【正文】 險公司與投保人之間產(chǎn)生約束力。所以，以該保險公司的內(nèi)部操作規(guī)范作為拒付部分保險金的依據(jù)，可能得不到法律的支持。法規(guī)參考《保險法》第十七條訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費。保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。15關(guān)于劉某不如實告知、不履行保險事故通知義務(wù)一案的法律意見要旨涉及如實告知的理賠糾紛背景情況被保險人劉某，2002年2月11日由其所在單位集體在某保險公司辦理了個人住院醫(yī)療保險。由于是集體投保，在投保當(dāng)時公司業(yè)務(wù)代表沒有向劉某全面說明保險條款內(nèi)容，同時也沒有就被保險人的情況提出詢問，只是讓劉某在投保單上簽字（據(jù)劉某講）。2002年5月25日，某保險公司派理賠人員及業(yè)務(wù)代表去重做保險條款講解和補充告知工作，此次劉某也只是告知1998年因感冒在市人民醫(yī)院住院10天和2001年因口腔血管瘤住院手術(shù)（用的是投保單，也有劉某的簽字），再無其他告知。2002年9月27日，被保險人因“乏力、納差、尿黃一月”就診，并于2002年11月14日治愈出院，共住院48天。在此期間被保險人一直沒有向某保險公司報案，并且從未向保險公司提出過延期申請，只是在出院以后就到保險公司辦理理賠。某保險公司在收齊相關(guān)手續(xù)后就到醫(yī)院通過電腦系統(tǒng)核查被保險人既往住院情況，發(fā)現(xiàn)被保險人曾于2000年3月7日至4月4日因頭暈一月余在醫(yī)院住院治療，行頸椎CT：C3C4C56椎間盤突出，B超示右腎囊腫，出院診斷為椎基動脈供血不足，但在投保時未作任何告知。根據(jù)以上情況某保險公司做出了拒賠但退還保費并解除保險合同的決定。劉某對此處理結(jié)果不滿意，遂向人民法院起訴。某保險公司的法律部門就此案提出了以下法律意見。法律意見一、客戶的行為已經(jīng)構(gòu)成故意不履行如實告知和不履行保險事故通知義務(wù)（一）根據(jù)《保險法》第十七條第二、三款的規(guī)定和第九條的規(guī)定，“投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。”“投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費?！痹诖税赋斜＿^程中，雖然最初由于保險公司的原因致使客戶未能全面履行如實告知的義務(wù)，但是此后保險公司又派業(yè)務(wù)代表重新向客戶進(jìn)行條款說明并要求客戶進(jìn)行補充告知。此情況客觀上消除了妨礙客戶告知的因素，客戶完全有機(jī)會進(jìn)行如實告知，然而，客戶仍然沒有履行該義務(wù)。此外，客戶未告知的2000年3月至4月住院治療的重大情況，一般看來不可能是因為過失（如疏忽大意）而未告知保險公司，所以，客戶的行為構(gòu)成故意不履行如實告知，無論未告知事項是否影響保險事故，保險公司都有權(quán)依法拒賠并不退還已交保費。（二）根據(jù)客戶所投保險條款的約定，客戶也沒有履行保險事故發(fā)生之日起三日內(nèi)通知和住院超過十五天時通知的兩項義務(wù)，從這個角度講，保險公司有權(quán)要求客戶承擔(dān)額外增加的勘驗費用并拒賠住院十五天之后的津貼。綜上所述，保險公司法律部門認(rèn)為此案中客戶明顯存在過錯，保險公司有權(quán)依法行使相應(yīng)的權(quán)利。二、關(guān)于通融賠付和應(yīng)訴的問題（一）保險公司在處理此案進(jìn)行通融賠付時，應(yīng)當(dāng)本著有理有利的原則。對于公司有充足理由拒賠，卻要通融給付時應(yīng)當(dāng)慎重處理；通融給付的每筆金額也應(yīng)當(dāng)有明確的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，否則不但使客戶的無理要求有可乘之機(jī)，而且會對此后可能發(fā)生的訴訟產(chǎn)生不良影響。