【正文】 地刀閘處準(zhǔn)備拉開該接地刀閘時(shí)，監(jiān)護(hù)人邊唱票邊在該項(xiàng)上提前打?√?號(hào)，此時(shí)網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機(jī)構(gòu)油泵啟動(dòng)，于是監(jiān)護(hù)人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時(shí)間未見異常，于是進(jìn)行下一項(xiàng)操作，直接進(jìn)行母聯(lián)4000開關(guān)南、北刀閘操作，并于14時(shí)05分，合上母聯(lián)4000開關(guān)向南母線充電良好，14時(shí)11分操作人王某和監(jiān)護(hù)人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時(shí)，未核對(duì)春二乙線4004開關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進(jìn)行下一項(xiàng)操作，在合春二乙線4004南刀閘時(shí)，電動(dòng)未合上，采取了手動(dòng)合閘方式，進(jìn)行強(qiáng)行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護(hù)動(dòng)作，二東甲線4001開關(guān)、二東乙線4002開關(guān)、春二甲線4003開關(guān)、旁路4010開關(guān)（帶春二乙線開關(guān)）、1號(hào)機(jī)發(fā)變組4011開關(guān)、1高備變4019開關(guān)跳閘。運(yùn)行的1機(jī)組由于主開關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機(jī)。事故發(fā)生后，值長(zhǎng)立即組織人員進(jìn)行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時(shí)39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開關(guān)向北母線充電成功；14時(shí)40分，合上1號(hào)高備變4019開關(guān)，恢復(fù)廠用電；14時(shí)50分，春二甲線送電；14時(shí)57分，二東乙線送電；15時(shí)09分，旁路帶春二乙線恢復(fù)送電；15時(shí)46分，1機(jī)組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運(yùn)行方式。2．原因分析（1）監(jiān)護(hù)人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項(xiàng)，應(yīng)檢查無誤后做一個(gè)?√?記號(hào)…。和第24條 操作中發(fā)生疑問時(shí)，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報(bào)告，弄清問題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝臵。（2）違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》25條反?到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作時(shí)要認(rèn)真核對(duì)設(shè)備命名編號(hào)，設(shè)備技術(shù)狀況，認(rèn)真唱票并復(fù)誦，準(zhǔn)確無誤后在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作，執(zhí)行完畢該項(xiàng)打‘√’?。操作?漏項(xiàng)?直接造成事故。（3）大型操作期間，設(shè)備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會(huì)發(fā)生運(yùn)行人員?三番五次?地中止操作來處理設(shè)備異常。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時(shí)間，影響運(yùn)行人員的正常操作。（4）正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進(jìn)行遠(yuǎn)方操作，遠(yuǎn)方電動(dòng)合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)是電動(dòng)合閘，要堅(jiān)決杜絕手動(dòng)合閘方式，以保障人身安全。（5）管理上存在著不嚴(yán)、不細(xì)、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位。?兩票三制?、?操作監(jiān)護(hù)制?落實(shí)的不到位，流于形式。（6）運(yùn)行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細(xì)、不實(shí)，對(duì)《安規(guī)》、《運(yùn)規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透，對(duì)其中的要求沒有落到實(shí)處。（7）危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施落實(shí)的不到位，針對(duì)送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關(guān)人員沒有引起足夠的重視。防范措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開班前會(huì)，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)把安全關(guān)（2）操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴(yán)格執(zhí)行《電氣運(yùn)行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運(yùn)行條件；查檢修單位有書面交代；查運(yùn)行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問要問清、操作完畢匯報(bào)清、交接班清?、?六核對(duì)：核對(duì)工作票、核對(duì)接地線登記簿、核對(duì)模擬圖、核對(duì)接地線懸掛處、核對(duì)接地線存放處、核對(duì)交接班記錄?