【正文】 經(jīng)系統(tǒng)疾病 C糖尿病 D其他系統(tǒng)疾病 影響程度 －－請選擇－－ A按時出院 B延遲出院 C轉(zhuǎn)科治療 D死亡Knee膝7：手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 手術(shù)后并發(fā)癥 A深靜栓塞 B肺栓塞 C感染 D生理和代謝紊亂 E其他 影響程度 －－請選擇－－ A按時出院 B延遲出院 C轉(zhuǎn)科治療 D死亡Knee膝8：為患者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育 入院宣教 選擇 A病房環(huán)境及規(guī)章制度宣教 B術(shù)前檢查及注意事項宣教包括飲食指導(dǎo)、戒煙、建議醫(yī)師停用阿司匹林、活血化淤類藥物 C術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練宣教包括拐杖的使用、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后適應(yīng)性鍛煉（深呼吸、咳痰、床上大小便） 術(shù)前一日健康教育 請選擇 A 術(shù)前宣教包括皮試、配血、皮膚準備、腸道準備及術(shù)日晨注意事項等 B 預(yù)防性應(yīng)用抗生素、藥物療效及副作用健康指導(dǎo) C 對病人進行心理護理 術(shù)后6h內(nèi)健康教育 請選擇 A 對病人進行麻醉復(fù)蘇后注意事項宣教 B對病人進行術(shù)后體位擺放及預(yù)防壓瘡宣教 C 各種管路管理的宣教包括尿管、引流管、吸氧管、CAP、輸液管 D 在護理記錄中有對病人進行早期功能鍛煉宣教的記錄 術(shù)后612h健康教育 請選擇 A早期并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)包括脂肪栓塞、出血、關(guān)節(jié)脫位等 B護理記錄中有術(shù)后早期功能鍛煉指導(dǎo)的記錄 C患者自控式鎮(zhèn)痛泵及止痛藥物使用指導(dǎo) D飲食及活動的健康教育 E抗凝藥物用藥指導(dǎo) 術(shù)后一周內(nèi)健康教育 請選擇 A 按康復(fù)計劃進行功能鍛煉指導(dǎo) B 近期并發(fā)癥預(yù)防的健康教育記錄，包括血栓形成、感染、神經(jīng)與血管的損傷等 術(shù)后一周后健康教育 請選擇 A 按康復(fù)計劃進行功能鍛煉、禁忌活動宣教 B 預(yù)防中晚期并發(fā)癥預(yù)防健康宣教 出院前健康教育 請選擇 A 出院宣教包括正確的姿勢及活動方法，注意日常生活安全 B 預(yù)防人工關(guān)節(jié)感染健康教育 C飲食指導(dǎo)包括合理飲食，控制體重Knee膝9：手術(shù)切口Ｉ甲 手術(shù)切口愈合情況 －－請選擇－－ A手術(shù)切口Ｉ甲愈合 B手術(shù)切口Ｉ乙愈合 C手術(shù)切口Ｉ丙愈合 D深部感染 Knee膝10：住院21天內(nèi)出院 診療結(jié)果 －－請選擇－－ A好轉(zhuǎn)出院 B轉(zhuǎn)科治療 C死亡 總住院 天數(shù) 請輸入數(shù)字 出院時去向 －－請選擇－－ A轉(zhuǎn)入外院繼續(xù)康復(fù)治療 B轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療 C轉(zhuǎn)入康復(fù)機構(gòu)治療 D轉(zhuǎn)入護理院 E回家休養(yǎng) F其他結(jié)果質(zhì)量Knee膝11：平均住院日與費用 總計住院費用 元 請輸入數(shù)字 其中：藥費 元 請輸入數(shù)字 其中：關(guān)節(jié)假體費用 元 請輸入數(shù)字單病種腦梗死質(zhì)量控制表格*報告醫(yī)生： *報告時間： 年 月 日 時 分患者信息*第一診斷（主要診斷）－－請選擇－－（除外病例見《單病種質(zhì)量管理手冊》）A ICD10 B ICD10 C ICD10 D ICD10 E ICD10 F ICD10 G ICD10 H ICD10 其他腦梗死 I ICD10 第二診斷（次要診斷）ICD10（三位碼）： 診斷名稱：ICD10（三位碼）： 診斷名稱：*住院號： *出生日期： 年 月 日姓名： *費用支付方式A公費醫(yī)療 B基本醫(yī)療保險C C商業(yè)保險 D 自費 E其他*入院途徑A 門診 B急診 C院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)科 D外院轉(zhuǎn)入*到院交通工具A救護車 B出租車或自家車 C其他交通工具診療時間發(fā)病時間： 年 月 日 時 分到達急診科或門診時間： 年 月 日 時 分或本院轉(zhuǎn)入科時間： 年 月 日 時 分*入院日期： 年 月 日 時 分*出院日期： 年 月 日過程質(zhì)量STK1：卒中接診流程 醫(yī)師接診時間 