【正文】 改革方案與現(xiàn)有補(bǔ)償方案之間的差異，搞好新農(nóng)合支付方式改革方案設(shè)計(jì)，做好與現(xiàn)有補(bǔ)償方案的銜接，避免參合人員實(shí)際受益水平與現(xiàn)有方案規(guī)定差異過大。河南新農(nóng)合支付方式改革根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)一部署，我省將開展新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)工作。從按項(xiàng)目付費(fèi)為主體的醫(yī)療費(fèi)用后付制，逐漸轉(zhuǎn)向按病種、按人頭支付的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制。據(jù)悉，新農(nóng)合支付方式改革，主要包括總額預(yù)付制及按人頭、按病種、按項(xiàng)目和按服務(wù)單元(住院床日、人次)付費(fèi)等支付方式。2010年，省衛(wèi)生廳在各地自愿申報(bào)的基礎(chǔ)上，選擇了二七區(qū)、惠濟(jì)區(qū)等41個(gè)縣(市、區(qū))開展新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。基金結(jié)余：累計(jì)不得超過25% 為了保證基金使用得更充分、發(fā)揮最大效益，新方案規(guī)定，當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計(jì)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在25%以內(nèi)。門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶基金）分配比例不應(yīng)超過基金總額的25%，大病統(tǒng)籌基金分配比例不應(yīng)低于基金總額的75%。同時(shí)，為了讓參合農(nóng)民充分受益，新方案也對(duì)新農(nóng)合基金的補(bǔ)償范圍進(jìn)一步進(jìn)行明確。應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的，應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的，在境外就醫(yī)的，超出新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄、基本診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的，都被新農(nóng)合基金毫不客氣地“拒之門外”?？鐓^(qū)域直補(bǔ)：市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全省直補(bǔ) 開封的參合患者，在漯河的市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病能直接報(bào)銷嗎？答案即將變?yōu)榭隙āＰ路桨敢?guī)定，今年的市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域直補(bǔ)。把方便留給患者，把麻煩留給自己，省內(nèi)跨區(qū)直補(bǔ)是新農(nóng)合便民服務(wù)意識(shí)的具體體現(xiàn)，也是信息化、數(shù)字化社會(huì)不斷進(jìn)步的一個(gè)縮影。目前，河南的省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)全面實(shí)行參合農(nóng)民住院直補(bǔ)。今年，跨區(qū)域直補(bǔ)的范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大至全省的市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參合人員轉(zhuǎn)診至省內(nèi)經(jīng)縣及縣以上新農(nóng)合管理部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均可享受合作醫(yī)療補(bǔ)償，屬省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，分別執(zhí)行省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，屬縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行本縣同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。這意味著，農(nóng)村患者不管到市里、省里就醫(yī)，享受新農(nóng)合補(bǔ)償如同在家門口一樣方便快捷。減少了報(bào)銷的手續(xù)和環(huán)節(jié)，就等于節(jié)約了患者的時(shí)間和金錢，間接地減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)需要到省外就醫(yī)的患者，新方案同樣給予了照顧。對(duì)轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療實(shí)際補(bǔ)償比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費(fèi)用去除起付線后的25%~30%給予保底補(bǔ)償，省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不再實(shí)行保底補(bǔ)償政策?？缱≡海喊?011年新標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償新方案實(shí)施前住院的患者，在新方案實(shí)施后才出院的，應(yīng)該按哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償？這是很多目前仍在住院的新農(nóng)合患者所關(guān)心的問題。新方案規(guī)定，跨住院的參合人員入、出院連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過高的，可分計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨住院的參合人員出院新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨住院的參合人員出院未參合的，只計(jì)算上住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。傾斜中醫(yī)藥： 起付線降低100元 補(bǔ)償比例提高10% 新醫(yī)改意見明確提出，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）在疾病預(yù)防控制、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療服務(wù)中的作用。