之規(guī)定；（3）加強(qiáng)安全教育，增強(qiáng)責(zé)任感，事后在出事地點(diǎn)懸掛警示牌，做到警鐘長(zhǎng)鳴；（4）取消通用鎖采用對(duì)號(hào)鎖，加強(qiáng)對(duì)防誤閉鎖裝臵的維護(hù)和管理，保持狀態(tài)完好。（5）開展安全生產(chǎn)大整頓，領(lǐng)導(dǎo)帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產(chǎn)責(zé)任制要落實(shí)、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識(shí)、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對(duì)策，消除安全隱患。（6）加強(qiáng)檢修管理，提高檢修和維護(hù)質(zhì)量，制定設(shè)備專項(xiàng)整治實(shí)施方案，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。特別是對(duì)SW2—220W開關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進(jìn)行認(rèn)真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運(yùn)行的可靠性和穩(wěn)定性，給運(yùn)行工作創(chuàng)造一個(gè)好的工作環(huán)境。（7）貫徹落實(shí)二十五項(xiàng)反措，深入開展反違章、反違紀(jì)活動(dòng)，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計(jì)劃、布臵、檢查、總結(jié)、考核五同時(shí)。以反習(xí)慣性違章為重點(diǎn)，杜絕人為責(zé)任性事故，嚴(yán)格執(zhí)行?兩票三制?，尤其是操作票和監(jiān)護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)執(zhí)行和落實(shí)情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴(yán)考核。（8）加大反習(xí)慣性違章的力度，加強(qiáng)操作的過程控制，加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析及控制措施的落實(shí)，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實(shí)，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)控、可控、在控。（9）切實(shí)開展好?大型操作評(píng)價(jià)?和?運(yùn)行操作無差錯(cuò)競(jìng)賽?活動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，不擺花架子，實(shí)實(shí)在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運(yùn)行操作質(zhì)量。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時(shí)制止和糾正習(xí)慣性違章行為。二、撫順發(fā)電公司運(yùn)行人員帶地線合開關(guān)誤操作事故 1．事故前系統(tǒng)運(yùn)行方式及當(dāng)日工作（1）運(yùn)行方式第二變電所66KV系統(tǒng)東母線運(yùn)行，母聯(lián)南600開關(guān)在開位，母聯(lián)南600東、西刀閘在合位，西母線備用；（東西母線）東母線運(yùn)行，母聯(lián)200開關(guān)開路備用，母聯(lián)20204刀閘合入，西母線備用；（南北母線）雙母線運(yùn)行，母聯(lián)300東開關(guān)在合位。（2）當(dāng)日工作1號(hào)聯(lián)絡(luò)變停電（更換動(dòng)力直流電纜）。2006年7月31日。檢修排查確定為1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動(dòng)力直流電纜接地，需要更換動(dòng)力直流電纜。8月1日，檢修辦理第一種工作票，工作任務(wù)：更換1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動(dòng)力直流電纜，電氣運(yùn)行人員于10時(shí)10分將1號(hào)聯(lián)絡(luò)變停電布保，掛三組接地線（1號(hào)聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)與母線刀閘間一組、1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處一組、1號(hào)聯(lián)絡(luò)變電壓互感器一次一組）。事故經(jīng)過2006年8月1日11時(shí)00分，二配班長(zhǎng)（電氣主控制室）周XX聯(lián)系第二變電所值班員張XX：?1號(hào)聯(lián)絡(luò)變檢修作業(yè)完，寫送電操作票，午飯后進(jìn)行操作?。12時(shí)30分，周XX聯(lián)系第二變電所主值班員李XX說：?要操作了，是否給值長(zhǎng)陳XX唱票了？?李XX問：?我們操作??？?此時(shí)雙方均沒有確認(rèn)和復(fù)誦。12時(shí)45分，周XX詢問值長(zhǎng)陳XX，得知第二變電所唱票已結(jié)束，同時(shí)值長(zhǎng)陳XX向周XX下令1號(hào)聯(lián)絡(luò)變可以拆除保安措施，專工王XX與周XX帶領(lǐng)監(jiān)護(hù)人牛XX、操作人劉XX進(jìn)行操作。當(dāng)走到1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處附近時(shí)，聽見1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處放炮（經(jīng)檢查接地線有一相燒斷）。周XX用對(duì)講機(jī)聯(lián)系第二變電所主值班員李XX，得知李XX已誤將1號(hào)聯(lián)絡(luò)變663開關(guān)合入，立即跑到第二變電所檢查，發(fā)現(xiàn)1號(hào)聯(lián)絡(luò)變第二變所側(cè)663東刀閘在合位，663開關(guān)合上送電后，差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，開關(guān)跳閘。3．原因分析（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。作為主值班員，負(fù)責(zé)第二變電所主要工作，在值班長(zhǎng)打電話說：?要操作了，是否給值長(zhǎng)陳XX唱票了？。?李XX理解為讓第二變所值班人員進(jìn)行操作，同時(shí)沒有認(rèn)真執(zhí)行復(fù)誦制。在操作票不合格（即：原操作票中填寫?得值長(zhǎng)令，開會(huì)研究，通知二配?不規(guī)范，同時(shí)漏寫?得二配值班負(fù)責(zé)人通知，1號(hào)聯(lián)絡(luò)變可以送電?）的情況下簽字，沒有盡到監(jiān)護(hù)人審票的職責(zé)。執(zhí)行操作票過程中，監(jiān)護(hù)人李XX沒有在操作票上，每操作完一項(xiàng)，畫?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時(shí)，仍沒有引起李XX的重視。李XX反而說：?正常操作，不用聯(lián)系?（違反規(guī)程規(guī)定）繼續(xù)給張XX下令執(zhí)行合663開關(guān)的操作指令。是導(dǎo)致此次誤操作的主要原因。（2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。填寫的操作票不合格，未盡到操作人的職責(zé)。特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時(shí)，也沒有引起重視（違反規(guī)程規(guī)定），而是繼續(xù)執(zhí)行李XX的錯(cuò)誤操作指令將663開關(guān)合上。是導(dǎo)致此次誤操作的直接原因。（3）值班長(zhǎng)周XX沒有審查第二變電所操作票，未盡到值班長(zhǎng)的工作職責(zé)。與第二變電所主值班員李XX聯(lián)系工作時(shí)，缺乏工作嚴(yán)肅性，沒有嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行工作聯(lián)系匯報(bào)制度。同時(shí)沒有要求第二變電所主值班員李XX進(jìn)行復(fù)誦，違反規(guī)程規(guī)定，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)重要原因。（4）發(fā)電二部專工王XX沒有認(rèn)真對(duì)待此次操作，操作前雖然到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，但沒有按照操作票管理規(guī)定及工作聯(lián)系匯報(bào)制度的要求進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)護(hù)、檢查，沒有做到及時(shí)糾正此次操作中存在的問題。同時(shí)沒有起到第三監(jiān)護(hù)人的作用，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)原因。（5）值長(zhǎng)陳XX沒有認(rèn)真對(duì)待此次操作，沒有正確履行值長(zhǎng)的工作職責(zé)，在此次操作過程中沒有全面協(xié)調(diào)和統(tǒng)一指揮操作。在二配值班長(zhǎng)周XX沒有審票的前提下，就允許第二變電所值班員唱票，同時(shí)進(jìn)行批準(zhǔn)操作票，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)原因。4．暴露問題（1）撫順發(fā)電公司發(fā)電二部在安全管理工作上存在嚴(yán)重漏洞，各級(jí)管理人員對(duì)安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)、不實(shí)。在運(yùn)行工作管理上沒有真正做到操作前聯(lián)系工作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行工作聯(lián)系匯報(bào)制度及在審核批準(zhǔn)操作票方面認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度。聯(lián)系匯報(bào)制度存在漏洞，如：規(guī)定二變值班員填寫完操作票后，經(jīng)當(dāng)班主值班員審核后，可以通過電話向二配班長(zhǎng)匯報(bào)后，經(jīng)同意后，允許代簽字，而后通過電話向值長(zhǎng)唱票（即逐條匯報(bào)操作票內(nèi)容）同意后，允許代簽字。（2）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、值班員（操作人）張XX責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識(shí)淡薄。沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX審票不認(rèn)真，批票環(huán)節(jié)上沒有執(zhí)行逐級(jí)審批程序。（4）值班長(zhǎng)周XX安排工作不周密，二配（主控室）側(cè)系統(tǒng)變動(dòng)情況（掛地線）未及時(shí)通知第二變所值班人員，沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、二配（主控室）值班長(zhǎng)周XX對(duì)操作票把關(guān)不嚴(yán)。5．防范措施（1）要求各單位加強(qiáng)運(yùn)行管理，特別要加強(qiáng)220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運(yùn)行工作的管理，加強(qiáng)?兩票三制?，認(rèn)真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護(hù)制度。（2）各單位要開展自查、自糾活動(dòng)，對(duì)填寫和執(zhí)行的操作票、工作票進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)存在的問題通報(bào)并限期進(jìn)行改正。各單位于8月30日前將自查情況報(bào)分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部。（3）要求各單位完善現(xiàn)場(chǎng)模擬系統(tǒng)圖。所有操作要嚴(yán)格執(zhí)行模擬表演、?四對(duì)照?、復(fù)誦制、監(jiān)護(hù)制。（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補(bǔ)充規(guī)定》，對(duì)運(yùn)行聯(lián)系匯報(bào)制度進(jìn)行修訂，不允許通過電話唱票和代簽字，必須當(dāng)面審核、批準(zhǔn)操作票。