【正文】 規(guī)范外科手術(shù)預(yù)防用藥，加強藥物治療進展及指南學習，編寫醫(yī)院基本用藥目錄，制定單病種臨床路徑。要求臨床醫(yī)師加強對藥物藥效學、藥動學、藥物相互作用及藥物配伍禁忌、藥物不良反應(yīng)等方面知識的學習。臨床藥師開展用藥分析、處方點評、積極參與臨床，定期院內(nèi)大查房。通過用藥干涉及用藥分析及時發(fā)現(xiàn)并糾正臨床潛在或已存在的不合理用藥，真正做到將適當?shù)乃幬镌谶m當?shù)臅r間，選擇適當?shù)膭┝?，通過適當?shù)耐緩?，按照適當?shù)寞煶?，合理運用于患者，達到安全、有效、經(jīng)濟、適當合理用藥的目的。臨床藥學室二OO九年十月二十一日第五篇：2008年12月份處方點評與不合理用藥分析2008年臨床藥師處方用藥分析與點評記錄2008年12月份處方點評與不合理用藥分析2008年12月抽查我院12月份住院病歷30份及住院處方600張進行用藥分析，現(xiàn)將我院住院病歷及住院處方中存在的主要問題歸納如下：一、處方用法不對住院號5666：瑞格列奈， po tid，應(yīng)為1mg，口服，飯前半小時。住院號5630：抗HP三聯(lián)七日療法中， po Bid， po Bid。++住院號5810：奧美拉唑40mg po tid 奧美拉唑作用HKATP酶，作用強，持續(xù)時間長，一天一次或兩次足以抑制胃酸分泌。 住院號5975993：金水寶1po Bid應(yīng)為3 po tid。住院號5993： po po Bid。二、存在配伍禁忌住院號5716075578：Vitk1與Vitc配伍，因發(fā)生氧化還原反應(yīng)存在配伍禁忌。住院號5557Vitk1與林格氏液配伍，因Vitk1系醌式結(jié)構(gòu)內(nèi)含酚羥基極易與林格氏液中金屬離子發(fā)生氧化反應(yīng)，使療效降低、失效。宜單獨與5%GS配伍使用。住院號5893，維生素C與胰島素同瓶滴注。維生素C ，兩者配伍后，維生素C極易去氫，與胰島素發(fā)生氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生渾濁、降效，存在配伍禁忌，不宜同時配伍使用。住院號5775986016036085578，維生素C與肌苷同瓶靜滴，因酸堿反應(yīng)保障低療效，存在配伍禁忌。住院號585636036130，地塞米松與維B6存在配伍禁忌，維生素B6屬水溶性的鹽酸吡多醇，與水不溶性的地塞米松磷酸鹽配伍后產(chǎn)生不溶性沉淀，兩者宜分開使用。同組輸液中使用不宜配伍的藥物。①住院號5722血寒通輸液中加入胰島素，5718苦參堿輸液中加入胰島素。胰島素與中藥制血塞通，苦參堿等成份復雜的中藥混配易引起不良反應(yīng)的發(fā)生，不宜同用。②住院號5934，紅花、參脈注射液中各加入氯化鉀靜滴，中藥注射液紅花、參脈中加入強電解質(zhì)10%氯化鉀，因鹽析作用不溶性微粒增加，使不良反應(yīng)發(fā)生機率增大，上述藥物均宜單獨靜滴。三、選藥不合理住院號5691，乳腺癌患者長期使用胃復安止嘔，因胃復安刺激催乳素分泌，引起泌乳、催乳，乳房脹痛。胃復安不能用于因行化療和放療而嘔吐的乳癌患者。住院號5749，肝炎患者使用克林霉素，克林霉素經(jīng)肝代謝，具肝毒性，對肝功能受損患者慎用。住院號5961，單純上呼吸道感染選用三代頭孢，頭孢匹胺，屬重度處方缺陷?；颊?歲多，上感并急性支氣管炎在嬰幼兒主要致病菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌，宜選用青霉素、阿莫西林或一代頭孢中的頭孢拉定。住院號6059支氣管哮喘患者，選用阿斯匹林，倍他樂克不宜。哮喘患者應(yīng)慎用阿斯匹林和βR阻滯藥，以免誘發(fā)哮喘及加重哮喘患者氣道痙攣。消化性潰瘍主要致病菌HP，為G厭氧菌所致。氨曲南僅對需氧G菌有效，對厭氧菌無效。