加強(qiáng)中醫(yī)臨床研究基地和中醫(yī)院建設(shè)，組織開展中醫(yī)藥防治疑難疾病的聯(lián)合攻關(guān)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，大力推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。采取扶持中醫(yī)藥發(fā)展政策，促進(jìn)中醫(yī)藥繼承和創(chuàng)新。新方案中，也體現(xiàn)了對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展的傾斜。在縣級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的參合人員，補(bǔ)償起付線在規(guī)定的同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線基礎(chǔ)上降低100元。利用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用補(bǔ)償起付線以上部分，補(bǔ)償比例提高10%。中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的臨床治療疾病所使用的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和《河南省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（試行）》明確的中醫(yī)診療項(xiàng)目。我們知道，中醫(yī)藥在我國(guó)的式微，與患者就醫(yī)時(shí)首選西醫(yī)的習(xí)慣密切相關(guān)。新方案中的相關(guān)規(guī)定，是對(duì)患者就醫(yī)時(shí)選擇中醫(yī)藥的一個(gè)積極引導(dǎo)，也是對(duì)新醫(yī)改相關(guān)精神的貫徹，對(duì)促進(jìn)河南中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展起著良好作用 門診統(tǒng)籌：范圍擴(kuò)大惡性腫瘤等 補(bǔ)償比不低于50% 今年，全省的鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面開展門診統(tǒng)籌，參合農(nóng)民門診就醫(yī)的費(fèi)用按不低于40%的比例補(bǔ)償。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病等特殊病種，以及Ⅱ期及以上高血壓病、冠心?。ǚ请[匿型）、有并發(fā)癥的糖尿病、急性腦血管病后遺癥、肝硬化失代償期、結(jié)核?。赓M(fèi)項(xiàng)目除外）、重性精神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病等慢性病，門診費(fèi)用均納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍。慢性病、特殊病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按一定比例（適當(dāng)高于門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例）或按定額包干的辦法給予補(bǔ)助。惡性腫瘤、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血、血友?。ê蜃英M(fèi)用）等特殊病種的大額門診治療費(fèi)用，按不低于50％的比例補(bǔ)償。這對(duì)需長(zhǎng)期治療的特殊病種和慢性病患者來說無疑是個(gè)好消息，大額門診治療費(fèi)用50%以上的補(bǔ)償比例，讓這部分患者可以長(zhǎng)舒一口氣，同時(shí)也有利于他們對(duì)規(guī)范化治療的堅(jiān)持。兒童重大疾?。?6個(gè)病種全省直補(bǔ)去年，對(duì)急性白血病和先天性心臟病的農(nóng)村患兒，河南在11個(gè)縣（市、區(qū)）開展了試點(diǎn)，提高這部分患兒的醫(yī)療保障水平?；純杭彝ブ恍璩袚?dān)10%的費(fèi)用，其余的90%，分別由新農(nóng)合補(bǔ)償70%，醫(yī)療救助補(bǔ)償20%。通過一段時(shí)間的運(yùn)行，這項(xiàng)措施明顯減輕了白血病和先天性心臟病患兒家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓將要枯萎的花朵重新綻放，讓瀕臨崩潰的家庭得到拯救。新方案將在全省的縣（市、區(qū)）全面推開這項(xiàng)措施，讓全省的白血病和先天性心臟病患兒都能享受到新農(nóng)合陽(yáng)光的普照。新農(nóng)合的惠民圖譜自2003年實(shí)施新農(nóng)合制度以來，河南的新農(nóng)合制度從無到有，從試點(diǎn)探索到全面覆蓋，取得了明顯成效，有效緩解了農(nóng)民群眾的“看病難、看病貴”問題，廣大農(nóng)民病有所醫(yī)的愿望初步實(shí)現(xiàn)，因病致貧、因病返貧和“小病拖、大病扛”的狀況明顯改變。河南省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、中醫(yī)管理局聯(lián)合下發(fā)的《2011年河南省新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》將從3月1日起正式施行。新的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的特點(diǎn)可以歸納為“三個(gè)提高、三個(gè)全面、三個(gè)堅(jiān)持”，讓參合農(nóng)民更多受益。據(jù)河南省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)劉學(xué)周介紹，三個(gè)提高為：提高參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償封頂線，由6萬元提高到10萬元。提高住院費(fèi)用補(bǔ)償比例，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線100元，100元至500元補(bǔ)償50%左右，500元至1500元補(bǔ)償75%左右，1500元以上補(bǔ)償80%左右；省級(jí)及省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1500元，1500元至2萬元補(bǔ)償45%，2萬元至3萬元補(bǔ)償55%，3萬元以上補(bǔ)償65%。提高基金使用比例，當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計(jì)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在25%以內(nèi)。三個(gè)全面為：全面提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平、全面推行省內(nèi)新農(nóng)合跨區(qū)域直補(bǔ)、全面開展門診統(tǒng)籌。