【正文】 場(chǎng)觀察見(jiàn)閥盤已旋轉(zhuǎn)一圈，認(rèn)為已試車結(jié)束(實(shí)際上此時(shí)僅試完四號(hào)閥位)，即電話通知控制室工藝操作人員停止動(dòng)作，聞某同時(shí)進(jìn)入閥箱檢查操作。但工藝操作人員在接電話前已發(fā)出試三號(hào)閥位的指令，閥盤無(wú)法停止，導(dǎo)致聞某在閥箱內(nèi)頭部被閥體旋轉(zhuǎn)管件擠壓造成上下頜骨折、面部軟組織挫裂傷。事故原因：檢修后試XV2014六通閥過(guò)程中，在未確認(rèn)閥是否真正停止的情況下，檢修人員就進(jìn)入閥箱檢查操作是事故發(fā)生的直接原因。聚酯生產(chǎn)中心操作人員在閥門試車過(guò)程中組織不到位；在試閥過(guò)程中，檢修人員與工藝操作人員之間的信息溝通、確認(rèn)不夠是事故發(fā)生的間接原因。2006年12月11日8：30分，檢維修中心二工區(qū)萬(wàn)某在短纖生產(chǎn)中心后一裝臵7K DF2牽伸機(jī)油泵處巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時(shí)，僵硬的廢絲卷入高速旋轉(zhuǎn)的傳動(dòng)軸中擊中萬(wàn)某右手背。致使其右腕背割傷、右橈神經(jīng)背支斷裂。檢修前沒(méi)有按照要求對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在的危害進(jìn)行分析并落實(shí)防范措施是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。2007年7月1日化纖分公司張某在調(diào)整21K切斷裝臵張力壓輥間隙時(shí),張力壓輥的氣缸連接螺栓突然斷裂，張力壓輥壓到其右手,造成右手拇指開(kāi)放性骨折，皮膚軟組織撕裂傷。張力壓輥氣缸連接螺栓斷裂，張某在檢查張力壓輥時(shí)將手放臵于存在事故隱患的張力壓輥下方是事故發(fā)生的主要原因。2007年3月16日檢維修公司二工區(qū)孔某在1K二牽伸用19MM內(nèi)六角扳手轉(zhuǎn)動(dòng) DF23輥時(shí)，內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,導(dǎo)致19MM內(nèi)六角扳手從螺絲上滑出，抓著內(nèi)六角扳手的右手撞在了加熱箱上，造成右手大拇指不全骨折。內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,操作不小心導(dǎo)致扳手從螺絲上滑出是事故發(fā)生的主要原因。2007年7月2日熱動(dòng)分公司陳某等人準(zhǔn)備去S1庫(kù)檢修行車時(shí),開(kāi)啟電動(dòng)三輪車與鐵制立柱相撞,陳某左腿被夾在三輪車與立柱之間,致使左腿右側(cè)脛腓骨上段粉碎性骨折。陳某非公司電動(dòng)三輪車準(zhǔn)駕人員，違章駕駛車輛,且沒(méi)有正確騎坐電動(dòng)三輪車是事故發(fā)生的主要原因。2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液壓車將解體的熱媒泵（213P34）拖放至六單元吊裝口,將泵從液壓車上移至地面時(shí)，熱媒泵滑落，右手食指被熱媒泵與液壓車擠壓，造成右手食指１０mm的掌心處皮膚缺損,食指挫裂。熱媒泵裝卸、搬運(yùn)過(guò)程中，沒(méi)有按要求使用葫蘆、撬棍等工器具是事故發(fā)生的主要原因。三、灼 燙2007年3月28日檢維修公司六工區(qū)黃某在PTA2B1架二層管架執(zhí)行敷設(shè)6吋鋼管,用撬杠撬動(dòng)調(diào)整管道時(shí)，碰擊到管道南側(cè)上方一個(gè)工藝管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開(kāi)，酸液從排放球閥斜向噴出,噴濺到黃某臉部,致使右眼灼傷。未能對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的危害進(jìn)行充分的識(shí)別，撬杠碰擊管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開(kāi)是事故發(fā)生的主要原因。四、高處墜落2007年3月6日檢維修公司六工區(qū)韓某去PXSL34儀表巡檢途經(jīng)PTA1空壓機(jī)二樓時(shí)，腳踏在一塊未固定牢隔柵板上，人與隔柵板從二層墜落地面，致使其部分軟組織拉傷。隔柵板未固定牢是事故發(fā)生的主要原因。五、摔傷事故2005年11月9日16:50，檢維修中心一工區(qū)職工趙某某到短纖生產(chǎn)中心1K往復(fù)作業(yè)時(shí)，在下橫動(dòng)機(jī)地坑時(shí)摔倒，造成左腎挫傷。事故原因：趙某某安全意識(shí)薄弱，思想麻痹、自我保護(hù)意識(shí)差，到工作現(xiàn)場(chǎng)未按規(guī)定穿勞保鞋，是事故發(fā)生的直接原因。趙某某眼睛近視，到工作現(xiàn)場(chǎng)時(shí)未戴眼鏡是事故發(fā)生的間接原因。2007年12月2日聚酯分公司李某騎自行車到聚酯包裝控制室巡檢，由于雨天路滑，在聚酯包裝東門上坡處摔倒，左手手腕著地，致使左手左橈骨莖突。雨天路滑、當(dāng)事人違章騎自行車進(jìn)入生產(chǎn)裝臵是事故發(fā)生的主要原因。