【正文】 轉護士3．工作2～5年護士4．工作5～10年護士5．工作10年以上護士合計 發(fā)生人次 構成比（%）410．261128．201743．59410．2637．6939 100 表335起給藥護理不良事發(fā)生時間 班次1．日班 2．中晚連班 3．中班（17：00～23：30）4．夜班（23：30～07：30）合計 差錯次數(shù)構成比（%）2262．86617．14411．4338．5735 100 3具體原因、環(huán)節(jié)問題分析3．1 未嚴格執(zhí)行查對制度3．1．1 未核對患者身份 表1顯示，患者身份識別錯誤，致 藥物用錯患者10起，其中，相鄰床位患者身份搞錯4起，遷床后至患者身份識別有誤2起，名字相似1起，其他無任何誘因3起。3．1．2 未仔細核對藥名 表1顯示，加錯藥、用錯藥6起，其 中5起因為藥名相似未核對出來，如阿奇霉素和阿奇霉素磷酸二氫鈉；泮托拉唑和潘托拉唑；另1起為輸液瓶貼未寫藥名全稱，導致用藥錯誤。3．1．3 未核對輸液執(zhí)行單、輸液卡或核對不仔細 表1顯 示，6起輸液未結束或仍有靜推藥物未注就提前拔針。6起差錯中，2起為臨時輸液輸液卡未及時掛到床邊；1起為1年內見習期護士聽家屬說輸液已全部結束而拔針；1起為護士在加最后1瓶液體，另一個護士看輸液籃內已無液體未核對輸液卡就拔針；1起是實習護士聽到呼叫鈴聲見輸液藍內液體沒有，核對了輸液卡，見所有液體已有簽名和執(zhí)行時間就拔針了，拔針后發(fā)現(xiàn)輸液袋內液體是滿的，該實習護士機械工作，核對執(zhí)行單不仔細，未查輸液袋內液體是否滴完就拔針。1起漏注靜脈推注藥物是未核對輸液執(zhí)行單。3．1．4 未嚴格查對醫(yī)囑 表1中漏一袋輸液液體、忘皮下注 射藥物、多加一份液體以及用藥時間錯，均為醫(yī)囑查對不嚴。其中3起為轉抄輸液貼未有第二人核對，另1起為夜班護士漏皮下注射藥物，除未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度外，下班前未仔細檢查本班工作完成情況。 29護理實踐與研究2011年第8卷第19期（上半月版）3．1．5未嚴格查對藥物的劑量表1顯示，2起用藥劑量有錯，其中1起醫(yī)囑氯吡格雷75mg（進口）口服，而藥房發(fā)的是國產的氯吡格雷25mg，護士未仔細核對劑量，就給患者服下。另1起為兒科護士藥物劑量計算錯誤，造成少加10倍劑量。3．1．6 未核對溶液的有效期 表1顯示，輸入過期溶液1 例，1袋10%葡萄糖溶液，有效期為2008年12月，而在2009年1月3日給患者輸上，雖未有不良反應，但造成患者對護理工作的極度不信任，引起糾紛。3．1．7未核對溶液的質量 表1顯示，1起溶液渾濁而給患者輸入。3．2 未嚴格落實輸液巡視制度 表1中空氣進入輸液管理，輸液嚴重滲漏、過敏反應未及時處理均為巡視制度落實不嚴。輸液滲漏造成患兒整個手背、前臂腫脹，護士在巡視時未發(fā)現(xiàn)患兒離開輸液區(qū)域，事先未做好家屬的宣教工作。過敏反應未及時處理1例，患者局部發(fā)紅發(fā)癢，未及時發(fā)現(xiàn)，至局部皮疹、瘙癢嚴重才發(fā)現(xiàn)予以處理。另1例患者在血液透析過程中，輸液巡視不及時，空氣進入管路，機器報警才發(fā)現(xiàn)，至患者情緒緊張不滿。3．3 管道無標識 表1中顯示，1起靜脈滴注液體更換到膀胱沖洗管路，除護士未嚴格執(zhí)行查對制度外，未有醒目的管道標識也是安全隱患。3．4 年輕護士責任意識不強 35起不良事件中，有28起當 事人為工作5年內護士。表2顯示，39位事件當事人，5年內護士（包括實習生）32例，占82．05%。表1中未做皮試就給患者用藥事件，是因為一工作3年的護士，核對醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)皮試結果未簽，未問清皮試是否已做，就在醫(yī)囑上簽了“陰性”，安全責任意識極差，另一位輸液護士，核對輸液醫(yī)囑上皮試結果后，未詢問患者皮試是否已做，就給患者輸上了液體，所幸未造成不良后果。4防范對策 4．1通過安全知識培訓、差錯分析，強化護士安全責任意識4．1．1 增強安全知識的教育 各科室每月對護士進行安全 知識教育，如各科制定《安全隱患及防范措施》、《患者安全目標》等，增加護士安全護理知識。4．1．2 增加法律法規(guī)、核心制度的學習護士長定期組織科 內人員特別是年輕護士，學習有關法律、法規(guī)及各項規(guī)章制度。法律法規(guī)及核心制度作為輪轉護士出科考核以及其他護理部組織的理論考核考試內容之一，保證人人知曉。