在全省所有縣（市、區(qū)）全面開展提高農(nóng)村兒童急性白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障水平工作。今年6月底前，全省所有市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合跨區(qū)域直補(bǔ)。參合農(nóng)民門診就醫(yī)的費(fèi)用按不低于40%的比例補(bǔ)償。三個(gè)堅(jiān)持為：堅(jiān)持中醫(yī)藥治療優(yōu)惠政策、堅(jiān)持特殊病種大額門診費(fèi)用補(bǔ)償政策、堅(jiān)持母嬰捆綁補(bǔ)償政策。參合人員在縣級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院及綜合醫(yī)院、西醫(yī)?？漆t(yī)院中醫(yī)科住院的，住院補(bǔ)償起付線降低100元。繼續(xù)將惡性腫瘤、重性精神病、結(jié)核病等部分特殊病、慢性病門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。特殊病、慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，按一定比例或按定額包干的辦法給予補(bǔ)助。三、完善措施，認(rèn)真落實(shí)新農(nóng)合長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制各級(jí)衛(wèi)生行政部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)為新農(nóng)合監(jiān)管的第一責(zé)任人，分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人。各級(jí)衛(wèi)生部門要建立完善新農(nóng)合監(jiān)管制度，充實(shí)監(jiān)管力量，明確職責(zé)任務(wù)，細(xì)化工作措施，建立健全領(lǐng)導(dǎo)到位、措施到位、責(zé)任到位的長(zhǎng)效機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要切實(shí)加強(qiáng)日常檢查指導(dǎo)和不定期督查，省轄市衛(wèi)生行政部門對(duì)所轄縣（市、區(qū)）新農(nóng)合工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)每年不得少于4次，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門不少于6次，必須現(xiàn)場(chǎng)查看定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)情況，實(shí)地抽查核對(duì)參合農(nóng)民受益情況。監(jiān)督檢查要做到事前有計(jì)劃、事中有記錄、事后有報(bào)告，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)糾正，限期整改。監(jiān)督報(bào)告及整改意見要及時(shí)向有關(guān)部門通報(bào)，并報(bào)上一級(jí)衛(wèi)生行政部門。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要立足于為民、便民、利民，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，規(guī)范醫(yī)療行為，建立內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制，定期對(duì)平均住院費(fèi)用和平均門診費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算和分析，隨時(shí)抽查住院參合農(nóng)民的病歷資料，對(duì)違反新農(nóng)合報(bào)銷基本藥物目錄和基本診療項(xiàng)目目錄規(guī)定，或通過大處方、亂檢查等造成醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的行為，要及時(shí)糾正，嚴(yán)肅處理。省衛(wèi)生廳將建立通報(bào)與問責(zé)機(jī)制，如發(fā)現(xiàn)市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不嚴(yán)，對(duì)違規(guī)違紀(jì)行為隱瞞不報(bào)、查處不力、包庇袒護(hù)的，從嚴(yán)追究有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，并在全省通報(bào)批評(píng)。二、分析與對(duì)策新農(nóng)合政策是關(guān)系民生的一項(xiàng)重要制度，新農(nóng)合資金總量有限，要管好用好，充分發(fā)揮其效益，既要量入為出，又不能產(chǎn)生太大的結(jié)余。這就要求專員辦在新農(nóng)合資金審核過程中，既要檢查參合人數(shù)是否真實(shí)，配套資金是否到位，報(bào)銷過程是否透明，同時(shí)也要拓寬監(jiān)管思路，加強(qiáng)對(duì)住院環(huán)節(jié)等細(xì)枝末節(jié)的審查。工作中可按照以下步驟進(jìn)行：（一）確定檢查重點(diǎn)。在審核過程中，首先應(yīng)確定檢查重點(diǎn)，做到有的放矢。對(duì)于住院時(shí)間較短的（比如1天）應(yīng)做為檢查重點(diǎn)；對(duì)于當(dāng)日出院，當(dāng)日或次日又入院的應(yīng)做為檢查重點(diǎn)；對(duì)于住院總費(fèi)用較小的應(yīng)做為檢查重點(diǎn)；對(duì)于一定時(shí)期內(nèi)反復(fù)住院的應(yīng)做為檢查重點(diǎn)；對(duì)于同一醫(yī)療證號(hào)，但是不同姓名的住院情況，應(yīng)做為檢查重點(diǎn)。（二）明確檢查方法。對(duì)于住院情況的檢查，可以采用以下檢查方法。一是可以與新農(nóng)合管理辦公室人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)業(yè)務(wù)科室的主任采取個(gè)別談話，對(duì)住院報(bào)銷過程、醫(yī)院考核情況等有全盤的了解。二是可到新農(nóng)合管理辦公室，調(diào)閱參合農(nóng)民報(bào)銷數(shù)據(jù)，將其與醫(yī)院的報(bào)銷人次、金額進(jìn)行核對(duì)，看其是否相符。三是可調(diào)閱住院病歷，查看住院記錄是否真實(shí)、完整，看其是否有住院交費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用單據(jù)等。四是可采用電話走訪等形式，通過病歷上記載的電話，與患者或者其家屬進(jìn)行交談，了解其住院及報(bào)銷真實(shí)情況。