病歷質量持續(xù)改進管理及獎懲辦法-資料下載頁
2025-10-16 11:11本頁面
【正文】 副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人的病情分析和進一步診療意見及審簽。（9）確診或治療困難的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄或記錄無明確的進一步診療意見或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（10）應討論的手術病例無以科室為單位的術前討論記錄或記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（11）缺手術病人的手術記錄。（12）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。（13）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救治療。（14）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄或記錄無死因分析和診療過程中的經驗教訓或僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄。（15）缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（16）缺手術（含擴大手術范圍）同意書或缺患者（近親屬）簽名。（17）特殊檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫(yī)師簽名。（18）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及被委托人的身份證明復印件。單份病歷評分≤69分判定為丙級病歷。（二）缺陷病歷判定標準：凡不符合江蘇省《病歷書寫規(guī)范》（第四版）、《病歷書寫規(guī)范》若干問題的說明、《江蘇省住院病歷質量判定標準[2009年版]》（試行）、衛(wèi)生部關于《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）基本要求的病歷書寫行為判定為缺陷病歷。三、優(yōu)秀病歷獎勵條例：每半年評選優(yōu)秀病歷一次，達到規(guī)定標準分值，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優(yōu)秀病歷定期內部展示。全年無乙級及丙級病歷（在院及歸檔）科室獎勵2000元，質控員獎勵8001000元。四、丙級病歷以及缺陷病歷懲處條例：（一）出現丙級病歷的醫(yī)療組將被扣除三個月的獎金，科主任會議上予以通報，并記不良行為記錄，同時扣除科室獎金3000元。（二）缺陷病歷懲處條例： 出現下列任何一項者扣300元：首次病程錄未在患者入院后8h內完成，或對待診、待查病歷缺診斷討論（鑒別診斷）或診斷討論無針對性或無主治以上醫(yī)師審簽；缺搶救病人的搶救記錄；病?；颊邿o書面病危通知書；將特殊檢查(治療)、手術同意書擅自更改為“志愿書”等不規(guī)范格式；二0一0年六月第五篇：病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施一 病歷書寫質控工作的重要性 病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療 行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平，是醫(yī)療質量 的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求（二）病歷書寫的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。是醫(yī)保付費的憑據，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權意 識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫(yī)療質量，病歷書寫質量的下滑影 響醫(yī)療質量。病案質控工作要有新的認識高度： 高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的 重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標 準之一。（三）病歷書寫質控的現狀目前過分強調：（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據造成后果：（1）重視形式，忽視內涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計 費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式病歷質量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質量（2）醫(yī)生眼中的病歷質量（3）醫(yī)保眼中的病歷質量（4）律師眼中的病歷質量（5）質量管理者眼中的病歷質量目前病歷質控工作中存在的問題：（1）評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領導重視不夠（3）病歷質控人員不足、素質不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓教育方法單一（5）醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想（四）病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變保證醫(yī)療質量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現醫(yī)患雙方權益保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學、科研、預防提供醫(yī)療評價數據質量評價、服務評價（五）病歷書寫質控理念的轉變終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變事后控制向
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