【正文】 治療控制周期。青春期未婚患者不宜長期用氯底酚。對絕經(jīng)過渡期患者可每12個月用孕酮配伍丙酸睪酮、或MPA使內膜脫落1次。若用藥后2周內無撤血，則估計體內雌激素水平已低落，絕經(jīng)將為時不遠如有絕經(jīng)癥狀可采用絕經(jīng)后激素治療(詳見絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素激素治療指南)?？傊ПM可能用最小有效劑量達到治療目的以減輕副反應。方案力求簡便。最好指導患者掌握病情變化規(guī)律及用藥對策并在適當時間囑患者來醫(yī)院隨診進行督查。用藥36個月后可短期停藥觀察機體有無自然調整之可能。若癥狀復發(fā)則及早再用藥亦有把握控制。四、育齡期有排卵型功能失調性子宮出血有排卵型功血各國統(tǒng)計發(fā)生率很不一致其原因在于①很多出血不嚴重不影響生育者不到醫(yī)療部門就診②診斷標準難以掌握完全除外器質性病變需多種檢查③月經(jīng)過多難以客觀計量④各國醫(yī)療制度不同國外多以社區(qū)和家庭全科醫(yī)生為一線醫(yī)療保健易于發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過多患者而國內醫(yī)院為主⑤功血的概念不一致有些定義將功血僅指無排卵型。對功血的認識加深逐漸了解到生殖內分泌調節(jié)機制和子宮局部調節(jié)機制以及兩者的相互關系對此病的診斷頗有裨益。但目前國內對此尚無統(tǒng)一認識故本指南建議在全國范圍內開展對有排卵型功血的臨床研究了解有排卵型功血的發(fā)生率、分類及各種類別的發(fā)生率和出血形式。希望這一工作能夠推動有排卵型功血領域的研究。下面的有排卵型功血分類及治療建議謹供參考(一)功能性月經(jīng)過多的診斷和處理 月經(jīng)過多(menorrhagia)連續(xù)數(shù)個周期經(jīng)期出血量多月經(jīng)周期及經(jīng)期皆正常可見于器質性和功能性疾病。經(jīng)量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測定每周期失血量80rnl。事實上主訴月經(jīng)量多的患者中僅40客觀測量符合。1 診斷特別強調除外器質性疾病必要時可行宮腔鏡檢查(器質性疾病詳見附件。2 功能性月經(jīng)過多一局部發(fā)病機制包括不同PG比例失衡纖溶亢進卵泡期內膜VEGF、N0表達增加，內膜ET活性、bFGF受體下降，使血流增加內膜出血相關因子(EBAF)基因表達增加，血管生成素(Ang)1下降與Ang2比值降低血管穩(wěn)定性降低轉化生長因子(TGF)族促ECM重建異常天然TGFβ對抗物異常血管形成素(AngiopoietinAng)異常。藥物治療(1)無避孕要求或不愿激素治療者從周期第1天起連續(xù)5天 1)抗纖溶藥氨甲環(huán)酸(妥賽敏)1 g2—3次日減少經(jīng)量54經(jīng)血量2)抗前列腺素合成藥3次日3次日。甲滅酸減少經(jīng)量20。3)不良反應惡心、頭暈、頭痛等。(2)要求避孕者內膜萎縮治療。1)—d周期第5—26天減少30失血量。2)左訣諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)(LngIUS曼月樂)宮腔釋放Lng20181。gd有效期5年。經(jīng)量減少2030閉經(jīng)血E2水平不低1230小卵泡囊腫。停用1月后作用消失。副作用少最初6個月可能突破出血。3 手術治療(1)宮腔鏡下子宮內膜去除術 1)適于不宜或不愿切除子宮者 2)無生育要求者3)除外子宮內膜復雜性增生或不典型增生(2)子宮切除適于藥物治療無效、年長無生育要求者(3)子宮動脈栓塞術用于子宮動靜脈瘺者(二)經(jīng)間出血的診斷和處理 1 表現(xiàn)(1)圍排卵期出血經(jīng)期≤7天，血停數(shù)天又出血量少。