【正文】 鼓勵和幫助患者加強(qiáng)功能鍛煉。重點(diǎn)：重癥病人護(hù)理查房的實踐與成效：對重癥病人實施院內(nèi)相關(guān)科室護(hù)理查房，拓寬了護(hù)理人員知識面，促進(jìn)了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。推廣了新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，克服了?？凭窒扌?，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)及監(jiān)控整體護(hù)理工作落實到位的目的，使重癥護(hù)理技術(shù)水平得到很快提高。希望你能應(yīng)付第五篇：危重病人管理規(guī)范一、規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案，風(fēng)險評估和安全防范措施（一）、危重患者護(hù)理規(guī)范熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。臥位與安全：絕對臥床，根據(jù)病情擺放合適的體位，勿在血壓不穩(wěn)的情況下隨意搬動。（1）、據(jù)病情采取合適體位。（2）、保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。、（3）、關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。（4）、高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpOCVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復(fù)述無誤方可使用。保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)?；A(chǔ)護(hù)理⑴做好三短六潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、口、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動活動或協(xié)助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。1心理護(hù)理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。（二）、危重患者護(hù)理工作流程危重患者入院時，護(hù)士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮膚粘膜、口腔、肢體等情況，備好搶救儀器和物品。正確安置患者，對躁動、意識不清患者正確使用約束帶并加用床擋。護(hù)士長協(xié)調(diào)、安排人力，必要時安排特護(hù)小組。開放靜脈通路2—3條，應(yīng)用套管針，保持靜脈通路通暢。持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢，患者行機(jī)械通氣時，護(hù)士應(yīng)密切注意臨床觀察指標(biāo)。遵醫(yī)囑予以患者多參數(shù)監(jiān)護(hù)48—72h更換心電監(jiān)護(hù)電極片一次，防止皮膚損傷，根據(jù)病情設(shè)置報警、監(jiān)護(hù)參數(shù)界值。監(jiān)測患者意識、面色、皮膚、末梢有無紫紺等。根據(jù)病情及時留置尿管、胃管、觀察引流物色、量、性質(zhì)。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各種操作，用藥注意三查七對一注意，杜絕差錯發(fā)生。護(hù)士密切觀察生命體征，及時準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄，特護(hù)患者至少每1h記錄一次，如有明顯變化隨時記錄。1詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量，按要求每8h小結(jié)、24h總結(jié)。1及時準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時送檢。1護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚患者，如氣管切開或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流、溝通。1危重患者病情及治療觀察要點(diǎn)、及時、準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理記錄單上，并用書面、床頭兩種形式交接班。（三）、危重患者的風(fēng)險評估及安全防護(hù)措施危重患者病情評估制度與安全防范措施：一、對危重患者進(jìn)行病情評估的目的是早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異?，F(xiàn)象確定糾正異?，F(xiàn)象的適當(dāng)措施早期做出診斷。二、危重病人病情變化的風(fēng)險評估應(yīng)從以下幾個方面評估神經(jīng)系統(tǒng)的評估、呼吸系統(tǒng)的評估、心血管系統(tǒng)的評估、營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估、排泄系統(tǒng)的評估、實驗室檢查、導(dǎo)管滑脫危險的評估等。三、每班責(zé)任護(hù)士均需根據(jù)病人病情評估分管病人，密切監(jiān)測與記錄，給予相應(yīng)的護(hù)理措施并需班班床頭交接。四、病人病情加重時再評估，應(yīng)由高級責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，并落實相應(yīng)的護(hù)理措施。五、每日病人的評估包括一般情況評估及根據(jù)病情選擇評估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評估內(nèi)容如下：（一）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估：患者入院時：顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時應(yīng)隨時評估。意識障礙患者使用Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進(jìn)行支持治療。發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動等有無改變以評估患者的中樞神經(jīng)功能。（二）、呼吸系統(tǒng)評估：自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭、呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo)、呼吸異常進(jìn)入晚期時才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示代償機(jī)制耗竭?；蛐膭舆^緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。呼吸機(jī)運(yùn)行情況。兩肺呼吸音。聽診時注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音特別是病情極重的患者。血?dú)夥治銮闆r。胸腔閉式引流置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。（三）、心血管系統(tǒng)評估：心電監(jiān)護(hù)連接情況。心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機(jī)制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒、毛細(xì)血管充盈時間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。（五）、排泄系統(tǒng)評估：導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。異常排尿觀察、記錄及處理。異常排便觀察、記錄及處理。（六）、實驗室檢查，重點(diǎn)觀注實驗室檢查指標(biāo)包括：動脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。（七）、管道滑脫危險因素評分，按管道滑脫危險因素評分表執(zhí)行。六、責(zé)任護(hù)士每日評估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施、評價效果、記錄在護(hù)理記錄單上。高級責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長督查并簽名根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生、一邊進(jìn)行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。（1）、迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。（2）、確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。（3）、確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護(hù)報警設(shè)置適當(dāng)。（4）、確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。（5）、檢查氣管插管的位置和氣囊容量。（6）、確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。（7）、檢查心率和心律。（8）、檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動脈壓等。