（二）對于保險公司是否應(yīng)訴的問題，法律部門認(rèn)為，此案目前已經(jīng)立案并準(zhǔn)備開庭，所以無論公司是否打算應(yīng)訴，都不會影響到訴訟程序的進(jìn)行，法院仍然會進(jìn)行判決（如缺席判決）。如果公司不進(jìn)行應(yīng)訴或者答辯，將喪失闡述己方訴訟請求和事實理由的機(jī)會，判決結(jié)果將對公司非常不利。因此，建議經(jīng)辦單位積極應(yīng)訴，最大限度維護(hù)公司的合法權(quán)益。對于應(yīng)訴準(zhǔn)備的問題，涉及內(nèi)容較多，建議經(jīng)辦部門組成專門小組辦理。法規(guī)參考《民事訴訟法》第一百三十條被告經(jīng)傳票傳喚，無正當(dāng)理由拒不到庭的，或者未經(jīng)法庭許可中途退庭的，可以缺席判決。《保險法》第十七條訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費。保險事故是指保險合同約定的保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故。16關(guān)于對給付生存保險金和死亡保險金沖突問題的法律意見要旨對給付生存保險金和死亡保險金選擇的法律問題背景情況某保險公司的一些條款中，保險責(zé)任包含兩部分：一是生存（疾?。┍ｋU金，由被保險人（生存保險金受益人）申領(lǐng)，一旦申領(lǐng)后，則保險合同終止，不能再申領(lǐng)死亡保險金；二是死亡保險金，由死亡保險金受益人申領(lǐng)，申領(lǐng)后保險合同也終止。權(quán)利人只能選擇兩種保險責(zé)任中的一種進(jìn)行申領(lǐng)，而且生存保險金受益人（即被保險人）和死亡保險金受益人為不同的人。在實際操作中可能會出現(xiàn)下列問題：如果生存保險金受益人（被保險人）在患病期間未申請生存保險金就因病去世，則該生存保險金是否還能由其繼承人申請？如果其繼承人和死亡保險金受益人不是同一人（這種情況很可能發(fā)生），在繼承人申領(lǐng)生存保險金的同時，死亡保險金受益人也申領(lǐng)死亡保險金，保險公司應(yīng)如何辦理？對此，保險公司法律部門出具了如下法律意見。法律意見對于上述問題，由于目前并未有相關(guān)法律的明確規(guī)定，因此，保險公司的法律部門對如何處理這些問題，僅從法理角度進(jìn)行了分析。但在實踐中應(yīng)當(dāng)如何操作，還應(yīng)當(dāng)遵照公司的業(yè)務(wù)管理制度執(zhí)行。一、被保險人尚未領(lǐng)取應(yīng)由其領(lǐng)取的生存（疾病）保險金即死亡的，可以由被保險人的繼承人申領(lǐng)（一）對于該問題，目前我國的保險法規(guī)并未明確，因而缺乏直接的法律規(guī)定。除了我國繼承法方面的相關(guān)法規(guī)作為依據(jù)外，臺灣地區(qū)“保險法”的相關(guān)規(guī)定也值得參考。臺灣“財政部保險司”1998年曾經(jīng)下發(fā)了《住院醫(yī)療費用保險單示范條款》，該條款作為示范文本，被人壽保險公司采用。該條款在“受益人”部分作如下規(guī)定：第十六條本契約各項保險金之受益人為被保險人本人，本公司不受理其指定及變更。被保險人身故時，如本契約保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。前項法定繼承人之順序及應(yīng)得保險金之比例適用民法繼承編相關(guān)規(guī)定。該條款的規(guī)定與法律部門的觀點基本相同。臺灣保險業(yè)的發(fā)展時間較大陸長，一些法律規(guī)定和操作也較成熟，因此上述規(guī)定體現(xiàn)出的保險法理，在不違背我國法律的前提下，可作參考。同時，也應(yīng)注意到，該條款的責(zé)任為費用補償型，并且沒有死亡責(zé)任，和某保險公司的生存金給付略有區(qū)別。