三、通遼發(fā)電總廠1號(hào)主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過事故前追溯：2006年11月06日02時(shí)05分發(fā)現(xiàn)1號(hào)爐省煤器東側(cè)漏泄。請(qǐng)求D檢，得到批復(fù)后，07日12時(shí)47分發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，11月08日11時(shí)00分D檢結(jié)束。2006年11月9日1號(hào)機(jī)組準(zhǔn)備起機(jī)。06時(shí)1號(hào)鍋爐點(diǎn)火。08時(shí)50分汽輪機(jī)沖轉(zhuǎn)。機(jī)組參數(shù)正常。09時(shí)00分1號(hào)發(fā)電機(jī)開始升壓，合上MK開關(guān)，合上DLDL4開關(guān)，轉(zhuǎn)子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。其他各參數(shù)正常。09時(shí)05分投入同期裝臵直流保險(xiǎn)器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動(dòng)，投入同期開關(guān)TTA，將同期裝臵復(fù)位，通知汽機(jī)投入同期允許，進(jìn)行并網(wǎng)操作。監(jiān)護(hù)人唱票?按下1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期啟動(dòng)QA按鈕?，操作人邊復(fù)誦邊將光標(biāo)點(diǎn)在操作端界面驅(qū)動(dòng)級(jí)操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護(hù)人沒有確認(rèn)，操作人和監(jiān)護(hù)人都沒覺出錯(cuò)誤，又將光標(biāo)點(diǎn)在確人執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動(dòng)級(jí)操作?合?按鈕上是2201開關(guān)傳動(dòng)試驗(yàn)用的，2201開關(guān)合閘立即跳開。同時(shí)，MK、DLDL4開關(guān)跳閘，1號(hào)主變本體壓力釋放閥噴油，值長(zhǎng)命令停止起機(jī)操作。保護(hù)動(dòng)作情況：主變差動(dòng)速斷、發(fā)變組差動(dòng)速斷、主變比率差動(dòng)、主變工頻比率差動(dòng)、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機(jī)過流I段保護(hù)動(dòng)作，2號(hào)機(jī)故障錄波器、網(wǎng)控14號(hào)錄波器啟動(dòng)。經(jīng)更換主變壓器后，于11月25日13時(shí)09分1號(hào)發(fā)電機(jī)組整體啟動(dòng)并網(wǎng)成功，現(xiàn)帶負(fù)荷200MW，主變壓器和機(jī)組各項(xiàng)參數(shù)正常。設(shè)備損壞情況：1號(hào)主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴(yán)重變形需返廠修復(fù)。事故停止機(jī)組運(yùn)行388小時(shí)，少發(fā)電量7760萬千瓦時(shí)，少供電量萬7489億千瓦時(shí)。無其他設(shè)備損壞。在1號(hào)主變故障的同時(shí)，2號(hào)機(jī)組跳閘，主變比率差動(dòng)、發(fā)變組比率差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作。其間鍋爐14號(hào)撈碎渣機(jī)，3號(hào)除塵泵，6號(hào)空壓機(jī)跳閘，機(jī)側(cè)EH循環(huán)泵、2號(hào)內(nèi)冷水泵、2號(hào)給水泵油泵、油凈化器、1號(hào)軸抽風(fēng)機(jī)、泥漿泵跳閘。判斷保護(hù)誤動(dòng)作后，10時(shí)57分2號(hào)發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)并列。2．事故原因 直接原因：（1）運(yùn)行人員在操作端界面上操作錯(cuò)誤，在使用自動(dòng)準(zhǔn)同期裝臵并網(wǎng)時(shí)，按操作票順序，執(zhí)行?復(fù)歸1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號(hào)?后，應(yīng)操作?1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期啟動(dòng)QA按鈕?，實(shí)際按下的是2201開關(guān)合閘按鈕，并且確認(rèn)執(zhí)行。是本次事故發(fā)生的直接原因。（2）同期檢定繼電器TJJ接點(diǎn)絕緣不好，導(dǎo)致檢定繼電器接點(diǎn)經(jīng)常處在導(dǎo)通狀態(tài)， MΩ。能夠?qū)ê祥l回路，當(dāng)有合閘電源時(shí)能夠使合閘接觸器充分勵(lì)磁，去合上2201開關(guān)，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生和擴(kuò)大的主要原因。根本原因：（1）操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制，操作人在操作端界面上將光標(biāo)指到要操作的位臵，沒有經(jīng)過監(jiān)護(hù)人的執(zhí)行指令。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不認(rèn)真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問題，但糾正的不夠堅(jiān)決。沒有按集團(tuán)公司安全生產(chǎn)理念指導(dǎo)安全運(yùn)行管理。（2）操作端界面設(shè)計(jì)不夠人性化，將不同結(jié)果的操作設(shè)在同一界面，而且密度較大，預(yù)選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯(cuò)位臵造成誤操作。沒有做好通過完善技術(shù)措施來預(yù)防事故的工作。（3）設(shè)備維護(hù)不夠，對(duì)于同期檢定繼電器這樣重要和關(guān)鍵的設(shè)備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術(shù)措施，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的隱患