護理不良事件分析及預防措施-資料下載頁
2025-10-16 00:25本頁面
【正文】 會分類）： 警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。（1）警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。（4）隱患事件：由于及時發(fā)現錯誤，未形成事實。（三）護理不良事件類型護理不良事件的類型主要包括以下幾個方面：、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的護理意外。、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。、保衛(wèi)、信息等其他相關不良事件。（四）不良事件常見原因 因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，有時憑借主觀印象，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。表現在盲目地執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前 2 小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細，護理措施不到位；臥床患者翻身不及時造成壓瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性，如未向病人反復強調潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。未對壓瘡高危因素患者評估，造成 患者 壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預防措施，造成患者 墜床、跌倒。由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。表現在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。缺乏護理安全相關知識，對新上崗人員的培訓、對本學科疾病的護理常規(guī)培訓不到位，護士由于經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，應急能力差，出現一些不應發(fā)生的錯誤。醫(yī)院后勤工作是整個醫(yī)院管理工作的基礎，是醫(yī)院正常運營的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學科建設的不斷發(fā)展、現代化技術的進步、設備規(guī)模的擴大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。藥品不能及時送到病房。不能一站式服務。物品報修報送。（五）預防護理差錯事故的措施 1）嚴格執(zhí)行護理三查十對制度2）嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。3）加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好標記，近期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴格交接班。4）定時檢查各種急救藥品，物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5）各種護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。6）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。7）定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。8）嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發(fā)生。9）提高護士綜合素質，包括醫(yī)德，專業(yè)，技術，身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。10）學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題和自我護理的指導失誤，疏忽大意，侵權行為，瀆職護理文件等。11）護理人員積極調整心態(tài)，合理安排作息時間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。六）總結護理安全是護理工作永恒的主題； 保證患者安全是護士責無旁貸的職責和義務；注重工作細節(jié)，預防和杜絕不安全因素；遵章守紀、規(guī)范化護理服務是關鍵
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