4．1．3 加強對發(fā)生的不良事件進行分析 科內對發(fā)生的不 良事件及時進行原因分析，討論防范措施；每月在護士長例會結束后，進行安全工作會議，對本月發(fā)生的不良事件進行分析，匯報科室分析的原因及討論的防范措施，以及護理部提出的改進措施等，并要求將會議內容傳達到各科每個護士，全院一起分享經驗教訓，防止發(fā)生同樣的錯誤。安全管理小組定 期檢查護士對本科發(fā)生的不良事件及整改措施的掌握情況。4．2 增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻度，強化護士查對意識安全管理小組每月3次下病房，跟隨各班工作，檢查護士在各個環(huán)節(jié)中查對制度的執(zhí)行情況，護士長例會上通報檢查結果，并對當事人進行相應處理，通過連續(xù)5個月的檢查，護士查對意識增強，使查對成為一種習慣。4．3加強用藥知識的培訓，提高護士業(yè)務素質4．3．1 請專家授課 請藥劑科主任給護理人員講解本院常 用藥物的理化性質、不良反應、用藥注意事項等，共講課3次，每次2．5～3h，使護理人員了解了相關方面的知識。4．3．2 學習藥品說明書 藥品說明書具有法律效應，各科收 集本科常用物品說明書，認真學習，特別是新藥，對藥品的藥理作用、常用劑量、用藥方法，作為晨會提問內容之一，要求人人掌握。對非本科室常用藥物發(fā)藥前一定要認真閱讀藥品說明書，有疑問及時詢問相關醫(yī)師。4．4增加標識、標記的使用，減少差錯隱患4．4．1 防止溶液過期 大液體按批號順序放置，每周查對有 效期，1月內過期的溶液，貼上紅色醒目標識，并將以上措施補充到藥品質量管理標準內，科內質控員每月進行檢查，安全管理小組抽查。4．4．2 防止溶液通路錯誤 針對靜脈滴注液體更換到膀胱 沖洗通路，我院加制了“膀胱沖洗”（粉紅）、傷口沖洗（大紅）、鼻飼（白色）三種醒目標識，防止溶液輸入通路發(fā)生錯誤。4．4．3 防止靜推藥物未注，提前拔針 靜脈推注藥物的瓶貼 一律用紅色夾子夾住，放在輸液藍內，防止丟失，也起到警示作用；在最后一袋液體上，貼上另一個靜推藥物瓶貼，拔針之前可提醒護士，還有一支靜脈推注藥物要執(zhí)行。在給患者輸液時，告知患者和家屬今天有幾次推注藥物。4．5修訂、制定工作流程、工作制度，規(guī)范護理行為4．5．1 患者身份查對制度、流程的修訂 查對制度中，增加 了“必須兩種方法核對患者身份”［8］，其中一定要核對患者住 院號，且要求床頭卡住院號一定要醒目。清醒患者核對姓名時，一定要讓患者復述姓名，防止患者未聽清而答應護士，造成錯誤。對昏迷、危重、小兒、70歲以上老人、聽力障礙患者使用腕帶核對患者身份。根據(jù)遷床后發(fā)生的多起差錯，制定了《遷床流程》，防止患者身份搞錯及其他差錯的發(fā)生。4．5．2 溶液的質量、劑量查對制度的補充 根據(jù)護士漏查溶 液劑量、質量等項目的問題，修訂了輸注藥品安全管理制度，規(guī)定了查對的順序，防止遺漏，一查藥名，二查濃度，三查劑量，四查溶液質量，溶液質量檢查包括一擠（輸液袋）、二照（對光）、三倒轉、四復照。4．5．3 防止液體未輸完提前拔針等相關流程的修訂 增訂 了《更換補液流程》、《拔液體流程》等，規(guī)范護理行為，防止差錯發(fā)生。為了使病人及時得到運送和救治，在撥打120時要注意：確定對方是否是醫(yī)療救護中心。在電話中講清病人所在的詳細地址。如“XX區(qū)XX路X弄X號X室”，不能因泣不成聲而訴說不全，也不能只交待在某廠家旁邊等模糊的地址。說清病人的主要病情。諸如嘔血、昏迷或從樓梯上跌下等，使救護人員能作好救治設施的準備。報告呼救者的姓名及電話號碼，一旦救護人員找不到病人時，可與呼救人聯(lián)系。若是成批傷員或中毒病人，必須報告事故緣由，比如樓房倒塌、火車出軌、毒氣泄漏、食用蔬菜中毒等，并報告罹患人員的大致數(shù)目，以便120調集救護車輛、報告政府部門及通知各醫(yī)院救援人員集中到出事地點。掛斷電話后，應有人在住宅門口或交叉路口等候，并引導救護車的出入。準備好隨病人帶走的藥品，如衣物等。若是服藥中毒的病人，要把可疑的藥品帶上；若是斷肢的傷員，要帶上離斷的肢體等。當然不要忘了盡可能帶足醫(yī)療費用。疏通搬運病人的過道。若在20分鐘內救護車仍未出現(xiàn)，可再撥打120。如病情允許，不要再去找其他車輛，因為只要120接到你的呼叫是一定會來救護車的。選擇去哪個醫(yī)院有兩個準則。一是就近，二是考慮醫(yī)院的特色。但首先是“就近”的原則，因為對于需搶救的病人而言，爭取時間尤為重要。