（二）雖然保險公司的相關(guān)條款在“保險金的申領(lǐng)”中都規(guī)定：申領(lǐng)時，“保險金受益人作為申請人提出書面申請??”，但該表述并不能理解為生存保險金只能由被保險人本人申領(lǐng)，而不能由其繼承人申領(lǐng)。如作相反之理解，則不符合我國《繼承法》的相關(guān)規(guī)定。二、實際操作的問題雖然目前通常都是被保險人因疾病死亡后受益人申領(lǐng)死亡保險金，還沒有發(fā)生被保險人繼承人申領(lǐng)生存保險金的實例，但隨著客戶保險和法律意識的不斷提高，特別是死者家屬對保險金歸屬的糾紛日益增多，不能排除此類事件的發(fā)生。在實際操作時，可以考慮以下幾方面的問題：（一）尊重被保險人繼承人／受益人的選擇權(quán)。無論是生存保險金還是死亡保險金的申領(lǐng)，從法律角度看，都是相關(guān)權(quán)利人的一項民事權(quán)利（保險合同債權(quán)）。權(quán)利的特點就在于權(quán)利人有權(quán)選擇行使該權(quán)利，也有權(quán)選擇不行使該權(quán)利。保險公司作為該債權(quán)權(quán)利的相對人（即債務(wù)人），應(yīng)當(dāng)尊重權(quán)利人的選擇。生存保險金申領(lǐng)權(quán)和死亡保險金申領(lǐng)權(quán)是同時存在保險合同之中的。保險公司究竟給付生存保險金還是死亡保險金，應(yīng)當(dāng)以權(quán)利人的申請為準(zhǔn)，即：誰先申請，則保險金就按合同約定給付誰——如果被保險人的合法繼承人先申請保險金，則保險公司應(yīng)給付其生存保險金，保險合同終止，不再受理死亡保險金的給付；如果受益人先申請死亡保險金，則保險公司應(yīng)給付其死亡保險金，保險合同終止，不再受理生存保險金的給付。如果保險公司不按此原則給付，在業(yè)務(wù)規(guī)定中直接規(guī)定一概給付受益人或者被保險人繼承人的話，則保險公司將會承擔(dān)違約責(zé)任。原因在于：如果不依其申請而直接規(guī)定給付受益人的話，則侵害了被保險人繼承人的生存保險金申領(lǐng)權(quán)，其有權(quán)按照保險合同的規(guī)定要求保險公司承擔(dān)違約責(zé)任，反之亦然。（二）被保險人繼承人和受益人同時申領(lǐng)的處理。如果被保險人繼承人和受益人發(fā)生糾紛，同時來保險公司申領(lǐng)生存／死亡保險金，則保險公司應(yīng)請雙方對保險金的領(lǐng)取達(dá)成協(xié)議后，再向權(quán)利人給付；如果雙方無法達(dá)成一致，應(yīng)建議雙方通過訴訟等司法途徑解決，同時公司也可以考慮對保險金采取提存等措施，以免卷入雙方的糾紛中或者承擔(dān)延遲給付的法律責(zé)任。（三）保證客戶的知情權(quán)。由于該問題較復(fù)雜，大部分的客戶不會了解申領(lǐng)生存／死亡保險金的區(qū)別，而且生存／死亡保險金的數(shù)額可能也是不同的，究竟行使哪項權(quán)利，直接影響到客戶的切身利益。對此，從誠實信用經(jīng)營的角度看，保險公司應(yīng)采用適當(dāng)?shù)拇胧?，保證客戶知悉此權(quán)利。（四）上述建議并不能夠完全避免由此產(chǎn)生的糾紛或者責(zé)任，保險公司還應(yīng)考慮在條款、保單、投保單或其他合同組成部分中規(guī)定上述問題產(chǎn)生時的處理方式，使其在保險公司和投保方之間產(chǎn)生約束力，以在事前預(yù)防糾紛的發(fā)生。17關(guān)于某客戶以他人姓名參加保險后意外死亡賠案的法律意見要旨被保險人身份的確定背景情況被保險人張華，男，10歲，是小學(xué)三年級的學(xué)生，其所在學(xué)校為其投保了某保險公司的學(xué)生平安意外傷害保險。2003年6月17日，張華放學(xué)回家經(jīng)過一條河時不小心落水，后打撈出來時已經(jīng)溺水死亡。保險公司理賠人員初步調(diào)查認(rèn)為，被保險人出險時在公司承保期間內(nèi)無其他除外責(zé)任，但在調(diào)查戶口本登記時發(fā)現(xiàn)疑點，死者真實姓名為張杰，而死者的哥哥才叫張華（該人現(xiàn)生存，與其弟不在一校上學(xué)）。