儀化公司部分一、物體打擊2005年12月20日23:50，儀化物流中心成品三工區(qū)短纖工段叉車班職工李某某駕駛CPD15型夾包機(jī)行至下坡處時(shí)，因地面不平，車輛振動(dòng)，致使夾包器下落，撞到排水溝護(hù)崖，夾包機(jī)急停，由于慣性，李某某身體前沖，撞到駕駛室頂篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮膚挫裂傷，頜面部軟組織挫傷。事故原因：李某某在使用夾包車之前，未對(duì)車輛進(jìn)行認(rèn)真檢查，夾包車門架后傾不到位，使得夾包器離地高度不足，在下坡過(guò)程中撞擊到坡底排水溝蓋板護(hù)牙，是事故發(fā)生的直接原因。李某某在轉(zhuǎn)彎下坡時(shí)車輛未減速行駛，車輛失控，違章操作是事故發(fā)生的間接原因。2006年2月27日9:30，儀化短纖生產(chǎn)中心開(kāi)發(fā)裝臵前紡工段組件班職工潘某某用電動(dòng)葫蘆從三甘醇槽內(nèi)吊出熔體過(guò)濾器進(jìn)行沖洗，由馬某用手穩(wěn)住過(guò)濾器。在吊裝的過(guò)程中，斜倚在清洗水槽上的熔體過(guò)濾器瞬間滑落，將馬某的右手無(wú)名指壓在清洗水槽的右側(cè)上端，造成骨折。事故原因：清洗過(guò)濾器未放平，且斜吊過(guò)濾器，過(guò)濾器突然滑落是事故發(fā)生的直接原因。作業(yè)人員馬某、潘某某在作業(yè)前未能進(jìn)行危害分析，識(shí)別斜吊過(guò)濾器存在的危害，未采取有效防范措施，錯(cuò)誤的用手穩(wěn)住吊裝物，且吊裝時(shí)未明確起吊信號(hào)，配合不當(dāng)，是事故發(fā)生的間接原因。2006年6月20日15：45，儀化宇輝公司DTY一裝臵員工王某在交接班期間，被一輛運(yùn)動(dòng)的滿載DTY產(chǎn)品的工作小車壓傷左腳，造成左腳小趾第二趾節(jié)斷裂性骨折。事故原因：交班職工安全意識(shí)薄弱，忙于下班，未觀察周圍情況，推車時(shí)速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。當(dāng)事人王某自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，沒(méi)有主動(dòng)閉讓小車，是事故發(fā)生的間接原因。2006年7月28日7：50，儀化博納公司生產(chǎn)部擠壓線員工孫某某從4擠壓線穿過(guò)叉車通道準(zhǔn)備下班時(shí)，被一輛行駛著的叉車從后撞到，造成頭面部、腰部、四肢多處挫傷。事故原因：叉車司機(jī)違章操作，在行駛時(shí)，沒(méi)有及時(shí)觀察周圍的情況，且行駛速度較快，是事故發(fā)生的直接原因?，F(xiàn)場(chǎng)存在死角。孫修成從4擠壓線向叉車通道走過(guò)去時(shí)，正好有兩根水泥柱，擋住其視線無(wú)法觀察到叉車，是事故發(fā)生的間接原因。二、機(jī)械傷害2006年2月23日，儀化短纖生產(chǎn)中心以項(xiàng)目檢修委托通知書委托儀征星源建筑安裝有限公司進(jìn)行“前二計(jì)量泵保溫定期作業(yè)”(該委托實(shí)際工作是進(jìn)行計(jì)量泵泄漏熔體清理)，星源公司將該項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給儀征星海設(shè)備檢修安裝工程部進(jìn)行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陳某某、陳某某等三人進(jìn)行計(jì)量泵軸封處泄漏熔體的清理工作。在清理22K35位時(shí)，王某某站在北側(cè)的鋼平臺(tái)上配合，陳某某站在南側(cè)的鋼平臺(tái)上接清出的熔體，死者陳某某面向西站在334位之間偏南側(cè)，清理外漏熔體。9時(shí)55分，死者陳某某伸手接工具時(shí)，身體動(dòng)作幅度較大，加之衣服下擺比較寬松，衣服右側(cè)下擺被相鄰正在運(yùn)轉(zhuǎn)的34位計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)安全插銷鉤掛纏繞，身體被拖帶卷入計(jì)量泵傳動(dòng)軸和相鄰熔體管線之間(間隙約20厘米)，因擠壓傷勢(shì)過(guò)重，到達(dá)醫(yī)院時(shí)已死亡。事故原因：死者陳某某本人安全意識(shí)薄弱，對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)的計(jì)量泵聯(lián)軸節(jié)危害認(rèn)為不足，進(jìn)行清理工作時(shí)站立位臵不當(dāng)，工作時(shí)穿戴的衣服不符合要求，是事故發(fā)生的直接原因。星源公司安全教育不落實(shí)，作業(yè)危害識(shí)別不到位，作業(yè)安全防范措施不到位；短纖生產(chǎn)中心對(duì)計(jì)量泵軸封處泄漏熔體清理工作的危害識(shí)別不到位，現(xiàn)場(chǎng)防范措施不到位，是事故發(fā)生的間接原因。2006年11月3日11時(shí)45分，儀化熱電生產(chǎn)中心鍋爐裝臵2鍋爐正常點(diǎn)火，于15時(shí)25分并爐。17時(shí)25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發(fā)現(xiàn)2爐6灰斗下灰不暢，并找來(lái)工具對(duì)落灰桶進(jìn)行了敲打，判斷6灰斗有內(nèi)部“搭橋”現(xiàn)象，電話匯報(bào)班長(zhǎng)顧某某。