體繼發(fā)感染，反復(fù)發(fā)作進(jìn)食時(shí)腫脹疼痛的特點(diǎn)，導(dǎo)管口溢膿，雙手觸診解釋+X線攝片下頜下腺涎石頭罩下頜橫斷合片及下頜下腺側(cè)位片，確診則不作唾液腺造影舌下腺腫瘤 無(wú)導(dǎo)管阻塞癥狀，X線檢查無(wú)陽(yáng)性結(jié)石下頜下腺腫瘤 進(jìn)行性腫大，無(wú)進(jìn)食腫大及炎癥慢性硬化性下頜下腺炎下頜下淋巴結(jié)炎 反復(fù)腫大，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，分泌正常下頜下間隙感染，牙痛史，皮膚潮紅，凹陷性水腫去除結(jié)石、消除阻塞因素，盡可能保留下頜下腺保守治療 口含蘸有檸檬酸的棉簽或VC片切開取石腺體切除術(shù)唾液腺特異性感染結(jié)核 主要是腮腺區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生結(jié)核性感染 當(dāng)腫塊有明顯波動(dòng)時(shí)，可將吸出物作耐酸染色，以確定診斷，明確診斷則可作單純腫塊摘除，形成膿腫，抽取膿液后，向膿腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物放線菌病 慢性化膿性肉芽腫性疾病，少見 伊氏Israelii放線菌感染所致結(jié)核病 原因不明的多系統(tǒng)肉芽腫病，是一種免疫功能異常性疾病唾液腺損傷和涎瘺涎瘺salivary fistula是指唾液不經(jīng)導(dǎo)管系統(tǒng)排入口腔而流向面頰皮膚表面。腮腺常見，損傷為病因臨床表現(xiàn)腺體瘺 腺體區(qū)皮膚有小的點(diǎn)狀瘺孔，周圍有瘢痕，瘺管的腺端通向一個(gè)或多個(gè)腺小體的分泌管，瘺口常有少量清亮唾液流出導(dǎo)管瘺 分為完全瘺和不完全瘺診斷病史+臨床表現(xiàn)，飲食、咀嚼時(shí)流出量增多是典型表現(xiàn)，液體中含淀粉酶檢查方法從口腔內(nèi)腮腺導(dǎo)管口插入細(xì)塑料管對(duì)不完全導(dǎo)管斷裂，可以從腮腺導(dǎo)管口緩慢注入1%亞甲藍(lán)腮腺造影有利于涎瘺的診斷治療分泌量少直接加壓包扎，陳舊者用電凝固器燒灼瘺道及瘺口，破壞上皮，加壓包扎，失敗行瘺道封閉術(shù)舍格倫綜合征是一種自身免疫性疾病，特征表現(xiàn)為外分泌腺的進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致黏膜及結(jié)膜干燥，并伴有各種自身免疫性病征。病變限于外分泌腺本身者，稱為原發(fā)性。同時(shí)伴有其他自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，稱為繼發(fā)性。病因病理免疫調(diào)節(jié)缺陷病毒性疾病改變細(xì)胞表面的抗原性，稱為獲得性抗原刺激，刺激B細(xì)胞活化，產(chǎn)生抗體，引起炎癥反應(yīng)BOTH有三個(gè)特點(diǎn)：腺實(shí)質(zhì)萎縮，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肌上皮島形成分期早期為導(dǎo)管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶性腺泡萎縮中期淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及腺實(shí)質(zhì)萎縮更為明顯，導(dǎo)管系統(tǒng)出現(xiàn)上皮化生及肌上皮細(xì)胞增殖肌上皮島形成：開始時(shí)上皮島內(nèi)遺留導(dǎo)管腔，隨著淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)增加，殘留的導(dǎo)管腔消失，上皮島出現(xiàn)玻璃樣變，外層的基地膜逐漸破壞，即為末期病變。臨床表現(xiàn) 多見于中年以上女性 主要癥狀為眼干、口干、唾液腺及淚腺腫大、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織疾病眼部表現(xiàn) 口腔表現(xiàn) 唾液腺腫大 其他外分泌腺受累的表現(xiàn) 結(jié)締組織疾病 其他合并癥診斷施墨試驗(yàn) 四碘四氯熒光素染色 唾液流量測(cè)定 唾液腺造影或磁共振唾液腺造影片MRS 放射性核素功能測(cè)定 實(shí)驗(yàn)室檢查 唇腺活檢治療 尚無(wú)有效的根治方法，主要為對(duì)癥治療。