經(jīng)過進(jìn)一步深入調(diào)查得知，死者張杰系其父母違反計劃生育政策而生的第二個兒子，由于其戶口問題，為了省借讀費，張杰在入學(xué)時冒用其哥哥“張華”的名字上學(xué)，并且在學(xué)校期間一直使用“張華”的名字，對于這些情況，學(xué)校方面也有所了解。因此，學(xué)校在投保團(tuán)體學(xué)平險時，將張華列入被保險人名單，并且也是用這個名字繳納的保險費。對于此案的處理方式，保險公司的法律部門出具了以下法律意見。法律意見保險公司的法律部門建議考慮對受益人給予賠付，理由如下：本案涉及投保人、被保險人故意隱瞞被保險人真實姓名，不履行《保險法》規(guī)定和保險合同約定的如實告知義務(wù)的問題。按照《保險法》第十七條第二、三款的規(guī)定：投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的??保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費。按照上述法律規(guī)定，如果僅從法律條款的文義理解，保險公司有權(quán)拒賠。但是，從保險和保險法的原理和基本原則考慮，可能會得出不同的結(jié)果。《保險法》第二條對“保險”定義如下：保險是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。第二十二條規(guī)定“被保險人”是指其財產(chǎn)或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權(quán)的人。從上述法律規(guī)定可以看出，保險的作用在于為雙方當(dāng)事人事先約定的“特定”的被保險人提供保障。從本案提供的材料看，在訂立保險合同時，因為冒用其兄張華之姓名上學(xué)，被保險人張杰也就以“張華”的名義交納保險費，進(jìn)行投保，并且在發(fā)生保險事故時，仍然持續(xù)這種事實。因此，本案中的實際被保險人并沒有發(fā)生變化，在整個保險責(zé)任期間保險公司都是對繳納保險費的實際被保險人張杰提供保障，而投保時提供的“張華”的姓名實際上是一種符號，并且自始至終都指向?qū)嶋H的被保險人“張杰”（因為真實的張華并不在該所學(xué)校內(nèi)，該學(xué)平險責(zé)任不可能涵蓋其）。所以，該學(xué)平險自始至終都是對特定的張杰提供保障，在其發(fā)生保險事故時，公司也應(yīng)該承擔(dān)保險責(zé)任。從提供的相關(guān)材料看，投保人在投保時隱瞞真實姓名的原因在于，此前張杰一直冒用張華的名義上學(xué)，以解決由于張杰超生而導(dǎo)致其無法就學(xué)的問題，所以投保人仍必須以冒用的姓名投保。投保人主觀上并不存在惡意欺騙保險公司的目的，可以排除惡意騙保的因素。綜上所述，鑒于本案的特殊情況，建議考慮誠實信用原則、保險作用等因素，對受益人給予賠付。另外，在實際操作時，應(yīng)考慮在理賠時與客戶方面約定明確，對于真正的、尚健在的張華不予承擔(dān)保險責(zé)任，以免發(fā)生不必要的糾紛。法規(guī)參考《保險法》第二條本法所稱保險，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險金責(zé)任，或者當(dāng)被保險人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時承擔(dān)給付保險金責(zé)任的商業(yè)保險行為。第五條保險活動當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠實信用原則。第十七條第二、三款投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，或者因過失未履行如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解