17時(shí)40分，顧某某到達(dá)6灰斗排灰閥處，會(huì)同陸某某處理灰斗搭橋問(wèn)題。陸某某打開(kāi)6排灰閥上部檢查孔蓋，顧某某在檢查堵灰情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有一根鐵絲，即用手去清理鐵絲，突然，鐵絲被旋動(dòng)的排灰閥帶動(dòng)下降，順勢(shì)將顧某某左手帶入排灰閥內(nèi)，顧某左手被排灰閥葉輪擠傷，造成左手食指、中指、無(wú)名指、小指3節(jié)缺損的重傷事故。事故原因：當(dāng)事人顧某某安全意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，在檢查堵灰發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有鐵絲時(shí)，違反《電業(yè)安全操作規(guī)程》在未停止排灰閥運(yùn)行的情況下，用手去清理鐵絲，是事故發(fā)生的直接原因。檢修管理存在死角。電除塵檢修后，未對(duì)設(shè)施進(jìn)行徹底的清理，致使鐵絲遺留在灰斗中，現(xiàn)場(chǎng)存在隱患是事故發(fā)生的間接原因。運(yùn)行管理松懈，現(xiàn)場(chǎng)管理人員沒(méi)有對(duì)作業(yè)過(guò)程中違規(guī)情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督和制止，現(xiàn)場(chǎng)管理存在“低、老、壞”是事故發(fā)生的重要管理原因。安全生產(chǎn)管理不到位，安全監(jiān)督管理不嚴(yán)格。對(duì)于處理堵灰搭橋作業(yè)，中心沒(méi)有開(kāi)展相應(yīng)的危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，以及現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)部位缺乏相應(yīng)的安全警示標(biāo)識(shí)。同時(shí)對(duì)習(xí)慣性違章沒(méi)有引起足夠的重視，安全監(jiān)督檢查、考核不嚴(yán)格，也是事故發(fā)生的重要原因之一。2007年2月8日上午10:00左右，儀化長(zhǎng)絲生產(chǎn)中心長(zhǎng)絲二裝臵紡絲卷繞工童某在67線25號(hào)位將卷繞頭蓋板推起進(jìn)行清理廢油污絲作業(yè)，在清理過(guò)程中，卷繞頭蓋板突然回落將童某左手壓傷，造成其左中指末節(jié)完全離斷。事故原因：當(dāng)事人童輝安全意識(shí)薄弱，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。童某在清理卷繞機(jī)廢絲時(shí)，沒(méi)有對(duì)卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進(jìn)行確認(rèn)，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩(wěn)突然脫落是事故發(fā)生的直接原因。安全教育培訓(xùn)不到位。童輝到卷繞崗位時(shí)間不長(zhǎng)，操作經(jīng)驗(yàn)少，裝臵針對(duì)性的安全操作技能培訓(xùn)不全面，童某對(duì)卷繞頭構(gòu)造及相關(guān)操作知識(shí)要求了解不全面，是事故發(fā)生的間接原因。安全操作規(guī)程不完善。在《長(zhǎng)絲卷繞崗位作業(yè)指導(dǎo)書》中無(wú)清理卷繞頭廢絲作業(yè)內(nèi)容，且在相關(guān)HSE方面要求中也未提及廢絲作業(yè)的注意事項(xiàng)，安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生的重要管理原因。安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在問(wèn)題的檢查、監(jiān)督力度不夠，是事故發(fā)生的原因之一。三、灼 燙2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應(yīng)器至預(yù)縮聚反應(yīng)器之間熔體管線上方的1,4丁二醇沖洗管線，操作人員發(fā)現(xiàn)第二道閥門堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。聚合裝臵保全工劉某某未對(duì)管道內(nèi)有無(wú)物料進(jìn)行確認(rèn)，也未采取防護(hù)措施，就直接用螺絲刀捅開(kāi)閥門口堵塞的酯化物，管道內(nèi)殘存的高溫酯化物和1,4丁二醇蒸汽從閥座處瞬間噴出，造成劉某某面部、頸部、胸部、右上肢等多處燙傷。事故原因：工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業(yè)過(guò)程中，關(guān)閉了酯化反應(yīng)器出料閥，少量殘留液體1,4丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4丁二醇蒸汽，作業(yè)時(shí)卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發(fā)生的直接原因。職工劉某某安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程，未做到先確認(rèn)安全無(wú)誤后再進(jìn)行作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因。