【正文】 處方權(quán)或調(diào)劑資格，必須再次經(jīng)過(guò)抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。第六章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度第二十四條 抗菌藥物管理工作組，負(fù)責(zé)每月開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，并對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。信息科提供技術(shù)支持。第二十五條 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)：（一）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)疾?。篒類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用；介入手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用；（二）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥物：特殊使用類(lèi)藥物；銷(xiāo)量前十位的抗菌藥物；（三）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室：外科、內(nèi)科、骨科、婦科等；（四）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)醫(yī)師：抗菌藥物使用量前3種中的前10名醫(yī)師；檢查中發(fā)現(xiàn)存在抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較多的醫(yī)師。第二十六條 監(jiān)測(cè)的內(nèi)容應(yīng)包括：抗菌藥物使用的適宜性、使用時(shí)間（天數(shù)）、使用量、使用強(qiáng)度、用法及次數(shù)和抗菌藥物的不良反應(yīng)報(bào)告等。第二十七條 對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開(kāi)展調(diào)查：（一）使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物；（二）半年來(lái)使用量排名，始終處于醫(yī)院前10位的抗菌藥物；（三）臨床經(jīng)常超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。第二十八條 對(duì)抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。第二十九條 定期對(duì)本院所使用的抗菌藥物進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性?xún)r(jià)比差和違規(guī)促銷(xiāo)的抗菌藥物品種予以清退。第七章 抗菌藥物細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警制度及時(shí)向臨床科室通報(bào)全院的細(xì)菌耐藥情況，做到每季度通報(bào)1次，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。檢驗(yàn)科每月及時(shí)開(kāi)展感染病例的病原微生物檢測(cè)工作，及時(shí)把細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果上報(bào)院感染辦，院感染辦每季度通報(bào)1次，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物； 檢驗(yàn)科每月進(jìn)行全院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作，并列出細(xì)菌耐藥譜報(bào)抗菌藥物管理工作組，抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)，細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由抗菌藥物管理工作組辦公室定期向全院公布，以指導(dǎo)臨床用藥。檢驗(yàn)科按要求向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。第三十條 針對(duì)不同細(xì)菌耐藥情況，采取不同應(yīng)對(duì)措施。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30％的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)抗菌藥物管理工作組辦公室及本院醫(yī)務(wù)人員；（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40％的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥；（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50％的抗菌藥物應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用；（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75％的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。第三十一條 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。第三十二條 嚴(yán)格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，特別是要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理。第三十三條 治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。第八章 抗菌藥物處方、醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第三十四條 我院抗菌藥物管理工作組組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。第三十五條 成立抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，專(zhuān)家組成員由醫(yī)務(wù)科、感管科、藥學(xué)部門(mén)、感染性疾病科、臨床微生物學(xué)室等部門(mén)負(fù)責(zé)人或具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的人員組成。負(fù)責(zé)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)問(wèn)題的咨詢(xún)工作。第三十六條 點(diǎn)評(píng)范圍：全院門(mén)診處方、運(yùn)行病歷、歸檔病歷。重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類(lèi)切口和介入治療病例。第三十七條 點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：抗菌藥物的分級(jí)管理、抗菌藥物的治療性應(yīng)用、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。第三十八條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：（一）適應(yīng)癥不適宜；（二）遴選的藥品不適宜；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（四）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物及醫(yī)保、農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)品種；（五）用法用量不適宜：（六）聯(lián)合用藥不適宜；（七）重復(fù)用藥；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用；（九）其他用藥不適宜情況等。第三十九條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：（一）無(wú)適應(yīng)癥用藥；（二）用藥與診斷不相符合；（三）無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥；（四）無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥；（五）無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同的藥物。第四十條 藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)具體情況采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施，并給予其考核周期；一個(gè)考核周期內(nèi)5次以上開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為定期考核不合格，須離崗參加培訓(xùn)；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，上報(bào)主管部門(mén)，按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。第四十一條 醫(yī)院每月根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示，予以表?yè)P(yáng)；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報(bào)公示和誡勉談話；點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。第四十二條 藥師應(yīng)按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，若發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方，不得發(fā)藥。第九章 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度第四十三條 醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查第四十四條 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度，對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對(duì)排名情況予以公示；對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。第四十五條 每月對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，根據(jù)“抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”表中分值小于70分的視為不合理，每查實(shí)一次扣責(zé)任醫(yī)師獎(jiǎng)金50元，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果和醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金掛鉤。第四十六條 對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。第四十七條 醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權(quán)：（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（二）未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的；（四）開(kāi)具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。第四十八條 藥師連續(xù)3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。第四十九條 醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開(kāi)具抗菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的；（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過(guò)開(kāi)具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。第五十條 藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照《藥品管理法》 有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給子降級(jí)、撤職、開(kāi)除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反《藥品管理法》 第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購(gòu)入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（二）違反《藥品管理法》 第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；（四）違反《藥品管理法》 第九十條的規(guī)定，在藥品購(gòu)銷(xiāo)、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；（五）違反本辦法其他規(guī)定的。第十章 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度第五十一條 醫(yī)院每月進(jìn)行抗菌藥物的專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報(bào)，并由醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)組織誡勉談話，進(jìn)行教育，督促其改正。第五十二條 對(duì)存在嚴(yán)重不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生，由醫(yī)院分管院長(zhǎng)進(jìn)行談話、教育。第五十三條 對(duì)談話、教育之后，仍不改正的醫(yī)師，按《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》及醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用考核獎(jiǎng)懲辦法》進(jìn)行相應(yīng)的處罰。