【正文】 系統(tǒng)。（1）一般性自理需求方面:平時(shí)自理沒(méi)有困難，但缺乏一些健康知識(shí)，存在一些問(wèn)題，需要克服自理的局限性。如需要戒煙；低脂飲食，增加新鮮蔬菜和水果；恢復(fù)期適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)；改變對(duì)工作和休息的認(rèn)識(shí)等。（2）發(fā)展的自理需求方面:需要處理好子女教育問(wèn)題及調(diào)整夫妻關(guān)系。（3）于健康有關(guān)的自理需求方面:心梗急性期有疼痛緊張，需要止痛、擴(kuò)張血管和鎮(zhèn)靜；心功能下降，醫(yī)囑絕對(duì)臥床三日，一切生活自理需求護(hù)理幫助；心肌缺血缺氧，需給氧4L/min；臥床排便不習(xí)慣，應(yīng)說(shuō)明原因并指導(dǎo)病人避免用力屏氣動(dòng)作，注意預(yù)防便秘；病情危重，需要密切觀察生命體征、意識(shí)變化和心電監(jiān)護(hù)；病人擔(dān)心預(yù)后，臥床帶來(lái)不便等可引起焦慮，需要給予心理支持。針對(duì)此病人情況選擇護(hù)理系統(tǒng):（1）急性期:采用完全補(bǔ)償系統(tǒng) 病人絕對(duì)臥床，一切生活護(hù)理均由護(hù)士提供幫助，滿足病人全部治療性自理需求。（2）恢復(fù)期:先采用支持部分補(bǔ)償系統(tǒng) 病人可床邊活動(dòng)，生活護(hù)理需要護(hù)士提供部分幫助，保證醫(yī)囑的正確執(zhí)行，病人自己完成部分治療性自理需求。（3）恢復(fù)后期:采用支持–教育系統(tǒng)。病例張某，女，38歲，因右乳腺癌術(shù)后行第二次化療入院。體檢:176。C，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。社會(huì)心里資料:自訴1次化療后經(jīng)常掉頭發(fā)，有一8歲兒子在讀小學(xué)，丈夫?yàn)槟彻窘?jīng)理工作較忙，擔(dān)心孩子無(wú)人照管。入院第2天開(kāi)始化療，化療當(dāng)天患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降情況。（1）生理方面一級(jí)評(píng)估:176。C、脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常?；煯?dāng)天出現(xiàn)惡心、嘔吐。二級(jí)評(píng)估:主要刺激:化療藥物的副作用。相關(guān)刺激:患者化療前進(jìn)食，周圍不良?xì)馕兜拇碳?。固有刺?患者曾行乳腺癌手術(shù)。護(hù)理診斷:嘔吐:于化療藥物副作用有關(guān)。制定目標(biāo):患者一天內(nèi)能復(fù)述緩解惡心嘔吐的方法及注意事項(xiàng)；患者化療期間不會(huì)再有嘔吐發(fā)生。干預(yù):告知患者化療藥物的副作用，減少不安情緒；囑患者少食多餐，進(jìn)易消化食物，保持周圍環(huán)境干凈整潔、無(wú)異味，減少患者的不良刺激；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止吐藥物。評(píng)價(jià):患者已復(fù)述緩解惡心嘔吐的方法和注意事項(xiàng)；患者住院期間無(wú)嘔吐發(fā)生。（2）自我概念一級(jí)評(píng)估:第一次化療后經(jīng)常脫發(fā)，擔(dān)心此次化療會(huì)引起頭發(fā)掉得更厲害。二級(jí)評(píng)估1:主要刺激:脫發(fā)。相關(guān)刺激:患者非常愛(ài)美。固有刺激:患者是青年女性。護(hù)理診斷:自我形象紊亂:與化療引起有丈夫，有兒子，家庭和睦，但丈夫工作忙，不能經(jīng)常探視。二級(jí)評(píng)估:主要刺激:生病住院后社交活動(dòng)減少，生活圈子變的狹窄。相關(guān)刺激:親人們工作疏忽了患者的交流。固有刺激:患者性格不開(kāi)朗。護(hù)理診斷:孤獨(dú):于住院社交活動(dòng)減少有關(guān)。制定目標(biāo):減輕患者孤獨(dú)感。干預(yù):鼓勵(lì)患者與醫(yī)護(hù)人員、病友多接觸；鼓勵(lì)親人、朋友每天到醫(yī)院看望和陪伴病人；指導(dǎo)患者通過(guò)看書:患者孤獨(dú)感減輕。