宜規(guī)范選用抗HP抗生素如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等。四、藥物溶媒選用不合理住院號5317，依諾沙星選用含氯離子的生理鹽水作溶媒不宜，培氟沙星、依諾沙星、氟羅沙星等氟喹諾酮類注射劑具酸堿兩性，用生理鹽水等含氯離子的溶液稀釋后因同離子效應(yīng)產(chǎn)生絮狀白色沉淀，不宜合用。應(yīng)選用5%或10%GS稀釋后緩慢滴注60min以上，滴完后續(xù)接其他含氯離子輸液前順先用葡萄糖注射液沖洗，以免輸液管內(nèi)余液析出沉淀。住院號5925992：泮托拉唑選用5%GS作稀釋溶媒不宜。泮托拉唑為強堿性藥物，與酸性的5%GS混合后易出現(xiàn)變色，沉淀反應(yīng)，%NS 100ml作稀釋溶媒。住院號5666004，苦參堿選用生理鹽水作稀釋溶媒不宜，苦參堿護肝治療宜選用具解毒護肝作用的中滲液10%GS作溶媒。臨床藥學室 第（1）頁2008年臨床藥師處方用藥分析與點評記錄住院號6043，5%葡萄糖250ml，靜滴，60d/min，阿昔韋呈強堿性，%生理鹽水作稀釋，且需緩慢靜滴，一次在1小時以上，同時囑患者2小時后多飲水，防止腎功能損害。五、抗生素使用次數(shù)不對住院號6095954，使用青霉素480萬u，靜滴一天一次。住院號6165780，靜滴，一天一次。住院號616606598靜滴，一天一次。住院號6039，靜滴，一天一次。青霉素、磷霉素、頭孢噻肟、氨曲南為時間依賴性抗生素，且半衰期短，一天一次靜滴后血藥濃度很快低于最小抑菌濃度，造成細菌很快恢復生長繁殖。不但達不到抗菌效果，反而易產(chǎn)生耐藥性，對這類藥物靜滴每天最小宜分23次使用。住院號6084，前列腺炎，%，一天兩次，%，一天兩次，一天兩次。前列腺炎主要致病菌為G菌、支原體、衣原體，宜選用脂溶性高且能穿透前列腺包膜的氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素類藥。替硝唑針對厭氧菌有效，對主要由需氧G菌所致，前列腺炎無效。阿奇霉素、氧氟沙星為濃度依賴性抗生素，宜將一天的量一次輸入。 ivgtt % ivgtt Qd，使Cmax/MIC≥125時療效更佳。六、不適當?shù)穆?lián)合用藥一天兩次。氨曲南為一廣譜高檔非典型β內(nèi)酰胺藥，主要經(jīng)腎排泄，對泌尿系感染作用好。用于青霉素、β內(nèi)酰胺類藥過敏或?qū)η嗝顾仡^孢菌素類藥無效時針對G菌才選用。醫(yī)囑選用氨芐西林與氨曲南聯(lián)合使用，因其作用同一青霉素結(jié)合蛋白酶，作用靶位相同，有可能產(chǎn)生競爭拮抗使用，因此，完全沒有聯(lián)用的必要，用其一即可。住院號5901，外傷患者，%，%生理鹽水250ml，一天兩次。住院號6718左鎖骨骨折，%%葡萄糖250ml，一天兩次?？肆置顾?、林可霉素、氨芐西林氯唑西林主要針對金葡菌感染。克林霉素、林可霉素為抑菌劑，氨芐西林氯唑西林為殺菌劑。克林霉素、林可霉素與氨芐西林體外試驗存在拮抗作用，兩藥宜用其一即可。如必須聯(lián)用，必須滿足以下兩個條件：①對繁殖期殺菌劑氨芐西林氯唑西林使用大劑量，速效抑菌劑克林霉素，林可霉素使用小劑量；②先靜滴繁殖期殺菌劑氨芐西林氯唑西林1小時后再靜滴速效抑菌劑克林霉素、林可霉素效果好。特別是護士執(zhí)行醫(yī)囑中需特別注意用藥先后順序，以確保臨床療效。七、圍手術(shù)期用藥不合理住院號6036135945986045865的骨折患者，住院號6116160疝手術(shù)患者，圍手術(shù)期用藥物選用三代頭孢（頭孢曲松、頭孢匹胺），術(shù)前術(shù)后用藥起點過高。骨科手術(shù)、胸腹壁疝修補手術(shù)，主要感染致病菌80%以上為金黃色葡萄球菌，以革蘭氏陽性菌為主，宜選用一代頭孢（頭孢唑啉）。三代頭孢主要作用于革蘭氏陰性菌對革蘭氏陽性菌作用差，選用其防治感染不足以預(yù)防陽性球菌感染，宜選用針對金葡菌作用最強的一代頭孢（頭孢唑啉）。臨床藥學室二OO八年十二月三十日臨床藥學室 第（2）頁