神經(jīng)內(nèi)科、或急診科醫(yī)師接診時間： 年 月 日 時 分 神經(jīng)功能缺損NIHSS評估 急診首次評估值： 分（評估值） 請輸入數(shù)字 入院后首次評估： 分（評估值） 請輸入數(shù)字 未檢查： A是 B否 或選用：格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評分 急診首次評估： 分（評估值）入院后首次評估： 分（評估值） 請輸入數(shù)字 未檢查： A是 B否 頭顱CT檢查 A 45分鐘之內(nèi)接受檢查 B 46分鐘之后接受檢查 C未檢查 臨床檢驗檢查 A 45分鐘之內(nèi)接受檢查 B 46分鐘之后接受檢查 C未檢查 ECG檢查 A 45分鐘之內(nèi)接受檢查 B 46分鐘之后接受檢查 C未檢查STK2：組織纖溶酶激活劑（tPA）應(yīng)用的評估 發(fā)病→到達急診“綠色通道”時間 －－請選擇－－ A發(fā)病（出現(xiàn)癥狀）－到達急診就診時間小于3小時 B 發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）－到達急診就診時間小于6小時C發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）－到達急診就診時間大于6小時 D或發(fā)病時間不明 適應(yīng)證 請選擇 A年齡1880歲 （rtPA） C或發(fā)病6h內(nèi)（尿激酶） D腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重 E 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變 F 患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證 請選擇 （若選擇禁忌癥，則直接進入STK3）A 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 B 近3個月有頭顱外傷史 C 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近3周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺 D 近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù) E近5周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺 F 近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征 G 嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者 H 體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù) I 已口服抗凝藥，且INR15； 48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍） J 血小板計數(shù)低于100109/L，血糖K 血壓：收縮壓 180 mmhg，或舒張壓100 mmhg L 妊娠 M 不合作 溶栓的評估結(jié)論 （若選擇E后，則直接進入STK3）A 對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。B 發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格選擇患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。C 發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。D 發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。E 有禁忌癥時原因不適宜溶栓。 溶栓藥選擇 －－請選擇－－ A rtPA B尿激酶 C其他 實施溶栓（治療性操作）時間 年 月 日 時 分A靜脈途徑 B動脈途徑 溶栓治療院內(nèi)延誤時間超過3小時主要的原因 －－請選擇－－ A CT掃描/報告延誤 B CT判讀延誤 C藥品供給延誤 D 服務(wù)流程延誤 E知情同意 F其他原因延誤 溶栓治療醫(yī)囑未能執(zhí)行的原因 A醫(yī)院管理與支持系統(tǒng)的缺陷 B癥狀過于輕微或嚴重 C患者本人或家屬拒絕 D其他原因STK3：房顫患者的抗凝治療 患者有房顫史 醫(yī)師在病歷中有明確的記錄 是 否（若選擇否，則直接進入STK4） 抗凝治療有禁忌癥 醫(yī)師在病歷中有明確的記錄 是 否（若有禁忌癥 ，則直接進入STK4） 入院前在用抗凝治療 A華發(fā)林（香豆素） B氯吡格雷 C噻氯匹啶（Ticlid） D普通肝素Ⅳ E其他全量低分子肝素（重組水蛭素） F其他 住院期間繼續(xù)抗凝治療 A華發(fā)林（香豆素） B氯吡格雷 C噻氯匹啶（Ticlid） D普通肝素Ⅳ E其他全量低分子肝素（重組水蛭素） F其他 出院時帶藥繼續(xù)抗凝治療 A華發(fā)林（香豆素） B氯吡格雷 C噻氯匹啶（Ticlid） D普通肝素Ⅳ E其他全量低分子肝素（重組水蛭素） F其他STK4：入院48小時內(nèi)阿司匹林或氯吡咯雷治療 治療禁忌癥 （若有禁忌癥 ，則直接進入STK5） 請選擇 A年齡＞80歲 B CT證據(jù)表明有顱內(nèi)出血 C CT發(fā)現(xiàn)大面積顱內(nèi)梗死的早期征像 D 卒中發(fā)作時出現(xiàn)癲癇發(fā)作 E 既往3月內(nèi)曾患卒中或嚴重頭部外傷 F積極降壓治療后高血壓仍未控制 G發(fā)病時至前6個月內(nèi)有顯著的出血性疾病，或已有知出血體質(zhì) H 3個月內(nèi)有急性胰腺炎、或潰瘍性胃腸疾病 I近期進行過有創(chuàng)心肺復(fù)蘇、或分泌、或非壓力性血管穿刺 J血糖＜50mg/dl、或＞400mg/dl K血小板＜100000 L PT（INR）＞＞15或APTT＞40sec M其他 給予抗血栓治療 －－請選擇－－ A 24小時內(nèi)給予抗血栓治療 B 48小時內(nèi)給予抗血栓治療 C 48小時之后給予抗血栓治療（Ticlid） 抗血栓治療藥物選擇 －－請選擇－－ A阿斯匹林（ASA） B ASA/潘生?。ò⑺蛊チ趾途忈岆p嘧達莫制劑，Aggrenox） C華發(fā)林（香豆素） D氯吡格雷 噻氯匹啶（Ticlid） E普通肝素Ⅳ 其他全量低分子肝素（重組水蛭素） F其他STK5：血脂水平評估 評估時間 －－請選擇－－ A入院前30天內(nèi)已經(jīng)做過血脂水平評估 B入院后48小時內(nèi)給予血脂水平評估 C入院后72小時內(nèi)給予血脂水平評估 D入院后72小時之后2給予血脂水平評估 血脂水平評估項目 －－請選擇－－ A總膽固醇 B甘油三脂 C HDL D LDL E糖化血紅蛋白（糖尿病患者） 評價血脂結(jié)果 －－請選擇－－A 正常 B LDL＞ mol/L C伴有高血壓病、糖尿病等危險因素的患者 降脂治療 －－請選擇－－ A不需要做降脂治療 B48小時內(nèi)給予他汀類藥 C 72小時內(nèi)給予他汀類藥 D72小時之后給予他汀類藥 E使用非他汀類藥降脂治療STK6：吞咽困難評價 給予吞咽困難評價 （若選“A”，則直接進入STK7） A入院時正常進食與飲水 B 24小時內(nèi)給予吞咽困難評價 C 48小時內(nèi)給予吞咽困難評價 D 48小時之后給予吞咽困難評價 評價方法選擇 －－請選擇－－ A臨床床旁檢查 B床旁吞咽評估 C床旁吞咽功能評估的簡單標準化（SSA） D減壓吞水試驗 E簡單的吞水試驗 F X線視頻透視 G食管鏡雙重對比 H內(nèi)窺鏡檢查 I測壓法 J放射核素研究 K其他 未進行吞咽困難評價 －－請選擇－－ A癥狀緩解 B患者禁食 C吞咽困難無法評價，昏迷 D其他STK7：預(yù)防深靜脈血栓（DVT） 入院后病情判定 －－請選擇－－ （若選“A”，則直接進入STK8）A入院時下地行走 B入院48小時內(nèi)出院 C入院第二天末，患者能下地行走 D入院第二天末，患者不能下地行走 預(yù)防DVT治療時間 －－請選擇－－ A不需要做預(yù)防DVT治療 B48小時內(nèi)給予預(yù)防DVT治療 C 72小時內(nèi)預(yù)防DVT治療 D72小時之后預(yù)防DVT治療 預(yù)防性地給予藥物治療 A 普通肝素 B低分子肝素 C肝素類似藥 D血栓泵 物理治療 －－請選擇－－ A血栓泵 B彈力襪 康復(fù)治療 －－請選擇－－ A肢體主動 B被動活動 其他（請注明） STK8：出院時使用阿司匹林或氯吡咯雷 出院時帶藥選擇 －－請選擇－－ A阿斯匹林（ASA） B ASA/潘生?。ò⑺蛊チ趾途忈岆p嘧達莫制劑，Aggrenox） C華發(fā)林（香豆素） D氯吡格雷 E噻氯匹啶（Ticlid） F普通肝素Ⅳ G其他全量低分子肝素（重組水蛭素） H他汀類藥 I非他汀類藥降脂治療 J其他 STK9：卒中健康教育 卒中健康教育 請選擇（危險因素的控制和預(yù)防并發(fā)癥） A追溯性調(diào)查住院病歷中實施卒中健康教育，重點是危險因素的控制和如何預(yù)防卒中后的并發(fā)癥等相關(guān)方面記錄的信息 B危險因素的控制：例如高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙、飲食、體重超重等 C預(yù)防卒中后的并發(fā)癥：例如吸入性肺炎、壓力性潰瘍、癇性發(fā)作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困難和喂食等 接受戒煙建議/戒煙治療 －－請選擇－－ A入院前有吸煙史 B在醫(yī)囑與病歷記錄中有戎煙明示 C在出院醫(yī)囑與出院小結(jié)記錄中有戎煙明示 D無吸煙史