持續(xù)13天，時有時無(2)經(jīng)前出血(黃體期出血)BBT下降前即出血持續(xù)天數(shù)不等BBT下降后出血量增多如月經(jīng)并按時停止(3)月經(jīng)期長(卵泡期出血)BBT下降后出血7天不止 2 器質性及醫(yī)源性病因 3 功能性病因(1)圍排卵期出血1)發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動 2)或排卵前血E2水平下降過多 3)或內膜對E2波動過度敏感(2)黃體期出血(經(jīng)前出血)1)月經(jīng)周期正常2)經(jīng)期長先少后多BBT。雙相未降即出血 3)黃體不足或過早退化不能維持內膜完整性(3)卵泡期出血(經(jīng)期延長)1)BBT雙相月經(jīng)周期正常2)經(jīng)期長先多后少 3)新周期卵泡發(fā)育遲緩內膜修復不良黃體萎縮不全內膜 脫落不全4 有排卵型功血一經(jīng)問出血的處理建議先對患者進行12個周期的觀察測定基礎體溫明確出血類型再進行干預。(1)圍排卵期出血對癥止血(2)經(jīng)前出血出血前補充孕激素或hCG早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能(3)月經(jīng)期長周期第57天小量雌激素助修復或氯米酚促卵泡正常發(fā)育或前周期黃體期用孕激素促內膜脫落。七、絕經(jīng)過渡期功血的處理(一)絕經(jīng)過渡期定義與分期 1994年WHO將絕經(jīng)過渡期定義為“絕經(jīng)前從臨床特征、內分泌、生物學 方面開始出現(xiàn)趨向絕經(jīng)的變化直到最終月經(jīng)(FMP)時止”。女性在最終月經(jīng)來臨之前月經(jīng)周期通常都會經(jīng)歷從規(guī)則到不規(guī)則的過渡階段。不規(guī)則子宮出血是絕經(jīng)過渡期婦女的常見癥狀。月經(jīng)生殖衛(wèi)生研究項目對2702名女性共35000人年的月經(jīng)資料分析后發(fā)現(xiàn)約50%。盡管絕經(jīng)過渡期的主要特征是月經(jīng)周期的延長一些女性會出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短。所以絕經(jīng)過渡期的特征關鍵在于與以往通常的模式相偏離。一般認為卵泡功能儲備降低始于育齡晚期。絕經(jīng)過渡期起點較模糊，35歲后，既往月經(jīng)規(guī)則、月經(jīng)失去規(guī)律，提示過渡期開始（STRAW 定義出現(xiàn)周期長度變化≥7天進入絕經(jīng)過渡期早期。絕經(jīng)過渡期晚期較明確STRAW定義為停經(jīng)211月。(二)絕經(jīng)過渡期功血的病理與生理絕經(jīng)過渡期功血主要是由于HPO軸功能失調所致以無排卵功血為主。(三)絕經(jīng)過渡期內分泌激素變化的特點 絕經(jīng)過渡期卵巢功能開始衰退到衰竭卵泡對促性腺激素敏感性己降低卵巢激素的分泌也相應發(fā)生變化。最早發(fā)生變化的激素是抑制素B水平下降如月經(jīng)第3天血清抑制素B水平下降是目前提示卵巢儲備功能下降的最早指標。FSH與E2水平呈波動Penn ovarian Aging Study顯示各種定義的育齡期和過渡早期之間抑制素B水平、FSH水平均有顯著差異LH差異不統(tǒng)一ET、DHEAS無統(tǒng)計學意義。隨著卵巢儲備功能下降直至衰竭卵巢分泌的雌激素、孕激素繼續(xù)下降FSH、LH持續(xù)升高直至絕經(jīng)期水平。(四)絕經(jīng)過渡期子宮內膜的病理變化無排卵型功血由于子宮內膜缺乏限制其生長的孕酮(五)絕經(jīng)過渡期功血的臨床表現(xiàn)與診斷絕經(jīng)過渡期功血的臨床表現(xiàn) 在一項絕經(jīng)過渡期女性的研究中82% 的女性存在閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)過少；18%存在月經(jīng)過多、月經(jīng)不規(guī)則出血或月經(jīng)頻發(fā)。