病例:陳女士，29歲，診斷為風(fēng)心病、二尖瓣狹窄一年、不能平臥，于兩天前以“風(fēng)心病、二尖瓣狹窄、左心功能不全入院?！斌w檢:體溫 176。C、脈搏106次 /min、呼吸26次 /min、 /、精神差、半臥位、肺底部中量濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞1310。,pao ,。社會(huì)心理資料:自訴雖然查出風(fēng)心病已一年，但此次還是第一次入院，覺(jué)得醫(yī)院環(huán)境很陌生 加之女兒兩歲，自出生后還從未與女兒時(shí)間分開(kāi)、很擔(dān)心家里人照顧不好她，同時(shí)，認(rèn)為查出病才一年就成現(xiàn)在這樣子，病情發(fā)展很快，不知以后會(huì)怎樣，可不可以根治。想到這些事，加上緊張，整夜不能入睡。（一）護(hù)理診斷首先對(duì)陳女士的基本結(jié)構(gòu)、各防線特征以及體內(nèi)、個(gè)體外、人際間存在和潛在的壓力源進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估過(guò)程中，注意比較護(hù)士和陳女士自身對(duì)這些評(píng)估內(nèi)容感知的一致性。然后，就其中偏離健康的方面做出診斷，并冠以優(yōu)先順序體外的——環(huán)境陌生；（3）人際間的——與女兒分離。壓力反應(yīng)：生理性的——胸悶、氣促、不能平臥、hp106次/min，R26次/min，肺部濕羅音、pao2 。評(píng)估基本結(jié)構(gòu)：心血管系統(tǒng)存在二尖瓣狹窄、左心功能不全，呼吸系統(tǒng)目前有肺淤血。彈性防線：已被壓力源穿透。入院后不適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境、日常生活規(guī)律打亂、失眠、思念女兒等因素使其防御效能較弱。目前健康狀況惡化又使正常防線進(jìn)一步萎縮。抵抗線：已被激活，白細(xì)胞1310/i。壓力源：體內(nèi)的——?jiǎng)诶?、感冒、二尖瓣狹窄、肺淤血、對(duì)疾病的無(wú)知與恐懼，擔(dān)心疾病預(yù)后。體外的——環(huán)境陌生人際間的——與女兒分離壓力反應(yīng)：生理性的——胸悶、氣促、不能平臥、hp106次/min，R26次/min，肺部濕羅音、pao2 。診斷舒適的改變：氣促 與二尖瓣狹窄、肺淤血以及勞累有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：失眠，與陌生環(huán)境、對(duì)疾病的無(wú)知與害怕、與女兒隔離、氣促有關(guān)。二、護(hù)理目標(biāo)以保存能量，恢復(fù)、維持和促進(jìn)陳女士在生理、心理、社會(huì)文化、精神與發(fā)展等方面的穩(wěn)定性與完整性為前提，與陳女士共同制定預(yù)期目標(biāo)并制定應(yīng)采取的護(hù)理干預(yù)措施。舒適的改變：氣緊（1）陳女士自述氣緊緩解，感覺(jué)舒適。（2）呼吸形態(tài)（頻率、節(jié)律）正常；（3）肺部濕羅音消失，呼吸音正常；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)。SAO2，pao2 poca2 正常，睡眠形態(tài)紊亂，失眠（1）陳女士每晚睡眠不少于7h（2）無(wú)睡眠不足表現(xiàn)，無(wú)面色青灰，黑眼圈，打哈欠，注意力下降，煩躁等。措施由于有明顯的壓力源存在，并且已突破彈性防線，侵入正常防線和發(fā)生壓力反應(yīng)，故應(yīng)該采取二級(jí)水平干預(yù)并同時(shí)采取一級(jí)水平干預(yù)。具體措施主要有：舒適的改變：氣緊控制 解除壓力源：身心休息防止著涼，遵醫(yī)囑予抗感冒、強(qiáng)心、利尿，擴(kuò)展血管藥物以提高心輸出量，解除肺淤血，對(duì)癥治療：采取半臥位或端坐臥位、吸氧，增加各防線功能，充分休息加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持身心愉快，生活有規(guī)律，保證足夠睡眠，（見(jiàn)睡眠相關(guān)措施）睡眠形態(tài)紊亂：失眠控制解除壓力源：介紹病室環(huán)境，講解疾病知識(shí)和治療前景，鼓勵(lì)家屬探視時(shí)告知女兒詳情，必要時(shí)帶女兒前來(lái)探視，緩解氣緊（見(jiàn)氣緊相關(guān)措施）；對(duì)癥治療：包括藥物性和非藥物性助眠措施。