【導(dǎo)讀】第一條為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，第三條本指導(dǎo)原則適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。專(zhuān)科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類(lèi)。者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。護(hù)理工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。第七條確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；第十九條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，，討論目的,明確死因。入院診斷、死亡診斷、死亡時(shí)間。醫(yī)務(wù)科報(bào)告，必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。致殘、器官摘除手術(shù)必。新開(kāi)展手術(shù)，重大手術(shù)報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

　　

【正文】 要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。 ２．間隔時(shí)間 過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。 ３．每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。 ４．請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。 ５．被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。 ６．門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷。 ７．門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。 ８．各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼， 各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。 交接班制度 交接班要求 （ 1）交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項(xiàng)工作，按護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求做好護(hù)理記錄。 （ 2）交班者整理及補(bǔ)充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需用品的準(zhǔn)備。 （ 3）交接班必須按時(shí)。接班者提前到科室，完成各種物品清點(diǎn)、交接并簽名，閱讀重點(diǎn)病人（如危重、手術(shù)、新病人）的病情記錄。 （ 4）交接班必須做到書(shū)面寫(xiě)清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢(xún)問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問(wèn)題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 （ 5）交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。 19 （ 6）對(duì)特殊情況者，如情緒、行為異常和未請(qǐng)假外出的病人，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時(shí)向院部匯報(bào)。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。 交班方式 （ 1）書(shū)面交班。 （ 2）口頭交班。 （ 3）床邊交班。 交班內(nèi)容 （ 1）病人動(dòng)態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、一級(jí)護(hù)理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人。 （ 2）病人病情：包括病人的意識(shí)、生命體征、癥狀和體征與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無(wú)紅腫、滲漏）；病人的心理變化，病人對(duì)疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。 （ 3）物品：包括常備毒麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀態(tài)。 搶救室工作制度 １．搶救室專(zhuān)為搶救病員而設(shè)，非搶救病員一律不得占用。 ２．搶救室應(yīng)備齊一切中西搶救 藥品 、物品、器械和敷料等，并須放在固定位置，設(shè)專(zhuān)人 管理 ，要有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)、挪用或外借。 ３．藥品、器械用后均需立即清理、消毒，然后放回原處，消耗部分及時(shí)補(bǔ)充，以備再用。對(duì)藥品還應(yīng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)霉變、蟲(chóng)蛀或變質(zhì)等情況要隨時(shí)報(bào)告并更換。 ４．搶救室一切物品、藥品、器械，每日都要核對(duì)１次，做到班班交接，帳物相符。 ５．無(wú)菌物品須注明滅菌日期，超過(guò)１周時(shí)應(yīng)重新滅菌。 ６．搶救室 衛(wèi)生 應(yīng)設(shè)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，每周徹底清掃、消毒１次，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。 ７．搶救時(shí)，搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的常規(guī)搶救程序進(jìn)行工作，并做好記錄。每次搶救病員結(jié)束后，都要做現(xiàn)場(chǎng)評(píng)論和初步 總結(jié) 。 輸液室工作制度 20 １．工作人員要著裝整齊，熱情接待病員，消除其緊張、恐懼情緒。輸液（注射）時(shí)注意保暖。 ２．各種輸液應(yīng)按輸液射單和醫(yī)囑執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。對(duì)容易引起過(guò)敏的藥物，輸液前必須按規(guī)定做過(guò)敏試驗(yàn)。 ３．輸液時(shí)及輸液后應(yīng)密切觀察病員情況，一但發(fā)生過(guò)敏或其他注射反應(yīng)和意外，應(yīng)立即采取措施并報(bào)告醫(yī)生。 ４．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。輸液必須每人１針１管。 ５．備齊搶救藥品、器械，并置于固定位置、定期檢查 、及時(shí)補(bǔ)充和更換。 ６．室內(nèi)要每天消毒，每月采樣做細(xì)菌培養(yǎng)。 ７．嚴(yán)格執(zhí)行隔離、消毒制度，防止交叉感染。檢驗(yàn)科工作制度 １．檢驗(yàn)單由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明急 字。 ２．收標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集。對(duì)不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。 ３．要認(rèn)真核對(duì)檢查結(jié)果，填寫(xiě)檢驗(yàn)報(bào)告單，作好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科研究。院外檢驗(yàn)報(bào)告， 應(yīng)由主任審簽。 ４．特殊標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留２４小時(shí)，一般標(biāo)本和用具應(yīng)立即消毒。被污染的器皿高壓滅菌后方可洗滌，對(duì)可疑病原微生物的標(biāo)本應(yīng)于指定地點(diǎn)焚燒，防止交叉感染。 護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 在 院領(lǐng)導(dǎo) 和科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病室行政管理和護(hù)理工作；是本部門(mén)護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì) 院領(lǐng)導(dǎo) 、科主任負(fù)責(zé)。 根據(jù)護(hù)理部及科內(nèi)工作計(jì)劃，制定病房護(hù)理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。認(rèn)真做好護(hù)理質(zhì)量檢查，記錄和統(tǒng)計(jì)工作，并定期總結(jié)。 負(fù)責(zé)本病房護(hù)理人員的素質(zhì)培養(yǎng)工作，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度， 遵守勞動(dòng)紀(jì)律，密切醫(yī)護(hù)配合。 21 合理安排和檢查本病房的護(hù)理工作，落實(shí)質(zhì)量控制方案，參加并指導(dǎo)危重、大手術(shù)患者的護(hù)理及搶救工作。 督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)、事故的發(fā)生。對(duì)本病區(qū)發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)、事故，及時(shí)查明原因報(bào)告 院領(lǐng)導(dǎo)及 科主任，并組織整改。 定期參加科主任和主治醫(yī)師查房，參加科內(nèi)會(huì)診及大手術(shù)或新手術(shù)前、疑難病例、死亡病例的討論。 組織護(hù)理查房，護(hù)理會(huì)診，積極開(kāi)展護(hù)理科研工作和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。 組織領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)訓(xùn)練，實(shí)施三基三嚴(yán)培訓(xùn)工作。 定期檢查表格用品、護(hù)理用具、儀器設(shè)備、被服、藥品的請(qǐng)領(lǐng)及保管工作。 負(fù)責(zé)護(hù) 士 、進(jìn)修護(hù)士的實(shí)習(xí)安排及檢查教學(xué)工作的完成情況。 1 檢查護(hù)理員、配膳員、衛(wèi)生員的工作質(zhì)量，搞好病房的保潔、消毒隔離工作。 1 定期召開(kāi)工作人員座談會(huì)，組織安排健康教育宣傳工作，聽(tīng)取病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理及飲食等方面意見(jiàn)，不斷改進(jìn)病室管理工作。 護(hù)士職責(zé) 在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo) 下進(jìn)行 工作 。 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，崗位職責(zé)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及交接班制度、消毒隔離制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。 做好基礎(chǔ)護(hù)理和患者的心理護(hù)理工作。 認(rèn)真做好危重患者的搶救工作及各種搶救物品、藥品的準(zhǔn)備、保管工作。 協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種治療工作，負(fù)責(zé)采集各種檢驗(yàn)標(biāo)本。 經(jīng)常巡視病人，密切觀察記錄危重患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理并報(bào)告。 參加護(hù)理教學(xué)和科研工作，工作中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，撰寫(xiě)論文，提高護(hù)理水平。 負(fù)責(zé)做好患者的入院 介紹、在院健康教育、出院指導(dǎo)。經(jīng)常征求患者意22 見(jiàn)，做好說(shuō)服解釋工作并采取改進(jìn)措施，在出院前做好衛(wèi)生宣教工作。 辦理入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)，做好有關(guān)文件的登記工作。 認(rèn)真做好病室物資、器材的使用及保管工作，注意勤儉節(jié)約。 手術(shù)室護(hù)士職責(zé) 在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下?lián)蜗词?、供?yīng)、巡回護(hù)士等工作，負(fù)責(zé)手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)中配合和手術(shù)后整理工作。 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及其他技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。 負(fù)責(zé)手術(shù)后病人的包扎、保暖、護(hù)送及手術(shù)標(biāo)本的保管、送檢工作。 負(fù)責(zé)器械、敷料的打包消毒及藥品、儀器設(shè)備的保管工作。 指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的工作。 負(fù)責(zé)分管手術(shù)患者的術(shù)前訪(fǎng)視和術(shù)后隨訪(fǎng)。 做好手術(shù)期間患者的心理護(hù)理。 嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)患者的識(shí)別制度，做到正確的患者、正確的部位與體位、施行正確的術(shù)中配合、正確核對(duì)手術(shù)器材敷料、正確 交接手術(shù)患者。 經(jīng)常清點(diǎn)手術(shù)室手術(shù)藥品及耗材，保證充足供應(yīng)和做好使用登記記錄。 二 0 一一年八月一日