【導讀】第一條為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務(wù)內(nèi)涵，第三條本指導原則適用于各級綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類。者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。護理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護理工作進行指導和檢查，保證護理質(zhì)量和醫(yī)療安全。第七條確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；第十九條醫(yī)院應(yīng)當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，，討論目的,明確死因。入院診斷、死亡診斷、死亡時間。醫(yī)務(wù)科報告，必要時院領(lǐng)導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。致殘、器官摘除手術(shù)必。新開展手術(shù)，重大手術(shù)報分管院長批準。

　　

【正文】 要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 ２．間隔時間 過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。 ３．每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。 ４．請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 ５．被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 ６．門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 ７．門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 ８．各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼， 各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 交接班制度 交接班要求 （ 1）交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項工作，按護理文書書寫規(guī)范要求做好護理記錄。 （ 2）交班者整理及補充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需用品的準備。 （ 3）交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人（如危重、手術(shù)、新病人）的病情記錄。 （ 4）交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負責。 （ 5）交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護理、?？剖欠穹弦笠约安∈沂欠襁_到管理要求等。 19 （ 6）對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應(yīng)及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。 交班方式 （ 1）書面交班。 （ 2）口頭交班。 （ 3）床邊交班。 交班內(nèi)容 （ 1）病人動態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、一級護理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人。 （ 2）病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。 （ 3）物品：包括常備毒麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀態(tài)。 搶救室工作制度 １．搶救室專為搶救病員而設(shè)，非搶救病員一律不得占用。 ２．搶救室應(yīng)備齊一切中西搶救 藥品 、物品、器械和敷料等，并須放在固定位置，設(shè)專人 管理 ，要有明顯標記，不準任意挪動、挪用或外借。 ３．藥品、器械用后均需立即清理、消毒，然后放回原處，消耗部分及時補充，以備再用。對藥品還應(yīng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)霉變、蟲蛀或變質(zhì)等情況要隨時報告并更換。 ４．搶救室一切物品、藥品、器械，每日都要核對１次，做到班班交接，帳物相符。 ５．無菌物品須注明滅菌日期，超過１周時應(yīng)重新滅菌。 ６．搶救室 衛(wèi)生 應(yīng)設(shè)專人負責，每周徹底清掃、消毒１次，室內(nèi)嚴禁吸煙。 ７．搶救時，搶救人員要按崗定位，按照各種疾病的常規(guī)搶救程序進行工作，并做好記錄。每次搶救病員結(jié)束后，都要做現(xiàn)場評論和初步 總結(jié) 。 輸液室工作制度 20 １．工作人員要著裝整齊，熱情接待病員，消除其緊張、恐懼情緒。輸液（注射）時注意保暖。 ２．各種輸液應(yīng)按輸液射單和醫(yī)囑執(zhí)行，嚴格執(zhí)行查對制度。對容易引起過敏的藥物，輸液前必須按規(guī)定做過敏試驗。 ３．輸液時及輸液后應(yīng)密切觀察病員情況，一但發(fā)生過敏或其他注射反應(yīng)和意外，應(yīng)立即采取措施并報告醫(yī)生。 ４．嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。輸液必須每人１針１管。 ５．備齊搶救藥品、器械，并置于固定位置、定期檢查 、及時補充和更換。 ６．室內(nèi)要每天消毒，每月采樣做細菌培養(yǎng)。 ７．嚴格執(zhí)行隔離、消毒制度，防止交叉感染。檢驗科工作制度 １．檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明急 字。 ２．收標本時嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求，應(yīng)重新采集。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗，一般應(yīng)于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標準隨時做完隨時發(fā)出報告。 ３．要認真核對檢查結(jié)果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科研究。院外檢驗報告， 應(yīng)由主任審簽。 ４．特殊標本發(fā)出報告后保留２４小時，一般標本和用具應(yīng)立即消毒。被污染的器皿高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應(yīng)于指定地點焚燒，防止交叉感染。 護士長職責 在 院領(lǐng)導 和科主任的領(lǐng)導下，負責本病室行政管理和護理工作；是本部門護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應(yīng)對 院領(lǐng)導 、科主任負責。 根據(jù)護理部及科內(nèi)工作計劃，制定病房護理工作計劃，并組織實施。認真做好護理質(zhì)量檢查，記錄和統(tǒng)計工作，并定期總結(jié)。 負責本病房護理人員的素質(zhì)培養(yǎng)工作，教育護理人員加強責任心，改善服務(wù)態(tài)度， 遵守勞動紀律，密切醫(yī)護配合。 21 合理安排和檢查本病房的護理工作，落實質(zhì)量控制方案，參加并指導危重、大手術(shù)患者的護理及搶救工作。 督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴防差錯、事故的發(fā)生。對本病區(qū)發(fā)生的護理差錯、事故，及時查明原因報告 院領(lǐng)導及 科主任，并組織整改。 定期參加科主任和主治醫(yī)師查房，參加科內(nèi)會診及大手術(shù)或新手術(shù)前、疑難病例、死亡病例的討論。 組織護理查房，護理會診，積極開展護理科研工作和護理經(jīng)驗總結(jié)。 組織領(lǐng)導護理人員的業(yè)務(wù)學習及技術(shù)訓練，實施三基三嚴培訓工作。 定期檢查表格用品、護理用具、儀器設(shè)備、被服、藥品的請領(lǐng)及保管工作。 負責護 士 、進修護士的實習安排及檢查教學工作的完成情況。 1 檢查護理員、配膳員、衛(wèi)生員的工作質(zhì)量，搞好病房的保潔、消毒隔離工作。 1 定期召開工作人員座談會，組織安排健康教育宣傳工作，聽取病人對醫(yī)療、護理及飲食等方面意見，不斷改進病室管理工作。 護士職責 在護士長領(lǐng)導 下進行 工作 。 認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，崗位職責和護理技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時地完成各項護理工作，嚴格執(zhí)行查對及交接班制度、消毒隔離制度，防止差錯事故的發(fā)生。 做好基礎(chǔ)護理和患者的心理護理工作。 認真做好危重患者的搶救工作及各種搶救物品、藥品的準備、保管工作。 協(xié)助醫(yī)師進行各種治療工作，負責采集各種檢驗標本。 經(jīng)常巡視病人，密切觀察記錄危重患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理并報告。 參加護理教學和科研工作，工作中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗，撰寫論文，提高護理水平。 負責做好患者的入院 介紹、在院健康教育、出院指導。經(jīng)常征求患者意22 見，做好說服解釋工作并采取改進措施，在出院前做好衛(wèi)生宣教工作。 辦理入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)，做好有關(guān)文件的登記工作。 認真做好病室物資、器材的使用及保管工作，注意勤儉節(jié)約。 手術(shù)室護士職責 在護士長領(lǐng)導下?lián)蜗词?、供?yīng)、巡回護士等工作，負責手術(shù)前準備、手術(shù)中配合和手術(shù)后整理工作。 嚴格執(zhí)行無菌操作及其他技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯事故發(fā)生。 負責手術(shù)后病人的包扎、保暖、護送及手術(shù)標本的保管、送檢工作。 負責器械、敷料的打包消毒及藥品、儀器設(shè)備的保管工作。 指導進修、實習護士的工作。 負責分管手術(shù)患者的術(shù)前訪視和術(shù)后隨訪。 做好手術(shù)期間患者的心理護理。 嚴格執(zhí)行對患者的識別制度，做到正確的患者、正確的部位與體位、施行正確的術(shù)中配合、正確核對手術(shù)器材敷料、正確 交接手術(shù)患者。 經(jīng)常清點手術(shù)室手術(shù)藥品及耗材，保證充足供應(yīng)和做好使用登記記錄。 二 0 一一年八月一日