【正文】 措施。職能部門對(duì)病歷督查力度不強(qiáng)，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。未達(dá)到B2。不符合B2故未達(dá)到A?？钫臅r(shí)限及措施：3個(gè)月內(nèi)職 能部門加強(qiáng)病歷督力，作好持續(xù)改進(jìn)工作。3．5．9．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：利用評(píng)審前三年醫(yī)療保健安全數(shù)據(jù)及案例證實(shí)落實(shí)改進(jìn)措施有成效。由于未收集到評(píng)審前三年相關(guān)數(shù)據(jù)，故不能證明措施的成效，未達(dá)A款；整改時(shí)限及措施：2年內(nèi)逐漸規(guī)范化管理由醫(yī)務(wù)科從2017年開始收集相關(guān)數(shù)據(jù)并整理。3．5．10．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)教科、護(hù)理部等職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療保健安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。由于職能部門未規(guī)范收集相關(guān)資料，暫無總結(jié)、反饋，未達(dá)A款：整改時(shí)限及措施：3個(gè)月內(nèi)完善相關(guān)資料收集，及時(shí)寫出總結(jié)及反饋意見，達(dá)A款4．2．1．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)繳費(fèi)，或科室、診室直接掛號(hào)繳費(fèi)，或自助掛號(hào)繳費(fèi)，或微信掛號(hào)繳費(fèi)等服務(wù)途徑。我院目前業(yè)務(wù)用房有限，暫不能時(shí)限分成掛號(hào)、繳費(fèi)等功能，未達(dá)A款；整改時(shí)限及措施：2年內(nèi)二期建設(shè)完成時(shí)，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)相應(yīng)收費(fèi)窗口的設(shè)置。4．2．2．1【A】2．標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員出診登記不完善，無法作出分析，未達(dá)A款整改時(shí)限及措施：3月內(nèi)醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)各科室出診登記，并做出分析評(píng)價(jià)，達(dá)A款。4．2．32（A）標(biāo)準(zhǔn)：1．根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后。相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2，有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。無案例證實(shí)應(yīng)急頂案啟動(dòng)后相關(guān)部門能積極響應(yīng)，未達(dá)A款：整改時(shí)限及措施：3月內(nèi)若有相應(yīng)應(yīng)急事件時(shí)，做好資料收集及分析評(píng)價(jià)，達(dá)A款4．3．1．1【B】標(biāo)準(zhǔn)：符合“C”，并獨(dú)立設(shè)置急診科。未設(shè)置獨(dú)立 急診科，未達(dá)B款；整改措施及時(shí)間：3個(gè)月內(nèi)獨(dú)立設(shè)置急診科，達(dá) B款?！続】標(biāo)準(zhǔn)：符合“B”，并急診科符合《急診科建設(shè)與管理指 南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)基本要求。目前達(dá)不到 急診科建設(shè)，未達(dá)：A款；整改措施及時(shí)間：3個(gè)月內(nèi)按急診科建 設(shè)指南試行建設(shè)，達(dá)A款。4．3．1．2【B】標(biāo)準(zhǔn)：符合“C”，并1．無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。2．急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，考核合格，有記錄。3．急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇和電復(fù)律的使用。無職急診醫(yī)護(hù)人員，未達(dá)B款；整改措施：3個(gè)月內(nèi)我院外出進(jìn)修人員回來成立單獨(dú)醫(yī)護(hù)人員，達(dá)B款。4．3．2－2【B】標(biāo)準(zhǔn)符合“C”，并1每年有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶 救演練。2．有定期（每半年一次）對(duì)院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄。未開展重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，未達(dá)B款，整政措施及時(shí)間：2個(gè)月內(nèi)請(qǐng)縣人民醫(yī)院到我院進(jìn)行重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練，達(dá)B款。【A】標(biāo)準(zhǔn)：符合“B”，并由院領(lǐng)導(dǎo)主持急危重癥患者服務(wù)質(zhì)量管理組織，有實(shí)施履職的記錄。不符合B，未達(dá)A款。4．．1【B）標(biāo)準(zhǔn)：符合“＂C”，并1，檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，熟恐急診檢診、分診業(yè)務(wù)，2檢診、分論準(zhǔn)確率不斷提高，有去向登記。4切實(shí)落實(shí)急危重定想者優(yōu)先處置制度。處置制度不規(guī)，未達(dá)B款 整改帶施及時(shí)間！規(guī)置間度，達(dá)目款，【A】標(biāo)準(zhǔn)：符合＂B”并科室每月對(duì)檢診分診工作準(zhǔn)確性和急危重癥患者優(yōu)先處置有評(píng)價(jià)有改進(jìn)。未進(jìn)行急危重癥患者優(yōu)先處置有評(píng)價(jià)，未達(dá)A款，整改措施及時(shí)間1月份急危癥患優(yōu)先處置評(píng)價(jià)分析，．