后者發(fā)現(xiàn)19%的病人組織學上有癌前病變和惡性變。此期無排卵功血往往先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)然后有多量出血也可一開始即為陰道不規(guī)則出血。嚴重出血或出血時間長可導致貧血休克和感染。一些婦女也可伴隨潮熱、出汗、情緒改變等更年期癥狀。絕經(jīng)過渡期功血的診斷 絕經(jīng)過渡期功血是一個排除性診斷。首先應詳細詢問病史及全身體格檢查注意與妊娠相關疾病鑒別排除全身及生殖道器質性疾病尤其注意婦科惡性腫瘤引起的子宮異常出血。最可靠的診斷是診斷性刮宮術。此外超聲檢查、基礎體溫、生殖激素測定等均可輔助診斷詳見功能失調性出血診斷流程一節(jié)。(六)絕經(jīng)過渡期功血的臨床處理 圍絕經(jīng)期功血患者因已進入卵巢功能衰退期以止血、調整周期、防止內膜癌變、改善生活質量為原則使其平穩(wěn)過渡至絕經(jīng)期。此期以無排卵功血為主若為有排卵型參照育齡期有排卵功血的治療。1刮宮術 對絕經(jīng)過渡期功血者尤為重要刮宮止血顯效迅速并具有診斷價值可了解內膜病理除外惡性病變。對于絕經(jīng)過渡期患者應首先考慮使用。對于病程長、藥物治療效果不佳、B超提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下刮宮以提高出血的診斷率。明確診斷后應制定合理的激素治療方案避免功血復發(fā)或再次刮宮。2 藥物治療(1)止血可采用子宮內膜脫落法和萎縮法具體用法見前。(2)控制周期1)孕激素定期撤退應在明確子宮內膜病理診斷后采用具體藥物和用法詳見前節(jié)。2)雌孕激素周期治療適用于單純孕激素有突破出血或絕經(jīng)癥狀不能緩解者。3)口服避孕藥可很好控制周期同時絕經(jīng)過渡期患者亦有妊娠的可能有避孕的需求。但應用口服避孕藥的潛在風險應予注意對有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及35歲以上吸煙的女性不宜應用。4)孕激素全周期法適用于體內有一定雌激素水平的圍絕經(jīng)期功血患者?！?mg甲羥孕酮4～8mg或甲地孕酮4～8mg口服于撤藥性流血第5天開始應用連用20～22天為一周期。5)宮內孕激素釋放系統(tǒng)左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(LNG—IUS)可有效治療功血基于其宮腔內局部釋放左炔諾孕酮抑制內膜生長。臨床證實能有效減少經(jīng)血量達97初期會經(jīng)歷月經(jīng)問期出血1年后15%閉經(jīng)。宮腔鏡子宮內膜去除術 子宮內膜去除術適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。全子宮切除術 對不需要妊娠不易隨訪的年齡較大者、久治不愈以及病理為癌前期病變或癌變的患者應手術治療。支持療法一般治療對伴有貧血、體質差者應加強營養(yǎng)補充鐵劑及維生素C和蛋白質。嚴重貧血、休克者應給予輸血。出血時間長者應給予抗生素預防感染。(1)一般止血藥物 1)抗纖溶藥物 如氨甲環(huán)酸(妥塞敏)口服23g/日。2)促凝藥物，如血凝酶針劑(立芷雪)IKU肌肉或靜脈注射每日12次。(2)抗前列腺素制劑 前列腺素合成酶抑制劑又稱非甾類抗炎藥物non—steroidalanti—inflammatory drugsNSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶降低子宮局部前列腺素水平以及改變PGEPGF2 α和PGITXA2之間的比例而減少子宮出血量。常用藥物有甲滅酸250mg3次日氯滅酸200mg，3次/日。通常用35天。常見副作用有頭痛及胃腸功能紊亂。出血嚴重時還可補充凝血因子如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿和新鮮血的輸入。