【正文】 患者4年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，飯后明顯，伴有反酸燒心，噯氣，曾行胃鏡檢查提示：慢性胃炎。自訴期間曾出現(xiàn)黑便；經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)，其后患者上腹部脹痛反復發(fā)作，長期服用保護胃粘膜藥，癥狀可緩解。1周前患者因感冒受涼后腹部脹滿加重，伴食納減少，反酸燒心，為求進一步診治，由門診擬“納差待查，糖尿病，高血壓”收入我科。入院時：患者上腹部脹痛，飯后加重，伴有反酸燒心，噯氣后覺脹滿緩解，口干口苦，食納差，無惡心嘔吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不適，活動受限，夜寐差，大便干結(jié)，23日1行，小便色黃，夜尿頻多。近期體重無明顯變化。既往史：原發(fā)性高血壓病史20余年，口服硝苯地平緩釋片1片，Bid，血壓控制可。冠心病病史，服用血栓通片、銀杏葉片。20余年2型糖尿病史，皮下注射門冬胰島素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范圍內(nèi)。曾患糖尿病足，現(xiàn)已治愈。重度骨質(zhì)疏松癥及右側(cè)鎖骨骨折病史，曾行右側(cè)股骨置換術。中醫(yī)望聞問切：望之少神，慢性病容，形體偏胖，言語流利，右下肢活動不利，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。入院查體： P78次/分 R19次/分 BP160/82mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作，輪椅推入病房。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及。眼瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，肺部叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及吸氣末濕羅音。心律齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音無亢進，移動性濁音陰性。右下肢可見長約10cm手術瘢痕，右下肢活動障礙，右側(cè)鎖骨錯位，右上肢活動障礙，無明顯疼痛。膝關節(jié)屈伸困難，無關節(jié)腫脹，雙下肢足背動脈搏動減弱，生理反射存在。左側(cè)第四足趾可見一小潰瘍，表面黑色結(jié)痂，無流膿。輔助檢查：胸片：右側(cè)鎖骨中段、右側(cè)肱骨外科頸骨折（未愈合）心影增大主動脈弓壁鈣化。心電圖為正常心電圖。查血：葡萄糖：，鉀：，滲透壓：，C反應蛋白：,尿常規(guī)：葡萄糖+3 28mmol/L，酮體：+，白細胞+15Cell/uL，隱血：+2 80Cell/uL，紅細胞：25/HP。血常規(guī)：白99細胞：10/L，%，10/L。 腹部彩超：部分肝實質(zhì)回聲增多、欠均質(zhì)。心臟彩超：心臟各腔室大小正常，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度返流。中醫(yī)診斷：胃脘痛 脾胃濕熱證西醫(yī)診斷：慢性胃炎 2型糖尿病糖尿病足原發(fā)性高血壓3級 極高危冠狀動脈粥樣硬化性心臟病骨質(zhì)疏松癥右側(cè)股骨置換術后右側(cè)鎖骨中段陳舊性骨折（未愈合）右側(cè)肱骨外科頸陳舊性骨折（未愈合）診療過程：入院后遵醫(yī)囑予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食。完善相關輔助檢查，治療上予降糖，降壓，PPI抑酸護胃，氨基酸營養(yǎng)支持，活血化瘀，穴位貼敷調(diào)理脾胃，穴位注射通絡止痛，腦電生物反饋改善頭暈頭痛。中醫(yī)中藥方面，證屬脾胃濕熱證，治當清利濕熱，健脾養(yǎng)胃方選連樸飲加減。 1片，bid；，依降鈣10iu肌注2次/周。 加用拜糖平控制餐后血糖。調(diào)整胰島素用量為早18中6晚14 尿培養(yǎng)提示尿路感染，選用頭孢西丁抗感染?，F(xiàn)患者訴食納稍好轉(zhuǎn)，飯后脹滿減輕，伴反酸燒心，噯氣，口干口苦，頭暈頭痛減輕，自汗盜汗，五心煩熱，右下肢疼痛不適，活動受限，咳嗽緩解，夜寐差，大便通暢，小便色黃，夜尿頻多，無尿痛。 ， 護理診斷及措施：P1 疼痛：腹痛 與胃粘膜炎性病變有關。