三、護(hù)理結(jié)果著重于壓力反應(yīng)狀況，如氣緊、失眠等改善程度，評(píng)價(jià)方法將干預(yù)后陳女士在氣緊、失眠方面的變化情況與護(hù)理目標(biāo)中制定相應(yīng)的目標(biāo)行為相比，判斷目標(biāo)達(dá)到情況。然后，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)定護(hù)理目標(biāo)及干預(yù)措施。四、其他護(hù)理理論華森的關(guān)懷科學(xué)模式，、金的達(dá)標(biāo)理論患者男性，34歲，因乏力納差10余年，加重3年，嘔血3次于2002年9月13日入院，入院時(shí)體檢，患者神志清楚，面色蒼白，頸部可見(jiàn)散在的蜘蛛痣，上腹部可見(jiàn)靜脈曲張的靜脈，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（+）T：176。 P：84次/min R:20次/min BP：12/7kap 入院后診斷為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，入院當(dāng)晚，患者又嘔血2次，量約1400ml 排柏油樣便1000ml，予以心電監(jiān)護(hù)，吸氧，輸血補(bǔ)充血容量，并遵醫(yī)囑用藥，在出血停止后，在胃鏡直視下行曲張的食管靜脈硬化治療，經(jīng)過(guò)順利，患者病情好轉(zhuǎn)出院。試述用奧瑞姆護(hù)理系統(tǒng)理論結(jié)構(gòu)，并具體分析患者處于大出血時(shí)；患者到出血停止，生命體征穩(wěn)定好后，各護(hù)理系統(tǒng)的適用范圍及護(hù)士服務(wù)對(duì)象在各系統(tǒng)中所承擔(dān)的責(zé)任。患者處于大出血時(shí)（1）評(píng)估：患者起病急，病情重，大出血直接危及生命，故要求直接臥床休息，一切日?；顒?dòng)由護(hù)理人員幫助執(zhí)行。（2）計(jì)劃：為患者提供全補(bǔ)償性護(hù)理。（3）實(shí)施：1）患者絕對(duì)臥床休息，暫禁食，向患者說(shuō)明臥床的重要性以及禁食的目的。2）鼻導(dǎo)管吸氧以提高血氧含量3）嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，嘔血、黑便的量與次數(shù)4）抽血檢查，輸血以補(bǔ)充血容量5）準(zhǔn)確及時(shí)的執(zhí)行醫(yī)囑，并注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)6）做好日常生活護(hù)理及時(shí)更換污染的衣物，保持環(huán)境整潔7）避免誘因，防止患者因惡心再次引起嘔血 8）各項(xiàng)操作前均要想患者解釋9）由于大出血的患者存在焦慮、恐懼，做好心理護(hù)理，多傾聽(tīng)患者主訴，允許家屬陪伴?；颊叽蟪鲅w征平穩(wěn)后：（1）評(píng)估：患者生命體征穩(wěn)定，恢復(fù)了一定自理能力，如自行進(jìn)食，醫(yī)囑改成流質(zhì)飲食，能自行入廁，但感頭暈。（2）計(jì)劃：患者能滿足大部分的自理需要，但需要幫助和指導(dǎo)，故為患者提供部分補(bǔ)償系統(tǒng)護(hù)理方式。（3）實(shí)施：1）指導(dǎo)患者從床上活動(dòng)過(guò)渡到床邊活動(dòng)；患者坐起時(shí)給予扶持，動(dòng)作緩慢，防止因頭暈而跌倒；上廁所時(shí)應(yīng)有人陪伴。2）服藥時(shí)給予指導(dǎo)，藥片應(yīng)碾碎為粉后服下，同時(shí)服藥時(shí)應(yīng)坐起，防止因食管靜脈曲張而使藥物集聚食道，或因食道蠕動(dòng)藥物與食道摩擦再次出血。3）指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼的流質(zhì)飲食，避免粗糙食物。