46(3)雄激素具有對抗雌激素作用減少盆腔充血和增加子宮血管張力的作用減少子宮出血量。子宮內膜增生過長的轉化 對子宮內膜單純增生可采用孕激素后半周期法或全周期法阻斷雌激素對內膜的持續(xù)作用并使其周期性脫落。對子宮內膜復雜增生一般采用孕激素全周期法3周期應行診刮術了解內膜的轉化圍絕經(jīng)期婦女完成生育使命者也可以考慮切除子宮。對子宮內膜不典型增生的患者為防止癌變主張行子宮切除術。如有生育要求不愿手術者可運用孕激素轉化內膜但應反復內膜檢查監(jiān)護警惕癌變。十三、過敏性紫癜（一）適用對象。第一診斷為過敏性紫癜（ICD10：）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。：多見于兒童和青少年,尤其510歲兒童；常無明確誘發(fā)因素，但病初13周可有上呼吸道感染。：高出皮面可觸及紫癜為典型表現(xiàn)，皮疹常為對稱性，四肢為主，伸側面為多?？砂殛P節(jié)、消化道或腎臟癥狀。：血常規(guī)白細胞正?；蜉p度升高；血小板正?；蛟龈?。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清補體正常。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。（單純皮膚紫癜）：注意休息及對癥治療(可用抗血小板凝聚藥物如雙密達莫片、維生素C、維生素P等)。：首選糖皮質激素治療。：按過敏性紫癜腎炎治療（判斷臨床類型，必要時行腎組織活檢判斷病理類型作分型治療）。（四）標準住院日。普通型3－5天，關節(jié)型或腹型一般7－10天。（五）進入路徑標準。－10：。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1－2天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；（2）血沉；（3）肝腎功能、血電解質；：胸片、B超等。（七）治療開始于診斷第1天。（八）治療方案與藥物選擇。（單純皮膚紫癜）：可用抗血小板凝聚藥物如雙密達莫片(3–5mg/Kg/d)(不超過150mg/d)、維生素C、維生素P等。：首選糖皮質激素治療，靜脈使用效果較佳，癥狀緩解后逐步減量并停用；注意觀察和預防糖皮質激素副作用。：明確臨床類型，必要時行腎組織活檢判斷病理類型作進一步分型治療。（九）出院標準。、腹部癥狀。（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。，需要積極尋找原因并處理干預。、腹痛、血便以及肉眼血尿、大量蛋白尿和（或）腎功能異常需進行積極對癥處理，完善相關檢查，向家屬解釋并告知病情，導致住院時間延長，增加住院費用等。十四、慢性充血性心力衰竭（一）適用對象。第一診斷為慢性充血性心力衰竭（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2009修訂版）：①呼吸困難 ②疲勞虛弱 ③咳嗽 ④夜尿和少尿 ⑤胃腸道癥狀：①心臟增大 ②靜脈壓增高 ③肝腫大 ④浮腫。：胸片，超聲心動圖和多普勒超聲，心電圖，肝腎功能電解質，BNP或NTproBNP。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2009修訂版）：①消除心衰的誘因 ②積極治療和控制基礎心血管病變 ③調整生活方式 限鹽、限制液體入量、低脂、戒煙等 ④加強心理疏導和減少各種精神刺激①血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）②β受體阻滯劑 ③利尿劑④血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 ⑤地高辛⑥醛固酮受體拮抗劑⑦穩(wěn)定血流動力學的措施：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。⑧原發(fā)病的治療⑨其他心肌營養(yǎng)及心肌功能藥物