（1）休息與活動：指導病人急性發(fā)作時應臥床休息，并可用轉(zhuǎn)移注意力，做深呼吸等方法來減輕焦慮，緩解疼痛，病情緩解時，進行適當?shù)腻憻?，以增強機體抵抗力。（2）理療：可穴位貼敷：雙側(cè)天樞、大橫、大腸俞等穴位清利濕熱，理氣和胃止痛。穴位注射足三里等緩解疼痛。（3）遵醫(yī)囑予以抑酸護胃等藥物，觀察藥物的療效及不良反應。P2 有皮膚完整性受損的危險（1）保持皮膚清潔干燥，定時翻身（2）加強營養(yǎng)（3）預防感染P3 夜尿頻多 與泌尿系統(tǒng)感染有關（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。分散病人注意力，減輕焦慮。（2）保持皮膚黏膜清潔：加強個人衛(wèi)生，增加會陰清洗次數(shù)，減少腸道細菌進入尿路感染機會。（3）用藥護理：遵醫(yī)囑予頭孢西丁抗感染治療，觀察療效及用藥后的反應。P4 水電解質(zhì)紊亂 與患者代謝障礙有關（1）遵醫(yī)囑用藥，維持患者水電解質(zhì)平衡，并注意觀察患者用藥后的反應（2）定期監(jiān)測患者電解質(zhì)情況P5 軀體活動障礙：與骨質(zhì)疏松及骨折有關（1）協(xié)助基礎生活護理。（2）指導患者正確活動：進行患側(cè)的功能鍛煉，雙上肢及健側(cè)下肢的全范圍關節(jié)活動。活動量以機體能耐受為宜。P6 焦慮: 與疾病反復發(fā)作，病程遷延有關（1）應耐心細致的回答病人及家屬的問題，介紹本病的病因，發(fā)病機制，減輕病人及家屬的緊張情緒。（2）應多與病人及家屬溝通交流，主動介紹責任護士，主管醫(yī)生病房環(huán)境及病室的病友，減輕緊張恐懼心理。（3）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的環(huán)境刺激。P7 知識缺乏： 缺乏疾病相關知識。（1）疾病知識指導：向病人及家屬介紹疾病的相關病因，避免誘發(fā)因素，指導病人保持良好的心理狀態(tài)，注意勞逸結(jié)合，積極配合治療?；颊哂刑悄虿『透哐獕菏罚嬷颊弑O(jiān)測血糖和血壓及按時服藥的重要性和必要性。（2）飲食指導：指導患者加強飲食衛(wèi)生和飲食營養(yǎng)，避免生冷刺激性食物及損傷胃黏膜。少食多餐，三餐定時定量。限制食物中膽固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，獼猴桃等。（3）用藥指導：根據(jù)病人的病因，具體情況進行指導。教育病人遵醫(yī)囑正確服藥，學會觀察藥效及不良反應。不隨便停藥及減量。P8 潛在并發(fā)癥：低血糖（1）評估誘因：即評估是反應性低血糖還是藥物性低血糖。前者見于少數(shù)2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰島素分泌的高峰延遲出現(xiàn)，大多數(shù)發(fā)生在餐后45小時。后者多見于胰島素使用不當或過量。當從動物胰島素改用為人胰島素時，發(fā)生低血糖的危險性增加。（2）病情監(jiān)測：，但因個體差異，有的病人血糖不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀。因此，觀察低血糖的臨床表現(xiàn)尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力，緊張、焦慮、性格改變、認知障礙、嚴重時發(fā)生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人應特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發(fā)生。（3）急救措施：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應盡快給予糖分補充，解除腦細胞缺糖癥狀。預防措施:護士應充分了解病人使用的降糖藥物，并告知患者及家屬不可隨意更改和增加降糖藥物及其劑量。老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴。普通胰島素注射后應在30min內(nèi)進餐。初用降糖藥物從小劑量開始，然后根據(jù)血糖情況調(diào)整用量。指導病人了解低血糖的誘因、臨床表現(xiàn)和處理。病人應隨時攜帶一些糖塊、餅干等食品，以便應急時食用。P9 潛在并發(fā)癥：糖尿病足；酮癥酸中毒、高滲性昏迷；高血壓危象