護(hù)理不良事件案例分析5篇-資料下載頁
2025-10-13 12:42本頁面
【正文】 件分析淮南新康醫(yī)院2014年第一季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計分析一、不良事件發(fā)生的類型第一季度共收到上報護(hù)理不良事件33件，其中查對錯誤6件，治療錯誤3件，用藥錯誤1件，醫(yī)囑處理錯誤2件，液體滲漏4件，文書書寫錯誤1件，外傷/燙傷2件，墜床2件，跌倒6件，實習(xí)生單獨操作錯誤1件，其他類型護(hù)理不良事件5件。其他實習(xí)生單獨操作錯誤跌倒墜床外傷/燙傷文書書寫錯誤液體滲漏醫(yī)囑處理錯誤用藥錯誤治療錯誤查對錯誤01234567查對錯誤和跌倒事件在第一季度發(fā)生最多，分別發(fā)生6件。（1）查對錯誤主要發(fā)生在非侵入性護(hù)理工作上，發(fā)放檢查單、抄寫采血試管、擺藥等，后經(jīng)下一班核對時及時發(fā)現(xiàn)改正，均未發(fā)生不良后果。此類工作危險性低，有下一班工作人員再次核對，因此護(hù)士工作時警惕性降低，核對制度執(zhí)行不到位，常憑經(jīng)驗主義工作。（2）跌倒事件發(fā)生主要因為患者擅自離院后在家中不慎跌倒和在院期間在無人陪護(hù)的情況下自行活動跌倒。針對事件原因，加強入院宣教和在院管理?；颊呷朐簳r明確告知，住院期間不能擅自離院，需要幫助可以找醫(yī)護(hù)人員。對高?；颊吡襞阕o(hù)一人，護(hù)士加強病房巡視，主動、及時地幫助患者行動。二、不良事件發(fā)生的時間在第一季度發(fā)生的不良事件中，對發(fā)生日期統(tǒng)計，發(fā)生在星期一最多。有8件在星期一發(fā)生，6件在星期二發(fā)生，7件在星期四發(fā)生，星期三、星期五、星期六和星期日分別發(fā)生3件。9876543210周一周二周三周四周五周六周日對發(fā)生時段進(jìn)行統(tǒng)計，上午（8:00～12:00）發(fā)生13件，中午（12:00～14:00）發(fā)生5件，下午（14:00～17:30）發(fā)生11件，晚間（17:30～24:00）發(fā)生2件，夜間（24:00～8:00）發(fā)生2件。14121086420上午中午下午晚間夜間第一季度上報不良事件發(fā)生時間上和護(hù)士工作量多少呈現(xiàn)正相關(guān)。三、發(fā)生不良事件的責(zé)任人在上報的不良事件責(zé)任人中，護(hù)士14人，護(hù)師17人，主管3人。責(zé)任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。
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