4．1．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：符合“B”，并信息系統(tǒng)可支持，實(shí)現(xiàn)全院床位統(tǒng)一管理與患者流量控制。信息系統(tǒng)不支持全院床位統(tǒng)一管理，未達(dá)A款，整改措施及時(shí)間：3個(gè)月內(nèi)完成信息系統(tǒng)，達(dá)A款。4．4．3．2【B】標(biāo)準(zhǔn)：符合“C”，并醫(yī)教科、護(hù)理部履行協(xié)調(diào)與監(jiān) 管，有記錄及改進(jìn)的措施。無協(xié)調(diào)與監(jiān)管記錄，未達(dá)B款，整改措施 及時(shí)間：3個(gè)月內(nèi)對(duì)各科室督查并記錄，達(dá)B款?！続】標(biāo)準(zhǔn)：符合 B”，并信息系統(tǒng)可提供床邊移動(dòng)工作站，支持重危癥患者安全交 接與診療信息即時(shí)轉(zhuǎn)移。信息系統(tǒng)不健全，未達(dá)A款，整改措施及 時(shí)間：2個(gè)月內(nèi)完善信息系統(tǒng)，達(dá)A款。【c】E不適用；標(biāo)準(zhǔn)：1有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān) 制度。2．有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。3實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí) 行個(gè)案全程管理。4．參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均簽署知情同意書。我院暫無開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療服務(wù)，未達(dá)C款；整改時(shí)限及措施：因 現(xiàn)階段我院資質(zhì)述不到要求，預(yù)二期工程2年內(nèi)完工，并做出相應(yīng)措 施?！綛】標(biāo)準(zhǔn)：1．思者和近親屬充分參與診療決策。2有獨(dú)立的監(jiān)督部門對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。不符合C，末達(dá)B款：【A）標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整 對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。不符合B，未達(dá)A款。5．3．1．2【A】標(biāo)準(zhǔn)：人オ梯隊(duì)建設(shè)、人力資源配置滿足發(fā)展與服務(wù)需要未達(dá)A款，整改時(shí)限及措施：兩年內(nèi)逐步達(dá)到。未達(dá)A。5．3．2．2【B、A】標(biāo)準(zhǔn)：明確規(guī)定，對(duì)外來短期工作人員直接從事各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得患者書面知情同意。職能部門對(duì)管轄范圍內(nèi)的外來短期工組人員進(jìn)行監(jiān)管，有詳細(xì)的監(jiān)管記錄，有工作質(zhì)量追蹤與成效評(píng)價(jià)。未達(dá)B和A條款，整改時(shí)限及措施：一年內(nèi)逐步達(dá)到，不適用。5．3．3．1【A】標(biāo)準(zhǔn)：有崗前培訓(xùn)教育質(zhì)量評(píng)價(jià)和崗前培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)崗前培訓(xùn)工作，未達(dá)A。整改時(shí)限及措施：由醫(yī)教科牽頭負(fù)責(zé)崗前培訓(xùn)教育質(zhì)量評(píng)價(jià)及效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)崗位培訓(xùn)工作。于12月前完成第四季度培訓(xùn)。達(dá)A款。5．3．3．3【B、A】標(biāo)準(zhǔn)：使用管理工具，設(shè)有相關(guān)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)與評(píng)估教學(xué)工作：證據(jù)表明醫(yī)學(xué)教育工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，教學(xué)水平不斷提高。未達(dá)B款，整改時(shí)限及措施：兩年內(nèi)逐步達(dá)到，未達(dá)A。5．3．4．1【2】標(biāo)準(zhǔn)：業(yè)務(wù)人員輪崗執(zhí)行情況納入部、科室與個(gè)人績(jī)效考核指標(biāo)。整改時(shí)限及措施：半年整改，根據(jù)省市相關(guān)規(guī)定制定相關(guān)輪崗制度并執(zhí)行，未達(dá)C。未符合C，所以B、A標(biāo)準(zhǔn)不能達(dá)到。5．3．6．1【B】標(biāo)準(zhǔn)：1．具有與本院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)及研究能力。2相關(guān)職能部門對(duì)工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)；本院作為第一主研人的科研成果得到獎(jiǎng)勵(lì)。整改措施及時(shí)限：制定醫(yī)院科研課題硏究人員激勵(lì)機(jī)制，成立科研課 題領(lǐng)導(dǎo)小組，由具體事宜由公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦牽頭負(fù)責(zé)，未達(dá)B?！続 標(biāo)準(zhǔn)：本院作為第一主研人的科研成果得到獎(jiǎng)勵(lì)。整改措施及時(shí)限: 兩年內(nèi)逐步達(dá)到，未達(dá)A。5．3．8．1【B、A】標(biāo)準(zhǔn)：有高危崗位的個(gè)人安全監(jiān)測(cè)（如放射劑量監(jiān)測(cè)）記錄檔案（近三年）；職能部門有監(jiān)管記錄、職業(yè)損害根因分析職業(yè)安全評(píng)價(jià)。整改措施及時(shí)限：1月內(nèi)開設(shè)放射科，并按照放射 安全管理規(guī)定完成一季度一次、機(jī)房一年一次監(jiān)測(cè)。與具備資質(zhì)監(jiān)測(cè) 技術(shù)股份有限公司簽定協(xié)議，并要求出具監(jiān)測(cè)報(bào)告，未達(dá)A。