對(duì)于結(jié)節(jié)型可采用手術(shù)治療，切除受累腺體，防止惡性變。單發(fā)性，腺體破壞嚴(yán)重或繼發(fā)感染明顯者，也可考慮手術(shù)切除。一般呈良性過(guò)程，極少惡變。唾液腺瘤樣病變、唾液腺腫瘤病因病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)防唾液腺粘液囊腫廣泛的包括小唾液腺粘液囊腫及舌下腺囊腫分為外滲性粘液囊腫（多，無(wú)上皮襯里）和潴留性粘液囊腫（有上皮襯里、潴留的粘液團(tuán)、結(jié)締組織被膜）粘液囊腫 半透明、淺藍(lán)色的小泡，黃豆、櫻桃大小、質(zhì)地軟有彈性，流出蛋清樣透明粘稠液體。反復(fù)破損后表現(xiàn)為較厚的白色瘢痕狀突起，透明度減低舌下腺囊腫 多見于青少年單純型 淺紫藍(lán)色，有波動(dòng)感。粘稠而略帶黃色或蛋清樣液體口外型 淺突型 下頜下區(qū)腫物，穿刺可抽出蛋清樣粘稠液體啞鈴型 口底皮樣囊腫 口底正中，邊界清楚，面團(tuán)樣柔韌感，無(wú)波動(dòng)感，有壓迫性凹陷下頜下區(qū)囊性水腫 嬰幼兒，囊腔內(nèi)容物稀薄，無(wú)粘液，淡黃清亮，涂片鏡檢可見淋巴細(xì)胞小唾液腺黏液囊腫 抽盡囊液后，注入2%碘酊23m再抽出，也可注射20%氯化鈉，常用手術(shù)切除舌下腺囊腫 切除絕大多數(shù)唾液腺腫瘤屬于上皮性腫瘤，間葉組織來(lái)源少見。良性占75%腮腺：沃辛瘤（99mTc核素顯象）、嗜酸性腺瘤；腺泡細(xì)胞癌、涎腺導(dǎo)管癌、上皮肌上皮癌腭部小唾液腺：多形性低度惡性腺癌唇腺：管狀腺瘤磨牙后區(qū)腺源性腫瘤：粘液表皮樣癌舌下腺：少見，腺樣囊性癌惡性腫瘤可出現(xiàn)不同程度的面癱癥狀，侵犯咬肌時(shí)張口受限。舌根部唾液腺腫瘤有以下特點(diǎn) ①病變位于黏膜下，臨床不易發(fā)現(xiàn)，早期無(wú)自覺(jué)癥狀 ②舌部血液及淋巴循環(huán)豐富，運(yùn)動(dòng)頻繁，易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷 臨床診斷 影像學(xué)診斷 細(xì)針吸取活檢（術(shù)前） 組織病理診斷及分類治療以手術(shù)為主。原則上不做選擇性頸淋巴清掃術(shù)，但對(duì)高度惡性腫瘤病人應(yīng)考慮選擇性頸淋巴清掃術(shù)。對(duì)放療不敏感，但可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率（腺樣囊性癌，其他手術(shù)切除不徹底、有腫瘤殘存者，腫瘤與面神經(jīng)緊貼，分離后保存面神經(jīng)者）多形性腺瘤混合瘤由腫瘤性上皮組織和粘液樣或軟骨樣間質(zhì)組成，分為細(xì)胞豐富型（較易惡變）及間質(zhì)豐富型（易復(fù)發(fā)）易發(fā)生于腮腺生長(zhǎng)緩慢，常無(wú)自覺(jué)癥狀，病史較長(zhǎng)。腫瘤界限清楚，質(zhì)地中等，捫診呈結(jié)節(jié)狀，高起處常較軟，可有囊性變，低凹處較硬，多為實(shí)質(zhì)性組織。位于硬腭部、下頜后區(qū)固定不可動(dòng)，一般可活動(dòng)手術(shù)切除，不能做剜除術(shù)，腫瘤包膜外正常組織處切除。保留面神經(jīng)，下頜下腺瘤應(yīng)包括下頜下腺一并切除沃辛瘤腺淋巴瘤，乳頭狀淋巴囊腺瘤胚胎發(fā)育時(shí)期，腺體組織可以迷走到淋巴組織中，形成包膜后發(fā)生腫瘤變多見于男性好發(fā)年齡在4070歲中老年常有吸煙史可有消長(zhǎng)史多位于腮腺后下極圓形或卵圓形，表面光滑，質(zhì)地軟，有彈性感覺(jué)多發(fā)性術(shù)中腫瘤呈紫褐色，剖面囊腔形成，內(nèi)含干酪樣或粘稠液體99mTc核素呈熱結(jié)節(jié)，具有特征性手術(shù)切除為主，粘液表皮樣癌惡性腫瘤中最常見的根據(jù)粘液細(xì)胞的比例、細(xì)胞