操作人員在處理管線閥門堵塞的過(guò)程中，未采取必要的安全措施，未按規(guī)定配戴防護(hù)面罩、石棉手套等勞動(dòng)保護(hù)用品，是事故發(fā)生的重要原因。2005年9月15日12:30，儀化大康公司氫溴酸生產(chǎn)裝臵1反應(yīng)釜R01出前餾，氫溴酸操作崗位丙班職工李某某發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜冷凝器下端出料橫管中間的放空閥冒氣嚴(yán)重，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)冷凝器水量不夠，即打開(kāi)冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外殼突然爆裂，將李某某臉部劃傷。操作工李某某安全意識(shí)淡薄，違反化工裝臵安全操作規(guī)程：“當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)將反應(yīng)釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規(guī)定，打開(kāi)冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進(jìn)入冷凝器上部，殼層內(nèi)的水迅速汽化，瞬間產(chǎn)生較高壓力，導(dǎo)致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發(fā)生的直接原因。安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，生產(chǎn)準(zhǔn)備和檢查不夠，R01冷凝器水量供應(yīng)不足，是事故發(fā)生的間接原因?；ぱb臵安全生產(chǎn)責(zé)任制未能真正落實(shí)到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不夠，當(dāng)班職工未能正確佩戴勞動(dòng)保護(hù)用品，對(duì)公司有關(guān)部門及上級(jí)檢查中多次查出的職工不按規(guī)定正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的老毛病臵若罔聞、熟視無(wú)睹，未能根本徹底整改，是事故發(fā)生的管理原因。2005年12月13日9:30，儀化長(zhǎng)絲生產(chǎn)中心二裝臵值班長(zhǎng)張某進(jìn)行熔體過(guò)濾器81F01熔體排放操作時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺入張某的面罩下部，造成燙傷。事故原因：過(guò)濾器切換過(guò)程中，閥門內(nèi)漏產(chǎn)生降解物和熔體殘?jiān)?，在排放的過(guò)程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當(dāng)閥門開(kāi)大時(shí)，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發(fā)生的直接原因。操作人員張某自我防范意識(shí)能力不強(qiáng)，對(duì)熔體降解后的壓力危害估計(jì)不足，是事故發(fā)生的間接原因。長(zhǎng)絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對(duì)這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認(rèn)識(shí)不足，也是事故發(fā)生的間接原因。2006年5月23日10:15，由于過(guò)濾器排盡管線堵塞，拱形過(guò)濾器內(nèi)高溫乙二醇未排盡，在抬起過(guò)濾器頂蓋時(shí)過(guò)濾器內(nèi)高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導(dǎo)致左大腿上側(cè)部分淺表層被燙傷。事故原因：設(shè)備定期作業(yè)未按作業(yè)指導(dǎo)書要求執(zhí)行，降溫時(shí)間短，溫度未降到位。過(guò)濾器排盡管線堵塞，導(dǎo)致過(guò)濾器拱形頂蓋內(nèi)高溫乙二醇無(wú)法排出，是事故發(fā)生的直接原因。操作人員對(duì)排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)空間狹小是事故發(fā)生的間接原因?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)不到位，進(jìn)行應(yīng)急救護(hù)時(shí)用水冷卻燙傷部位時(shí)間太短，加深了局部燙傷的程度。四、摔傷事故2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵動(dòng)力崗位甲班操作工馮某某騎電動(dòng)自行車到現(xiàn)場(chǎng)巡檢時(shí)，因連續(xù)陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導(dǎo)致右腳踝關(guān)節(jié)處錯(cuò)位并骨折。事故原因：，車輛打滑傾倒是事故發(fā)生的直接原因。